電子カルテがない状況での情報収集方法と栄養管理計画書の内容

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2012/09/27 18:01:27

当院は電子カルテがありません。

患者情報は病棟詰め所のカルテから収集します。

長期入院の療養患者50名、回転の速い急性期患者50名ほどです。

急性期患者の場合、病棟より患者情報の記入された栄養ケアマネジメント表が降りてきます、そして再評価をする前に患者さんは退院されていきます。

問題が、療養患者さんです。

病棟から栄養ケアマネジメント表が降りてくるのが、初回入院時のみで、その後は病棟に50名分一人ひとりのカルテをぺらぺらめくり確認しに行かなくてはなりません。

・・・が、実際今の職場に来てから半年ほど経ちますが、時間が確保できず出来ていません。

前任者の方も、まとめて栄養管理計画書を作成し、監査対策としての資料としてやっつけ的に作成されていたようです。

本当はいけないのはよくわかっています。

でも全部正しいことをやろうとすると、残業代もつかず無償の精神で働かなくてはならず、そこまでするときっと自分はもたないだろうとも思うのです。

同じように電子カルテのない長期療養患者さんのいる病院の栄養士さんは、どのように患者情報を集めていますか?

前任者の作成していた栄養管理計画書(栄養ケア実施記録書という名前になっています)には評価項目がたくさんあり、見ているだけで憂鬱になってきます。
以下私が不要ではないかと思う項目です・・・

・脱水
・浮腫
・発熱
・排泄状況
・睡眠
・水分補給方法
・水分量

こちらは栄養管理計画書に必要ですか?
監査対策の書類に時間をかけるより、もっと患者さんのところに行ったり有意義なことに時間を使いたいです。

みなさんが作られている栄養管理計画書の必要記入事項に関してもあわせて教えていただきたいです。

とりとめもない長文で申し訳ありません。

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