症状改善による療養食加算解除の証明書類

お疲れ様です！
特養管理栄養士5年の者です。
先日の利用者様の健康診断で、貧血が改善されていた方がいらっしゃいました
そこで、療養食加算の解除をしなければならないのですが、その旨の医師のサインが入った書類などが必要なのでは？と、施設ケアマネからの意見があり、その書類に管理栄養士のサインをして、ご利用者、ご家族への説明と了承のサインをもらえるような書式を作るよう、依頼されました。
ずいぶん、このサイトやネットでも調べさせていただきましたが、加算をいただく書式はありますが、加算解除の書式は見つけることができませんでした
オリジナルで、内容がわかればOKだとは思いますが、なにかアドバイスをいただければ、ありがたいと思い、質問させていただきます。