栄養指導依頼書について

１９床のレディースクリニックで現在栄養指導依頼書に記載されてる

事項が病名、コメント、エネルギー、塩分しか書く欄がありません。

これでいいのか？と思い作り直そうと考えてるのですが
栄養指導依頼書で
最低限項目としてなくてはならない項目を教えていただきたいです。
よろしくお願いします！