誤配膳について

アレルギーの方の誤配膳について今後の対策で悩んでいます。
委託の社員で働いていますが、今回、どう考えても厨房由来ではない誤配膳を施設側は、厨房だと言い張り、反省の色が見えないので施設長に伝える。と言われています。
施設側のアレルギー対応の伝達ミスと、施設側のワーカーの配膳間違いで、同一のアレルギー対応の方に、該当食材が配膳される事故が2件、続けて起き、ご家族、本人ともにかなり怒っている状態です。
背景は、こうです。
昼食の提供後、夜の準備をしていたら、病棟より連絡があり、アレルギーの人に該当食材が乗っていると言われました。
入れ込みは私ですが、会社ルールにのっとり、アレルギー対応食は1番最初に入れたし、声かけ確認もしたし、チェック表にも印を入れていたので、あり得ないと判断しました。
また、そのフロアでは新人ワーカーが入り、ここ4〜5日で。配膳間違いにより再度、食事を上げる事例が2〜3件、起きている最中のことでした。

その為、配膳間違いを疑い、まず、喫食者の方の元へ食事の確認に行きました。
ナースステーションで、事情を説明し、喫食者の病室にお邪魔して食事の確認をすると、確かにアレルギーに該当する食材が入っていました。

が、しかし、喫食者は常菜の提供なのに、見覚えのない食事が提供されていました。
その方は 2度目なのでかなり怒っていました。
謝罪をして、全て作り直しますとのことで、食事を全て下げて。
改めて厨房で、食札、食事箋と照らし合わせて確認した所、柔らか食が提供されていました。
調理主任と食事を持って再び、喫食者の元へ行き、食事の提供と、ワーカーに考えられる事情を説明、アレルギー対応の食事の行方を確認した所、ワーカーが怒り出して看護師を呼び、その看護師から叱責を受けました。

内容は、2度もアレルギーの間違いをしておいて、こちらに原因を擦り付けるのはどういう事だ。厨房で食札の付け間違いをしておいて、ワーカーのせいにした。ワーカーが気付いて未然に防いでくれたのに、人のせいにして反省の色が見えないのは問題なのでトップに報告します。との事でした。

今日は、二重チェックの際の最終検品は私が行いましたし、その際に札の取り落としもしていないし、仮に他の人が札を落として別の場所に入れ間違えても、食札のない食事が出来る為、必ず、電話がかかって来ます。

また、アレルギー対応の食事は配膳車に入れる際に場所も指定で、トレイの色、食札の大きさ、色も変えている為、見間違う事もありません。

この施設では、配膳の際に食札をトレイに乗せたまま、喫食者の元へ持っていくのではなく、配膳車から、トレイを出す際に食札を取って先に箱に入れて片付けてしまいます。
その為、同じ部屋の別の喫食者と間違えたとしか考えられません。

理由は、アレルギーの喫食者に間違って配られた食事は牛乳の禁忌でした。牛乳の禁忌で柔らか食なのは、そのフロアで1人だけでアレルギーの方と同室の人だけです。
ただ、その方は認知が酷く、また喫食も済んで食器も片付けられていた為、聞き取りは出来ませんでした。
また、いくら、その人と食事を間違えたとしても、それが、厨房で食札を付け間違っていない証明にはならないと看護師には言われました。

今後、同じ事が起きてもし、喫食されたら…と思うと命にも関わるし、恐怖です。
また、対策を考えろと言われていますが、どうしたら良いのか…。
困っています。
施設側の栄養士は、休みなので明日に報告します。エリアマネージャーには、報告済みですが、施設長にアポは取るが施設側の栄養士の出方を見てから動く。と言っていました。