栄養アセスメント加算 自宅での食生活について

栄養アセスメント加算を算定するにあたり、自宅での食生活について把握する必要があるのではないかと言う話になり、自宅での食生活調査票といったものを作成しては？と通所の相談員さんよりアドバイスがありました。
自宅での食生活調査票のようなものを作成・使用した経験のある方がいらっしゃれば、内容や作成時の注意点等アドバイスを頂きたいです。
また参考にした書式等あればお教え願います。