2023.09.21
はじめに 糖尿病とは
糖尿病とは、インスリンのはたらき不足によって起こる慢性の高血糖状態を主な症状とする代謝疾患群です。
1型糖尿病では、インスリンを合成・分泌する膵ランゲルハンス島β細胞の破壊・消失によるインスリン作用不足が主要な原因です。
2型糖尿病は、インスリン分泌低下やインスリン抵抗性をきたす素因を含む複数の遺伝因子に、過食（とくに高脂肪食）、運動不足、肥満、ストレスなどの環境因子および加齢が加わり発症するとされています。表1に糖尿病と糖代謝異常の成因分類を示しました。
糖尿病は治癒する疾患ではありません。そのため、継続した治療が必須となります。治療の目標は、血糖、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロール状態の維持により、細小血管症および大血管症の合併・進展を阻止し、健康な人と変わらないQOLの維持と寿命を確保することにあります。
1型糖尿病では、インスリンを合成・分泌する膵ランゲルハンス島β細胞の破壊・消失によるインスリン作用不足が主要な原因です。
2型糖尿病は、インスリン分泌低下やインスリン抵抗性をきたす素因を含む複数の遺伝因子に、過食（とくに高脂肪食）、運動不足、肥満、ストレスなどの環境因子および加齢が加わり発症するとされています。表1に糖尿病と糖代謝異常の成因分類を示しました。
糖尿病は治癒する疾患ではありません。そのため、継続した治療が必須となります。治療の目標は、血糖、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロール状態の維持により、細小血管症および大血管症の合併・進展を阻止し、健康な人と変わらないQOLの維持と寿命を確保することにあります。
１．糖尿病の診断
慢性高血糖を確認し、さらに症状、臨床所見、家族歴、体重歴などを参考として総合判断します。診断にあたっては、以下のいずれかを用います。
①糖尿病型を2回確認します（1回は必ず血糖値で確認します）。
①糖尿病型を2回確認します（1回は必ず血糖値で確認します）。
②糖尿病型（血糖値に限る）を1回確認＋慢性高血糖症状の存在の確認を行います。
③過去に「糖尿病」と診断された証拠があるか確認します。
③過去に「糖尿病」と診断された証拠があるか確認します。
1. ①早朝空腹時血糖値126mg/dl以上, ②75g 経口ブドウ糖負荷試験 (OGTT)2時間値 200mg/dl以上,③随時血糖値200mg/dl以上, ④HbA1c 6.5%以上,のうち ①〜③のいずれかと④が確認 されれば,糖尿病と診断する. [註:ストレスのない状態での高血糖の確認が必要]
2. ①～④のいずれかひとつだけを認めた場合は「糖尿病型」と診断する. 別の日に再検査を行い, 再び「糖尿病型」 が確認されれば糖尿病と診断する. ただし, HbA1c のみの反復検査で糖尿病と 診断することは不可とする.
3. 血糖値が 「糖尿病型」 （①〜③のいずれか） を示し, かつ次のいずれかの条件が満たされた場合は糖尿病と診断する.
・糖尿病の典型的症状 (口渇、多飲多尿,体重減少) の存在
・確実な糖尿病網膜症の存在
4. 過去において, 上記1. ~ 3. の条件が満たされていたことが確認できる場合には,現在の検査値が上 記の条件に合致しなくても、 糖尿病と診断するか, 糖尿病の疑いをもって対応する.
5. 上記1. ~ 4. によっても糖尿病の判定が困難な場合には, 糖尿病の疑いをもって患者を追跡し,時期をおいて再検査する.
註: 初回検査と再検査における判定方法の選択には,以下に留意する.
・初回検査の判定に HbA1c を用いた場合, 再検査ではそれ以外の判定方法を含めることが診断に必須である. 検査においては,原則として血糖値とHbA1cの双方を測定するものとする.
・初回検査の判定が随時血糖値200mg/dl以上で行われた場合,再検査は他の検査方法による ことが望ましい.
・HbA1c と平均的な血糖値とが乖離する可能性のある疾患状況の場合には,必ず血糖値によ る診断を行う.
２．糖尿病の症状
１）一般症状
慢性の高血糖にともなう、口喝、多飲、多尿、全身倦怠感、体重減少、視力の障害、足のしびれ感などがあります。
２）合併症
- 急性の合併症
糖尿病ケトアシドーシス（DKA：インスリンの高度な欠乏によって起こる）、高浸透圧高血糖症候群（HHS：インスリンの欠乏、抗インスリンホルモンの増加、肝臓での脂肪酸からケトン体を合成する経路の障害によって起こる、脱水と高浸透圧状態）、治療にともなう低血糖、感染症などがあります。
- 慢性の合併症
細小血管症（網膜症、腎症、神経障害）、大血管症（冠動脈疾患、脳血管障害、末梢動脈疾患）、足病変、骨病変、歯周病、認知症などがあります。
糖尿病ケトアシドーシス（DKA：インスリンの高度な欠乏によって起こる）、高浸透圧高血糖症候群（HHS：インスリンの欠乏、抗インスリンホルモンの増加、肝臓での脂肪酸からケトン体を合成する経路の障害によって起こる、脱水と高浸透圧状態）、治療にともなう低血糖、感染症などがあります。
- 慢性の合併症
細小血管症（網膜症、腎症、神経障害）、大血管症（冠動脈疾患、脳血管障害、末梢動脈疾患）、足病変、骨病変、歯周病、認知症などがあります。
３．栄養アセスメント
コントロール指標を定期的に確認します。
１）血液生化学検査
- 血糖（BS、PG）
代謝状態の評価や血中の糖の濃度の評価に用いられ、血糖の日内変動を総合的に評価します（Table3）。
合併症予防の目安：空腹時130mg/dL未満、食後2時間値180mg/dL未満
代謝状態の評価や血中の糖の濃度の評価に用いられ、血糖の日内変動を総合的に評価します（Table3）。
合併症予防の目安：空腹時130mg/dL未満、食後2時間値180mg/dL未満
- ヘモグロビンA1c（HbA1c）
ヘモグロビンがグルコースと結合したもので、1～2ヵ月の平均血糖コントロールを反映します。
基準範囲：HbA1c4.6～6.2％
- フルクトサミン（FRA）
血清蛋白（アルブミン）にグルコースが結合したもので、過去2週間の血糖コントロールを反映します。
基準範囲：205～285μmol/L
- LDLコレステロール（LDL-C）、ＨＤＬコレステロール（HDL-C）、中性脂肪（TG）、non HDLコレステロール（non HDL-C）
動脈硬化の合併症の進展状態の指標です。
基準範囲：LDL-C65～139㎎/dL、HDL-C≧40㎎/dL、TG50～149㎎/dL
平均血糖値を反映する指標
- グリコアルブミン（GA）
過去2週間の平均血糖値を反映します。糖尿病性腎症によるネフローゼ症候群などのように、体外にタンパク質が失われて血漿タンパク質の半減期が短くなる病態下で低値となり、平均血糖値との乖離が起こります。
基準範囲：11～16％
- １,5-AG（1,5-アンヒドログルシトール）
糖代謝状況の急激な変化を反映し、尿糖の排泄量と相関して低下します。糖代謝状態が悪化すると低値をきたします。α-グルコシダーゼ阻害薬のアカルボースやSGLT２阻害薬内服中は、平均血糖値と比べ異常低値をとるので適切な指標とはいえません。
基準値：14.0㎍/mL以上
ヘモグロビンがグルコースと結合したもので、1～2ヵ月の平均血糖コントロールを反映します。
基準範囲：HbA1c4.6～6.2％
- フルクトサミン（FRA）
血清蛋白（アルブミン）にグルコースが結合したもので、過去2週間の血糖コントロールを反映します。
基準範囲：205～285μmol/L
- LDLコレステロール（LDL-C）、ＨＤＬコレステロール（HDL-C）、中性脂肪（TG）、non HDLコレステロール（non HDL-C）
動脈硬化の合併症の進展状態の指標です。
基準範囲：LDL-C65～139㎎/dL、HDL-C≧40㎎/dL、TG50～149㎎/dL
平均血糖値を反映する指標
- グリコアルブミン（GA）
過去2週間の平均血糖値を反映します。糖尿病性腎症によるネフローゼ症候群などのように、体外にタンパク質が失われて血漿タンパク質の半減期が短くなる病態下で低値となり、平均血糖値との乖離が起こります。
基準範囲：11～16％
- １,5-AG（1,5-アンヒドログルシトール）
糖代謝状況の急激な変化を反映し、尿糖の排泄量と相関して低下します。糖代謝状態が悪化すると低値をきたします。α-グルコシダーゼ阻害薬のアカルボースやSGLT２阻害薬内服中は、平均血糖値と比べ異常低値をとるので適切な指標とはいえません。
基準値：14.0㎍/mL以上
２）尿検査
- 尿糖（US）
血糖値が160～180㎎/dL以上になると尿糖陽性になります。糖尿病患者では尿排泄の閾値が高まります。
- 尿中アルブミン排泄量（UAE）
随時尿による尿中アルブミン漏出程度で、腎症合併を判断します。アルブミン尿：正常＜30㎎/gクレアチニン、微量30～299㎎/gクレアチニン、顕性300㎎/gクレアチニン。
- ケトン体
糖尿病ケトアシドーシスでは、尿ケトン体が陽性（＋～＋＋＋）となります。
血糖値が160～180㎎/dL以上になると尿糖陽性になります。糖尿病患者では尿排泄の閾値が高まります。
- 尿中アルブミン排泄量（UAE）
随時尿による尿中アルブミン漏出程度で、腎症合併を判断します。アルブミン尿：正常＜30㎎/gクレアチニン、微量30～299㎎/gクレアチニン、顕性300㎎/gクレアチニン。
- ケトン体
糖尿病ケトアシドーシスでは、尿ケトン体が陽性（＋～＋＋＋）となります。
３）身体計測（体重）
- 体重
朝の空腹時排尿排便後の体重を計測します。あるいは一定の状況下で計測します。
- 四肢筋肉量
二十エネルギーＸ線吸収測定法（DXA）や生体インピーダンス解析（BIA）法を使用し、四肢筋肉量/［身長（ｍ）］²と歩行速度または握力によりサルコペニアを判定します。
朝の空腹時排尿排便後の体重を計測します。あるいは一定の状況下で計測します。
- 四肢筋肉量
二十エネルギーＸ線吸収測定法（DXA）や生体インピーダンス解析（BIA）法を使用し、四肢筋肉量/［身長（ｍ）］²と歩行速度または握力によりサルコペニアを判定します。
４．治療目標・コントロール指標
１）治療目標
糖尿病の治療目標は、血管合併症の発症や進展を防ぐとともに、併存症の予防や管理のほか、糖尿病をもつ人が安心して社会生活を送ることができる社会を目指す『アドボカシー活動』などを通じて、糖尿病患者が糖尿病のない人と変わらない寿命、QOLを実現できることを目的としています。
２）コントロール指標
治療目標の達成には、血糖（図1、2）とともに、体重、血圧、血清脂質の良好なコントロールの維持が重要（表2）です。
患者さん個々の症例の特性を考慮して血糖コントロールの目標を個別に設定しましょう（図1）。とくに高齢者では、認知機能やADL、使用している薬剤に留意しながら目標を設定します。
患者さん個々の症例の特性を考慮して血糖コントロールの目標を個別に設定しましょう（図1）。とくに高齢者では、認知機能やADL、使用している薬剤に留意しながら目標を設定します。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月 P6
５）食事療法
インスリン依存状態、インスリン非依存状態にかかわらず糖尿病治療の基本です。
１）食事療法の進め方
エネルギー摂取量
年齢、肥満度、身体活動量、病態、患者のアドヒアランスなどを考慮し、エネルギー摂取量を決定します。ただし、現体重と目標体重に乖離のある場合は、柔軟に対処します。
治療開時の目安となるエネルギー摂取量の算出方法は、エネルギー摂取量＝目標体重×エネルギー係数で求めます。
エネルギーバランスは体重の変化に表れます。治療開始後の代謝状態を評価しながら、適正体重の個別化を図ります。その後、体重の増減、血糖コントロールを勘案して設定を見直します。
※高齢者の痩せの場合、体重減少率を考慮し、栄養障害の評価を行う必要があります。
高齢者においては「目標体重」を一律に定めるのではなく、現体重に基づき、年齢や臓器障害など、患者の属性や代謝状態を評価しながら、目安となる体重を段階的に再設定するなど柔軟に配慮しましょう。
エネルギー不足がある場合は、間食を含めたエネルギー摂取量を検討しましょう。
年齢、肥満度、身体活動量、病態、患者のアドヒアランスなどを考慮し、エネルギー摂取量を決定します。ただし、現体重と目標体重に乖離のある場合は、柔軟に対処します。
治療開時の目安となるエネルギー摂取量の算出方法は、エネルギー摂取量＝目標体重×エネルギー係数で求めます。
エネルギーバランスは体重の変化に表れます。治療開始後の代謝状態を評価しながら、適正体重の個別化を図ります。その後、体重の増減、血糖コントロールを勘案して設定を見直します。
※高齢者の痩せの場合、体重減少率を考慮し、栄養障害の評価を行う必要があります。
高齢者においては「目標体重」を一律に定めるのではなく、現体重に基づき、年齢や臓器障害など、患者の属性や代謝状態を評価しながら、目安となる体重を段階的に再設定するなど柔軟に配慮しましょう。
エネルギー不足がある場合は、間食を含めたエネルギー摂取量を検討しましょう。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月 P9
栄養素の構成
- たんぱく質
エネルギー比率では、13～20％とし、目標体重1kg当たり1.0～1.2ｇ/日を基準とします。
65歳以上ではサルコペニアやフレイルに留意し、低栄養または低栄養のリスクがある場合は、体重1kg当たり1.2～1.5ｇ/日とします。
高齢者や在宅療養者は筋肉量の減少が検査値の悪化や合併症とも関連しており、たんぱく質の消化、吸収率が低下していることも含め、食品選びや調理法も考慮する必要があります。
- 炭水化物
炭水化物エネルギー比率は50～60％とします。
食後血糖上昇の安定には、食事ごとの炭水化物の摂取量を一定にします。
炭水化物のみを極端に制限し、エネルギー摂取量のコントロールのないままの体重の減少の効果は明らかでなく、長期的な食事療法としての遵守性や安全性などから推奨できません。
- 脂質
脂質エネルギー比率は20～30％とします。
脂質25％エネルギーを上回る場合は、飽和脂肪酸を減らし多価不飽和脂肪酸を増やし、脂肪酸の構成に留意します。多価不飽和脂肪酸のうち、ｎ-３系多価不飽和脂肪酸のα-リノレン酸、エイコサペンタエン酸（EPA）、ドコサヘキサエン酸（DHA）の割合を多くします。
- ビタミン、ミネラル
総エネルギー摂取量のコントロールにとらわれ、偏った食品の選択をすることによって、摂取食品の種類が少なくなる恐れがあります。
食事療法によってビタミン、ミネラルの不足をきたすことがあるので、食品の種類は多彩であるように留意します。
- 食物繊維
20～25g/日を目標量とします。
食物繊維の摂取量が多いほどHbA1cのレベルが低いことや心血管疾患の発症率が低下するため、食物繊維摂取量を増加させます。食物繊維を多く含む野菜料理から摂取すると、食後の血糖上昇を抑える効果があります。
- 食塩
男性7.5g/日、女性6.5g/日未満とします。
糖尿病腎症の予防には血圧のコントロールが重要であり、高血圧を合併している場合は6.0g/日未満、顕性腎症を合併する場合には高血圧の有無にかかわらず6.0g/日未満が推奨されます。
インスリン使用時の食事療法
総エネルギー摂取量、エネルギー産生栄養素の適正化を基本とします。食事時刻を規則正しくし、各食事で均等な炭水化物摂取量となるようにします。
インスリン作用と、食事に含まれる炭水化物や糖質の量との関係を把握します。低血糖に気がつき、経口摂取が可能場合には、速やかにブドウ糖（10g）またはブドウ糖を含む飲料（150～200mL）を摂取させます。ショ糖を摂取される場合には、ブドウ糖の倍量（20g）とします。
シックデー（発熱、下痢、嘔吐または食欲不振で食事がとれないとき）は、十分な水分摂取により脱水を防ぎます。医師の指示に従い、食事は口当たりがよく消化のよい料理を選び炭水化物と水分を含有する食品の摂取を優先させます。
食べ方について
高齢者や低栄養が懸念される方には、ベジファーストよりもプロテインファーストを勧めましょう。※野菜でお腹いっぱいにならないように注意。
朝食抜きは血糖値が上昇しやすいため朝食を食べるようにし、遅い時間の食事や夜食を控えましょう。
- たんぱく質
エネルギー比率では、13～20％とし、目標体重1kg当たり1.0～1.2ｇ/日を基準とします。
65歳以上ではサルコペニアやフレイルに留意し、低栄養または低栄養のリスクがある場合は、体重1kg当たり1.2～1.5ｇ/日とします。
高齢者や在宅療養者は筋肉量の減少が検査値の悪化や合併症とも関連しており、たんぱく質の消化、吸収率が低下していることも含め、食品選びや調理法も考慮する必要があります。
- 炭水化物
炭水化物エネルギー比率は50～60％とします。
食後血糖上昇の安定には、食事ごとの炭水化物の摂取量を一定にします。
炭水化物のみを極端に制限し、エネルギー摂取量のコントロールのないままの体重の減少の効果は明らかでなく、長期的な食事療法としての遵守性や安全性などから推奨できません。
- 脂質
脂質エネルギー比率は20～30％とします。
脂質25％エネルギーを上回る場合は、飽和脂肪酸を減らし多価不飽和脂肪酸を増やし、脂肪酸の構成に留意します。多価不飽和脂肪酸のうち、ｎ-３系多価不飽和脂肪酸のα-リノレン酸、エイコサペンタエン酸（EPA）、ドコサヘキサエン酸（DHA）の割合を多くします。
- ビタミン、ミネラル
総エネルギー摂取量のコントロールにとらわれ、偏った食品の選択をすることによって、摂取食品の種類が少なくなる恐れがあります。
食事療法によってビタミン、ミネラルの不足をきたすことがあるので、食品の種類は多彩であるように留意します。
- 食物繊維
20～25g/日を目標量とします。
食物繊維の摂取量が多いほどHbA1cのレベルが低いことや心血管疾患の発症率が低下するため、食物繊維摂取量を増加させます。食物繊維を多く含む野菜料理から摂取すると、食後の血糖上昇を抑える効果があります。
- 食塩
男性7.5g/日、女性6.5g/日未満とします。
糖尿病腎症の予防には血圧のコントロールが重要であり、高血圧を合併している場合は6.0g/日未満、顕性腎症を合併する場合には高血圧の有無にかかわらず6.0g/日未満が推奨されます。
インスリン使用時の食事療法
総エネルギー摂取量、エネルギー産生栄養素の適正化を基本とします。食事時刻を規則正しくし、各食事で均等な炭水化物摂取量となるようにします。
インスリン作用と、食事に含まれる炭水化物や糖質の量との関係を把握します。低血糖に気がつき、経口摂取が可能場合には、速やかにブドウ糖（10g）またはブドウ糖を含む飲料（150～200mL）を摂取させます。ショ糖を摂取される場合には、ブドウ糖の倍量（20g）とします。
シックデー（発熱、下痢、嘔吐または食欲不振で食事がとれないとき）は、十分な水分摂取により脱水を防ぎます。医師の指示に従い、食事は口当たりがよく消化のよい料理を選び炭水化物と水分を含有する食品の摂取を優先させます。
食べ方について
高齢者や低栄養が懸念される方には、ベジファーストよりもプロテインファーストを勧めましょう。※野菜でお腹いっぱいにならないように注意。
朝食抜きは血糖値が上昇しやすいため朝食を食べるようにし、遅い時間の食事や夜食を控えましょう。
２）食事療法の実際
初診時の食事指導のポイント
これまでの食習慣を聞きだし、明らかな問題点がある場合はまずその是正から進めます。
①腹八分目とする。
②食品の種類はできるだけ多くする。
③動物性脂質（飽和脂肪酸）は控えめに。
④食物繊維を多く含む食品（野菜、海藻、きのこなど）を摂る。
⑤ゆっくりよくかんで食べる。
⑥単純糖質を多く含む食品の間食を避ける。
食品交換表
食品交換表は、主に含まれている栄養素によって食品を4群6表に分類し、食品の含むエネルギー量80kcalを1単位と定め、同一表内の食品を同一単位で交換摂取できるようにつくられています。
これまでの食習慣を聞きだし、明らかな問題点がある場合はまずその是正から進めます。
①腹八分目とする。
②食品の種類はできるだけ多くする。
③動物性脂質（飽和脂肪酸）は控えめに。
④食物繊維を多く含む食品（野菜、海藻、きのこなど）を摂る。
⑤ゆっくりよくかんで食べる。
⑥単純糖質を多く含む食品の間食を避ける。
食品交換表
食品交換表は、主に含まれている栄養素によって食品を4群6表に分類し、食品の含むエネルギー量80kcalを1単位と定め、同一表内の食品を同一単位で交換摂取できるようにつくられています。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月 P9
※高齢者や在宅療養者で食事量が不足している場合は、間食を検討する必要があります。
３）合併症の予防のために
アルコールの摂取は適量（1日25g程度まで）に留め、肝疾患や合併症などの問題のある症例では禁酒とします。
高中性脂肪血症の場合には、飽和脂肪酸、ショ糖・果糖などの摂り過ぎに注意します。
食物繊維を多く摂取するように努めます（1日20g以上）。食物繊維には食後の血糖値上昇を抑制し、血清コレステロールの増加を防ぎ、便通を改善する作用があります。
高血圧合併患者の食塩摂取量は、1日6g未満が推奨されます。
高中性脂肪血症の場合には、飽和脂肪酸、ショ糖・果糖などの摂り過ぎに注意します。
食物繊維を多く摂取するように努めます（1日20g以上）。食物繊維には食後の血糖値上昇を抑制し、血清コレステロールの増加を防ぎ、便通を改善する作用があります。
高血圧合併患者の食塩摂取量は、1日6g未満が推奨されます。
６．運動療法
運動療法は糖尿病治療の基本のひとつです。
運動は、血糖降下作用、インスリン抵抗性の改善、減量、筋委縮や骨粗鬆症の予防、高血圧・脂質異常症の改善、心肺機能の改善、運動機能の向上、QOLを高める効果も期待できます。
運動療法を実施する前に、合併症とその程度を評価する必要があります。
運動療法を禁止あるいは制限した方がよい場合
①空腹時血糖値250mg/dL以上、またはケトン体中等度以上陽性
②増殖前網膜症以上の場合（眼科医と相談）
③腎不全（専門医の意見を求める）
④虚血性心疾患や心肺機能に障害がある場合（専門医の意見を求める）
⑤骨・関節疾患がある場合（専門医の意見を求める）
⑥糖尿病性壊疽
⑦高度の糖尿病性自律神経障害
運動は、血糖降下作用、インスリン抵抗性の改善、減量、筋委縮や骨粗鬆症の予防、高血圧・脂質異常症の改善、心肺機能の改善、運動機能の向上、QOLを高める効果も期待できます。
運動療法を実施する前に、合併症とその程度を評価する必要があります。
運動療法を禁止あるいは制限した方がよい場合
①空腹時血糖値250mg/dL以上、またはケトン体中等度以上陽性
②増殖前網膜症以上の場合（眼科医と相談）
③腎不全（専門医の意見を求める）
④虚血性心疾患や心肺機能に障害がある場合（専門医の意見を求める）
⑤骨・関節疾患がある場合（専門医の意見を求める）
⑥糖尿病性壊疽
⑦高度の糖尿病性自律神経障害
１）運動療法の進め方
運動に伴うアクシデントとしてもっとも重要な心血管イベントの発生を回避するために、メディカルチェック（表3）が必要な場合があります。普段よりも高強度の運動を行う場合や、心血管疾患リスクの高い患者が新たに運動を開始する場合は注意が必要です。
個人の基礎体力、年齢、体重、健康状態などに応じた、個々の患者における適切な運動の「種類」、「強度」、「時間」、「頻度」を決定します。
個人の基礎体力、年齢、体重、健康状態などに応じた、個々の患者における適切な運動の「種類」、「強度」、「時間」、「頻度」を決定します。
引用元: 一般社団法人 日本糖尿病学会 編：糖尿病治療ガイド2022-2023 株式会社文光堂 2022年4月
運動により血圧上昇や頻脈が誘発されることがあり、安全管理の面から運動前後、運動中の脈拍（心拍）数や血圧の測定、自覚症状の確認が大切です。
患者の嗜好にあった運動を取り入れ、運動が継続できるよう楽しさを実感できるような工夫が必要です。
患者の嗜好にあった運動を取り入れ、運動が継続できるよう楽しさを実感できるような工夫が必要です。
２）運動の種類
運動は、有酸素運動とレジスタンス運動に分けられます。有酸素運動は酸素の供給に見合った強度の運動で、継続して行うことによりインスリン感受性が増大します。
歩行やジョギングなどの全身運動が該当し、心肺機能を高める効果があります。一方、レジスタンス運動はおもりや抵抗負荷に対して動作を行う運動です。筋肉量を増加し、筋力を増強する効果が期待できます。
有酸素運動とレジスタンス運動は、ともに血糖コントロールに有効で、併用によりさらに効果が期待できます。
高齢者糖尿病では、バランス能力（静止姿勢または動的動作中の姿勢を任意の状態に保ち、不安定な姿勢から速やかに回復させる能力）を向上させるバランス運動は生活機能の維持・向上に有用です。
歩行やジョギングなどの全身運動が該当し、心肺機能を高める効果があります。一方、レジスタンス運動はおもりや抵抗負荷に対して動作を行う運動です。筋肉量を増加し、筋力を増強する効果が期待できます。
有酸素運動とレジスタンス運動は、ともに血糖コントロールに有効で、併用によりさらに効果が期待できます。
高齢者糖尿病では、バランス能力（静止姿勢または動的動作中の姿勢を任意の状態に保ち、不安定な姿勢から速やかに回復させる能力）を向上させるバランス運動は生活機能の維持・向上に有用です。
引用元: 一般社団法人 日本糖尿病学会 編：糖尿病治療ガイド2022-2023 株式会社文光堂 2022年4月
３）運動の強度
中等度の有酸素運動が一般的に勧められています。中等度とは、最大酸素摂取量（VO2max）の50％前後のものを指し、運動時の心拍数で判定します。
すべての医療機関や施設でVO2max測定ができるわけではありません。そのため、簡易的に、1分間の心拍数を使用します。50歳未満では100～120拍、50歳以上で100拍未満が中等度の運動の目安となります。
不整脈や自律神経障害の併存、β遮断薬の内服などで心拍数を指標にできない場合は、患者自身の「楽である」「ややきつい」といった体感を目安にしましょう。
「きつい」と感じるときは強すぎる運動であり、血圧が過上昇している場合があります。血圧を上げるような運動の継続は心血管イベント防止など安全性の観点からも避けなければなりません。
運動強度の単位として、安静時代謝量の何倍に相当するかを示すMETs（metabolic equivalents）があります。徒歩や軽い筋力トレーニングなどは3 METsの運動に該当し、中等度の運動となります。年齢や体力などを考慮して適切な運動強度を設定します。
すべての医療機関や施設でVO2max測定ができるわけではありません。そのため、簡易的に、1分間の心拍数を使用します。50歳未満では100～120拍、50歳以上で100拍未満が中等度の運動の目安となります。
不整脈や自律神経障害の併存、β遮断薬の内服などで心拍数を指標にできない場合は、患者自身の「楽である」「ややきつい」といった体感を目安にしましょう。
「きつい」と感じるときは強すぎる運動であり、血圧が過上昇している場合があります。血圧を上げるような運動の継続は心血管イベント防止など安全性の観点からも避けなければなりません。
運動強度の単位として、安静時代謝量の何倍に相当するかを示すMETs（metabolic equivalents）があります。徒歩や軽い筋力トレーニングなどは3 METsの運動に該当し、中等度の運動となります。年齢や体力などを考慮して適切な運動強度を設定します。
４）運動時間と頻度
運動時間は、糖質と脂肪酸の効率のよい燃焼のために20分以上持続することが望ましいとされています。
有酸素運動は中等度で週に150分またはそれ以上、週に3回以上行いましょう。また、2日間以上運動をしない日が続かないように注意します。レジスタンス運動は連続しない日程で週に2～3回行うことがそれぞれ勧められ、禁忌でなければ両方の運動を行います。
歩行運動では1回15～30分間、1日2回、1日の運動量として歩数は約1万歩程度が適当とされています。
運動時間がない場合は、日常生活活動によるエネルギー消費（non-exercise activity thermogenesis：NEAT）を増やすことが必要となります。階段を使ったり、通勤時に歩いたりするなど、日常生活の中に体を動かすことを意識してもらうことが大切です。
有酸素運動は中等度で週に150分またはそれ以上、週に3回以上行いましょう。また、2日間以上運動をしない日が続かないように注意します。レジスタンス運動は連続しない日程で週に2～3回行うことがそれぞれ勧められ、禁忌でなければ両方の運動を行います。
歩行運動では1回15～30分間、1日2回、1日の運動量として歩数は約1万歩程度が適当とされています。
運動時間がない場合は、日常生活活動によるエネルギー消費（non-exercise activity thermogenesis：NEAT）を増やすことが必要となります。階段を使ったり、通勤時に歩いたりするなど、日常生活の中に体を動かすことを意識してもらうことが大切です。
５）運動の消費エネルギー
運動の消費エネルギー（kcal）は、運動強度のMETｓを用いて「METｓ×体重（kg）×運動時間（時）」で算出できます。たとえば、体重70kgの人が30分行うと、3（METｓ）×70（kg）×0.5（時）＝105kcalの消費エネルギーになります。
運動で消費できるエネルギーはそれほど多くありません。運動はインスリン感受性の改善が主な目的であり、食事療法と組み合わせることでより高い効果が期待できます。
運動で消費できるエネルギーはそれほど多くありません。運動はインスリン感受性の改善が主な目的であり、食事療法と組み合わせることでより高い効果が期待できます。
６）運動療法指導上の注意点
血糖コントロールが不安定なときは、運動強度と運動時間は控えめにします。
インスリン療法やスルホニル尿素（SU）薬を服用している場合は低血糖が起こりやすいので注意が必要です。自己血糖測定や補食、インスリン量の減量など、低血糖に対する対処法について十分な説明が必要となります。
インスリン療法やスルホニル尿素（SU）薬を服用している場合は低血糖が起こりやすいので注意が必要です。自己血糖測定や補食、インスリン量の減量など、低血糖に対する対処法について十分な説明が必要となります。
７．薬物療法
代謝改善を目的とした薬物療法には、経口薬療法と注射薬療法があります。
食事療法、運動療法が行われているものの、代謝コントロールがなお不十分であるときに薬物療法を開始します。
食事療法、運動療法が行われているものの、代謝コントロールがなお不十分であるときに薬物療法を開始します。
１）血糖降下薬の種類
経口血糖降下薬はインスリン分泌非促進系、インスリン分泌促進系（血糖依存性、血糖非依存性）のカテゴリーに分けられ、その作用臓器には５つに大別されます（表4）。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月 P12
GLP-1受容体に作用するGLP-1受容体作動薬には経口薬と注射薬があります（表5）。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月
２）治療開始後の留意点
薬剤の追加や変更は、患者ごとに個別に設定した治療目標HbA1cを目指して、通常同一薬剤、用量で2～3ヵ月間経過をみてから行います。治療目標に到達しない場合は、食事療法・運動療法の実施状況を確認し、薬剤の追加や変更を考慮しなければなりません。
経口血糖降下薬による治療中は、腎機能、肝機能を定期的にチェックする必要があります。薬剤の選択に際しては、できるだけ低血糖を起こさないように留意します
経口血糖降下薬による治療中は、腎機能、肝機能を定期的にチェックする必要があります。薬剤の選択に際しては、できるだけ低血糖を起こさないように留意します
３）インスリン療法
インスリン療法の適応
- 絶対的適応
1型糖尿病など生存のために必要な場合、重症感染症や外傷、中等度以上の外科手術時、薬物療法の必要な糖尿病合併妊婦など
- 相対的適応
2型糖尿病で著名な高血糖（空腹時血糖値が250㎎/dL以上、随時血糖値が350㎎/dL以上）がある場合や、経口血糖降下薬による血糖コントロールが良好ではない場合など
インスリン製剤の種類
ペン型の注入器に装着して使用するカートリッジ製剤、製剤・注入器一体型のキット製剤、バイアル製剤があります。表6に示す通り、インスリン製剤は大きく6種類に分かれます。
- 絶対的適応
1型糖尿病など生存のために必要な場合、重症感染症や外傷、中等度以上の外科手術時、薬物療法の必要な糖尿病合併妊婦など
- 相対的適応
2型糖尿病で著名な高血糖（空腹時血糖値が250㎎/dL以上、随時血糖値が350㎎/dL以上）がある場合や、経口血糖降下薬による血糖コントロールが良好ではない場合など
インスリン製剤の種類
ペン型の注入器に装着して使用するカートリッジ製剤、製剤・注入器一体型のキット製剤、バイアル製剤があります。表6に示す通り、インスリン製剤は大きく6種類に分かれます。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月 P19
インスリンとGLP-1受容体作動薬を配合した製剤もあります（表7）。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月 P19
インスリン療法の実際（表8）
健常者では、「基礎インスリン」と呼ばれる常に少量のインスリンが分泌されており、さらに「追加インスリン」と呼ばれる食事をすることによって起こるインスリンの分泌があります。そのため、インスリンの分泌が少なくなった患者では、インスリン製剤を組み合わせて、インスリン分泌パターンが健常者に近づくように治療を行います。
インスリン分泌が枯渇していない患者の場合は、それぞれの血糖変動のパターンに従って、基礎インスリンまたは追加インスリン、もしくは、基礎インスリンおよび追加インスリンの補充を行い、食前・食後血糖の両方が低下するように調節します。
健常者では、「基礎インスリン」と呼ばれる常に少量のインスリンが分泌されており、さらに「追加インスリン」と呼ばれる食事をすることによって起こるインスリンの分泌があります。そのため、インスリンの分泌が少なくなった患者では、インスリン製剤を組み合わせて、インスリン分泌パターンが健常者に近づくように治療を行います。
インスリン分泌が枯渇していない患者の場合は、それぞれの血糖変動のパターンに従って、基礎インスリンまたは追加インスリン、もしくは、基礎インスリンおよび追加インスリンの補充を行い、食前・食後血糖の両方が低下するように調節します。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月 P19
８．糖尿病合併症
１）糖尿病網膜症
初診時の指導では、必ず眼科医も受診するようにします。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月 P21
注：網膜症を悪化させる危険性があるので、急激な血糖のコントロールや低血糖には注意しましょう。
２）糖尿病腎症
腎症進展と指標と病期分類は、糸球体濾過量（GFR、推算糸球体濾過量：eGFRで代用）と尿中アルブミン排泄量または、尿タンパク排泄量によって評価します（表8）。
引用元: 日本糖尿病対策推進会議 編：糖尿病治療のエッセンス2022年版 株式会社文光堂 2022年11月 P22
３）糖尿病性神経障害
感覚・運動神経障害、自律神経障害、単神経障害、感覚・運動神経障害などがあります。
４）糖尿病性足病変
下肢の潰瘍や壊疽の対策として、日常生活における熱傷、外傷、胼胝(べんち)、靴ずれなど予防はもちろん、早期発見と早期治療が大切です。
５）動脈硬化性疾患（冠動脈疾患、脳血管障害、末梢動脈疾患）
糖尿病が動脈硬化性疾患のリスクを高めます。血糖コントロールに加え、合併する高血圧や脂質異常症、メタボリックシンドロームや禁煙などについて、早期から注意する必要があります。
６）併存疾患
- 歯周病
高齢者、喫煙者、肥満者、免疫不全者で罹患率が高いです。かかりつけ歯科医と連携を持ちましょう。
- 認知症
高血糖のみならず重症の低血糖が発症リスクを高めます。
- 癌
糖尿病患者の死因の第1位です。がん検診を普段から勧めましょう。
高齢者、喫煙者、肥満者、免疫不全者で罹患率が高いです。かかりつけ歯科医と連携を持ちましょう。
- 認知症
高血糖のみならず重症の低血糖が発症リスクを高めます。
- 癌
糖尿病患者の死因の第1位です。がん検診を普段から勧めましょう。
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▼執筆者
所属：人間総合科学大学 人間科学部 健康栄養学科
役職：助教
大出 理香 先生
▼編集者
渡部 早紗（管理栄養士）
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▼人間総合科学大学
リスキルやリカレント教育への注目が集まる中で、人間総合科学大学健康栄養科学専攻は、働きながら学修できるシステムを整えております。
転職やスキルアップを見据えて大学院への進学を考える管理栄養士さんは、ぜひ本学のオープンキャンパスへお越しください。
人間総合科学大学 公式サイト
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人間総合科学大学大学院人間総合科学研究科 健康栄養科学専攻
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参考文献・サイト
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一般社団法人 日本糖尿病学会編：糖尿病治療ガイド2022-2023、株式会社文光堂、2022年4月15日
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本田桂子編：トレーニーガイド 栄養食事療法の実習 第14版 栄養ケアマネジメント、医歯薬出版株式会社、2023年
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一般社団法人 日本糖尿病学会編：糖尿病診療ガイドライン2019、株式会社南江堂、2019年10月
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日本糖尿病・生活習慣病ヒューマンデータ学会 糖尿病標準診療マニュアル2023
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立研究開発法人科学技術振興機構「J-STAGE」糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告 （国際標準化対応版）
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日本糖尿病対策推進会議編：糖尿病治療のエッセンス2022年版
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一般社団法人日本老年医学会、一般社団法人日本糖尿病学会編：高齢者糖尿病診療ガイドライン2023、南江堂、2023年
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矢部 大介、 桑田 仁司、清野 裕：食後血糖と栄養素摂取の順番、糖尿病 59（1）：30～32，2016
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Daniela Jakubowicz; Julio Wainstein; Bo Ahren; Zohar Landau; Yosefa Bar-Dayan; Oren Froy：Fasting Until Noon Triggers Increased Postprandial Hyperglycemia and Impaired Insulin Response After Lunch and Dinner in Individuals With Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial、Diabetes Care 2015;38(10):1820–1826
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Marta Garaulet, , and Richa Saxena：Interplay of Dinner Timing and MTNR1B Type 2 Diabetes Risk Variant on Glucose Tolerance and Insulin Secretion: A Randomized Crossover Trial、Diabetes Care 2022;45(3):512–519
