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みんなのQ&A(回答)

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うちは人手不足が原因で発注漏れや異物混入、火のつけっぱなし、厨房機器破損などが相次いだため、今期入ったばかりですが委託業者変更を検討しだしました。 どこもほんとに人手不足ですよね。

2019/04/12
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特養です。毎月1回しています。 監査指導項目内では、「給食会議は施設長等関係職員が参加して定期的に開催されているか」という文言があります。

2019/04/05
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うちでは洗浄機の上の棚にトレイを並べて水切りをしてから保管庫にしまっています。シンクの下は洗浄機用のラックをおいたりしています。 スチコンあれば揚げ物以外たいていのものはできます。炒め物、焼き物、蒸し物、野菜の下ゆでなどなど。スプレーの油があると便利です。 ホテルパンの深さ違いをそろえて、鉄板も段数分そろえるとよいかと。 穴あきホテルパンも使い勝手いいので段数分あると便利。 それでも焦げ目をきれいにつけたいということであればフライパンあってもいいとは思います。うちでも大型のフライパンが1つだけあります。バーナーであぶってもいいのですが、なれないとむらがでてきれいに焦げ目がつかないので。 厨房が狭い場合、回転釜のかわりにローレンジをおいている設計は多いですよね。でも大きい寸胴はおばちゃんには持ち上がらないことが多いので男性調理師がいるならいいとは思います。 男性がいない場合は、ハーフサイズの寸胴があるのでそのほうが使い勝手はいいです。また麺の日用に麺がゆでられるサイズのものがあるといいですね。 コンロの下に鍋を置くと保健所立ち入り検査のときに指摘を受ける可能性はあります。どうしてもそこしかないなら仕方ないのかもしれませんが、新設厨房で来年にはHACCP義務化がいわれているなかラックが1つもないのは考えにくいですが・・・。

2019/03/26
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厚労省もいいかげんアルブミン値を低栄養指標からはずしてよと声を大にして言いたいですよね。 でも監査書類である以上、やるしかない。 以前監査員にいわれたことでは、年にいっかいしか採血しないならそれをもとにするのは当然とのこと。 そこでALB2.9とか出てしまうと1年間高リスクのまま・・・それがいやなら3か月ごとに採血しなさいといわれましたが、嘱託医的には高齢者からそんなに血をぬくんじゃないといわれ・・・結局できず。 うちの特養では、筋肉量をなんちゃってですが計測しています。 下腿周囲とはかれる人は握力を、見直し月の3か月ごとにはかって記録しています。 今のところそれをどう反映するかなどは栄養の公式様式にはないので、とりあえず機能訓練の記録としています。

2019/03/20
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キューピーさんのなめらかおかずシリーズをそろえています。レトルトであけるだけなので使い勝手もいいです。 また、メイバランスソフトjellyを使用している利用者がいるため、非常食分も含めて大量購入してまわして使っています。

2019/03/11
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たしか警察、消防庁から職員は帰すなという指導文言があったかと思います。

2019/03/09
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ああ懐かしいですね。数年前までうちも酢水つくっていました。 ただ、酢水として保管はしていなかったです。 あくまで酢を厨房提供していただけで、看護師がそのつど毎回白湯と割って酢水をつくっていました。 それ用に100均で1滴ずつ落ちるしょうゆ差しを買ってきた記憶があります。 現在は経鼻、胃ろう対象者がいなくなったため看護師体制もかわりやらなくなりました。

2019/03/07
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特養は生活の場なので、食べない選択をしているのであれば無理に食べさせることはできないです。 あれこれやってダメだったなら、「ご家族との時間を大切にしていただく」ことを基本にプランを立てるのもひとつの手かなと私はそうしています。 嗜好の強い希望があるため、ご家族了解のもとなんちゃらみたいな書き方でよいのではないでしょうか? 家族の差し入れを把握することにもつながるため内容を細かく調査してなんとなくの栄養価を計算すれば目標も立てやすいと思います。 まんま在宅栄養士の手法になってしまうのかもしれませんが、それで加算はダメという監査員はいないです。

2019/02/23
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むせる人ってむせない人に比べると機能低下スピードが速い気がします。水分はトロミ剤を使っていても唾液はそうはいかないので、そのうちとくに起床時によくむせるようになってきます。 うちは特養なのでほぼ改善することはありません。今の機能を維持するために経口維持加算を続けている利用者がほとんどです。 むしろ最初にご家族に説明するときに、安全を最優先にしているため食事形態が落ちる可能性もあることを了解してもらって同意を得られたご家族にしか対象にしません。

2019/02/23
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うちの利用者が好きでよくつくっているのが「いももち」です。 じゃがいも、片栗粉、牛乳、サラダ油でつくれて、しょうゆ、砂糖、みりんのタレにからめます。 利用者の前でホットプレートで焼きながら食べられるため納涼祭のときなどにも出します。

2019/02/13
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トロミ剤のメーカーさんが詳しいカラーの表をつくっていることが多いのできいてみてもいいのかも。うちはメーカーからもらったものを各セクションの配茶ワゴンに貼っています。

2019/02/06
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マニュアル的なものは「多職種経口摂取支援チームマニュアル」が無料でダウンロードできます。これを執筆された枝広Dr.は実は知り合いなのですが厚労省の研究事業でつくっているのでこのとおりですんなり監査通ります。 1:協力医療機関登録していれば2の算定もとれます。現場サイドではいつもきていただいているため当然登録しているものだとの認識でも、契約上していない場合もあるので確認が必要です。 2:6か月まで変更なければ同意書1枚でOKのはずなのですが、加算の特徴的に食事形態を変更したり食姿勢を見直したりとかなり毎月変更があります。 よって、私は6か月前でも6か月すぎても毎月同意書をもらうようにしたほうがもらい忘れがないかなとそうしています。 3:うちでは館内共有フォルダに来月メンバーの表をつくっておいてそこに各セクションからコメントをじかにミールラウンドまでに書いてもらっておくようにしています。 ミールラウンド当日そのまま会議録に使用できるし、コメントを要約して計画書にも反映できるし、全セクションが集まらなくても各々入れてもらえればいろいろな視点からのコメントが集まるしでいいかんじです。 そのほか独自で栄養士が経過表を作成しています。 これは6か月で1枚にして毎月歯科医師にいわれたことや、変更点の経緯を書いています。6か月並べることでこの利用者に対してこれだけの支援をして成果がでた、でなかった、食べられるようになった、ならなかった、だから次回こうしようみたいなものが見えてきて自分でもあとで見返したとき見やすかったり、その利用者が入院することになっても病院STにつなぎやすかったりいろいろ便利です。

2019/01/26
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特養です。 うちは流動が半数を超えているため、加水分として流動の方の朝の一品はたんぱく強化ゼリーにしています。献立上そうしています。 また、褥瘡や低ALB値で高リスクの利用者には毎食付加していますし、ハーフ食クォーター食の方にももちろんついていますし、栄養食品のみが食事の方が数名います。 なので、はるるんさんの施設と同じくらいな金額はいきますが、栄養食品が食事の人が多いので「食事も提供」ではありません。

2019/01/05
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在宅訪問管理栄養士の認定試験時のレポートは身内ではないですが親戚筋にあたる方の症例を使って受かったので、このケースも問題ないと思いますよ。

2018/11/17
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特養です。検討した時期がありましたが必要な帳票類が出てこないため断念した経緯があります。

2018/11/09
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うちは監査員から、ー10kcalから+10kcalの範囲でといわれたのでしかたなく合わせていますが、給食業者いわく-30kcalから+30kcalの範囲がだいたい多いようです。 -70kalから+70kcalの施設の実地指導時に指導が入ったことはきいたことがあります。

2018/10/10
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特養です。うちは半分が流動食を食べていて常食が2割~3割程度しかいません。でもパンはとても人気があり、ソフト食を食べていても主食は毎食パンという利用者もいます。 また、朝食はパンを選べるようにしています。パンだからといっておかずが洋食になることはないので魚にパンの利用者もいますが、それでも文句がでることはありませんし、入所時に説明しています。 うちはロールパンではありません。8枚切食パンの耳をおとしてジャムを塗り2枚合わせてサンドイッチにして4分割して提供しています。 ジャムの種類を変えることでバリエーションをつくり、パンの種類を変えたりはしていません。 ジャムを塗ることで口の中で団子になることを防いでくれています。 ハーフ食が20名ほどいてその方々はほぼパン粥のため常時パン粥はつくっているのでパン粥が増えてもあまり影響はありません。

2018/09/24
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特養です。 頸部聴診は医療行為にあたり、チームで動くことが前提で、管理栄養士単体では今はできないというのが厚労省の見解です。 ただ、栄養士会のセミナーでは食べることなのにできない縛りが多すぎるとのことで、働きかけはしてくれているようで、嚥下リハの認定をとればできるようにしようという動きはあるようです。 咽喉マイクを使用するとミールラウンド全員で共有できますし、なぜか聴診と違って緩和傾向にあるのでおすすめです。

2018/09/10
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特養です。 ほかの方が書いていないことをひとつ。歯科医師に教えてもらった受け売りです。 食物を口にいれた瞬間、舌で歯の上に食材を移送できていれば、その人はたとえ歯がなくても咀嚼できる能力があります。 逆にその最初のストロークがなければいくら動いているようにみえても単純上下運動なだけの場合が多く食事形態を検討する必要があるかもしれません。 最初の動きは、口を閉ざしている利用者以外たいてい見ることができるため方向性を見極めやすいのでぜひ観察してみてください。

2018/09/10
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特養から一言。 基本の約束食事せんはもちろんあるべきです。それはそれでつくる準備をしてもらうとして。 特養は「生活の場」です。 しっかり数値をおって対応することも必要ですが、それだけでもない。 今は高齢者の場合、腎臓食でも低たんぱく食にしないことも増えてきています。筋力低下につながったり認知症のすすみを促進する結果になることが論文発表されてきているからです。 そのつどドクターに相談でいいと思います。 また、うちでは生果物は提供しても生野菜の提供は最初からありません。施設特性ですが、常食でも圧力をかけたやわらか食です。分類コードでいうと限りなく4に近い常食ですが、4は4で別にあります。 そういう献立の組み方でも対処する方法もあると思います。 むしろ施設の場合糖尿のほうが大変です。施設ではたいていインシュリンがうてません。特養に医師常駐義務がないからです。 となると、内服薬と食事療法のみになるので病院よりもシビアな食事提供が必要になります。 ここらの自治体としてまわりの特養はたいてい差異はプラスマイナス40kcal以内です。うちでは20kcal以内にしています。実地指導でもいわれます。

2018/09/05
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栄養士会の冊子と学会誌のみです。 学会で5年で20単位とらないと更新できないため、セミナーはほぼ強制参加のようなもので出席しています。 また、自治体の職員研修幹事のため自治体主催のセミナーの手伝いに駆り出されていて適当にきけるときはきいています。

2018/08/28
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明治から直接きいたことがあります。 インスローは糖の吸収が穏やかなだけで普通の人にも使えるそうです。 またそれほど薬臭くないので、コップにあけて濃厚流動飲料代わりに提供することもできるとのこと。

2018/08/27
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セミナー参加派です。 実際質問もできますし、知り合いにも会えたりしてメリット多いと思います。

2018/08/24
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特養です。 施設に来る監査員で、エネルギー比率まで言及できるほどの知識をもった人はいません。監査だけをいうならば、提供カロリーが書いてある医師からの食事せんと献立があれば十分。ですが、インシュリンを打てない以上食事コントロールは病院よりシビアかもです。もう7~8年前になりますが、ある監査員から提供量のプラスマイナス10kcal以内でないと認められないといわれたこともあります。もちろん机上の空論に近いですが、それでも計算上あっていないと提供するものはもっとかけ離れたものになるといっていました。 委託業者に献立をたててもらっているので、プラスマイナス10kcal以内でつくるのはとても難しいと業者が変わるたびにもめていますが、指摘事項の要旨を見せてなんとかやってもらっています。 施設の場合、ご家族の協力がないと成立しなかったりします。 差し入れが多いとか、外出機会が多くて外のファミレスで甘いものを食べさせるとかだと加算対象にするのは難しいでしょう。 うちではとれる加算はとりたい施設ではありますが、無理なものは無理なのでご家族と話合いの場を設けて話をしてみてそれでも「先が短いんだから好きなものを食べさせたい」というんであれば、加算はとりません。 結果論ですが、あっという間に急変して亡くなっていった糖尿病のご利用者が数名いらっしゃることは事実ですが、ご家族の選択の結果なのでなにもいえません。

2018/08/20
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特養ですが、うちは毎年迎え火、送り火をイベントとしてやっています。 なのでなすもきゅうりも飾りますよ。イベント係りにまざってなすに割り箸さしましたもの。

2018/08/16
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最後まで口から食べることを支援していくことが大目的なので、経口維持ができているならば算定できます。 そもそも栄養マネジメント加算対象なのが前提なので食事がとれない利用者へのアプローチのケアプランができていることが必須ですが、加算対象にしているくらいですからしっかりみられているんだと思います。 うちは看取りであっても加算はとれていましたし、監査も通りました。 エンシュアをムセないように飲ませるなど書きようはあるかなと思います。

2018/08/16
回答

ごはんとおやつの差がよくわかりません。むしろ嚥下状態悪い利用者に「ごはん」なのでしょうか? 「ごはん」が食べられるのであれば、パン系のおやつは難しくてもたいていいけそうな気もします。 VE、VF検査はご本人、ご家族の同意が必要なので、施設の意向とご家族の意向が一致しているのであればご家族から希望を出してもらうのはいかがでしょうか? ただし、その結果、今よりも食事形態を落とさざるをえないリスクもあることをしっかりお話しておく必要はあります。 そのうえで、本人の嚥下機能に合っていてなおかつ好むような食事に変更していくのもいいかもです。 うちにもどろどろの食事を嫌っていたのにパン粥は普通に受け入れてくれた利用者がいます。 おやつしか食べないのでおやつ食を提供していた利用者もいます。 パン粉をプリンの素と混ぜてつくったフレンチトーストだと喜んで食べてくれた利用者もいます。 あえてごはんとおやつを分ける必要はないと思いますよ。

2018/07/31
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特養です。 日付は確実にみます。とくに6か月超えている利用者に関しては毎月、医師または歯科医師指示をもらっているか確認されますし、定期的に水飲み検査を行っているかみられます。 また、会議録は必須です。どんな形でもかまわないですが、これも日付があっているかみられます。 コメントもらっているのならそれをまとめたものに日付が書いてあればいいと思います。 とにかく6か月超えた利用者に関しては入念に抜けのないよう。6か月までの利用者と比べ物にならないくらい厳しく見られます。 中心が歯科医師の場合、管理栄養士は医師から指導を受けなくてはならないとされているのでその指導要綱を、各利用者ごとにどこかに書いておくとドヤ顔で提出できます。 あと、歯科が必ず協力医療機関になっていることを確認することですね。 単なる契約のみの場合、全返還になります。

2018/07/30
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文章だけの判断です。 全粥 3 粥ゼリー 粒がまったくない場合は2-1 粒が少しあるなら2-2       固めのゼリーの場合は 3 キザミ食は食材によって変わります。市販のムースは押しつぶす必要があるなら3、かまなくてよくてなめらかなら2-1、ざらざらなら2-2です。市販品はたいてい区分が書いてあります。 勘違いされているようなので、ほかでも書きましたが再度。 どう刻もうが、さらに口の中で噛まなくてはいけない、押しつぶさなければいけないのであれば相応のコードになります。 同じゼリーでも、蝋細工のように固いゼリーは4、固いゼリーは3、普通のゼリーは2-1、水分補給ゼリーのようなものは1j と変わります。 食材でも同じで、 歯茎でかなまければいけないなら4 舌と上顎でおしつぶせるなら3  かまずにのみこめるなら2のどちらかになります。 0jと1jの差はタンパク質が入っているかどうかの差でたいてい経口か経口訓練か用途で変わります。 ちなみにポカリゼリーは増粘剤かゼラチンで固めたほうが2-1以下の利用者にも使えるのでおすすめです。経管栄養に寒天使用はハードル高いかもです。

2018/07/30
回答

特養です。やはり委託業者の盛り付け方で大きな差が生まれたため、今では温菜の小鉢一品を抜く方法をとっています。

2018/07/28

みんなのQ&A(コメント)

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ぜんぜん出ていないです。むしろ、そういうときのお線香のにおいって心静まるというか、興奮しやすい利用者も穏やかになることが多いですね。

2018/08/17
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それが経口維持計画書とリンクしているなら大丈夫だと思いますよ。

2018/07/31
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ありがとうございます。施設に相談してみます。

2018/04/27
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あがるのかもしれませんが、委託さんで負担してもらっているので施設としての追加分はないですよ。

2017/12/27
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全般でいいとおもいます。ためこみがあるとか、ムセこみ強い、とか食事中傾きが強いとか、のけぞるまたは前傾姿勢が強い、覚醒状態はどうかなどなど。 なにかしら書いておくと「お、ちゃんとみてるね」「ラウンドしているようだね」ってなりますから。

2017/10/27
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たぶんそういう場合施設側の栄養士が実際の食数を計上しているはずです。ちなみにうちはそうですね。

2017/10/06
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ソフト食の定義として「舌と上顎で押しつぶせるかたさ」というのがあるのであまりかたいと弾力がでてしまって押しつぶせなくなります。 施設ごとにちょうどいいかたさが変わってくるので何度かやっているうちによくなってくると思います。うちも法人内ですらかたさや粘性は統一していません。 で、できあがったデータはしっかりもらっておく。 委託が変わろうとそれは施設の財産なので委託が変わっても引継ぎできるようにしておくことが大事だと思います。

2017/10/06
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施設了承の上ならば発注数でよいのではないでしょうか?

2017/10/03
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そういう意味合いもあるみたいですね。どういう基準で選ばれたのかわからないですが全国でそういう取組みがあるようです。 なんにせよアナウンス不足ですよね。来年には少し浸透しているかしら。

2017/07/20
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学校給食だとそうですよね。 高齢者施設でうちでは納涼祭が7月にうつってしまい8月のイベントらしきものがなくなってしまったので私は飛びついてしまいました。

2017/07/18
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コメントありがとうございます。栄養士会のまわしものでもないのでPRについてのお礼は差し控えますが、栄養士大会も8月になり宮様のご出席があるとのことでかなり大々的なイベントだそうです。こういうイベントを通じて栄養士の社会地位がもっと発展することを祈ります。

2017/07/15
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コメントありがとうございます。 それほど知られていないのですね。栄養士会では6月頃からけっこう大々的に動いていたようでした。

2017/07/13
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施設は流動食が3割をこえるくらいいますので、普通に食費で委託さんもちです。

2017/03/03
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横から失礼 からし粉+しょうゆ ありましたありました! チューブじゃないからわからないといわれた覚えあります。

2017/02/07
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いえ利用者用の洗濯が委託業者でそこの業務用の洗濯洗剤を分けてもらっています。

2017/01/18
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森の熊さんのお話はもっともです。 ただ、同じように感じた特養常勤者がおおぜい受験していて、質問事項で無駄なのではないかという話がありました。 半年間勉強させておいてお金もかかっているのにいまさらなに?ってかんじだったので。 で、そのときの回答が私が前述したとおりで、たぶんこれで登録はできると思います。加算をとるとらないではなく在宅とかかわることが重要なのだといっていました。 また東京都医師会会長は「特養は在宅とみなす」のような発言もしているので今後なにかしらかかわりが出てくるのかもしれません。 そうはいっても私が甘くて登録してもらえないかもしれませんけども。 もりたたかさんの質問ですが私は前述のような状態でまとめるので、「法人内ケアマネージャーおよび施設内生活相談員」としました。

2017/01/12
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質問に対する回答になるかわかりませんがQ&Aで 「経口維持加算算定のためには医師・歯科医師の診断書は必要ですか?医師・歯科医師の所見でよいですか?」というのがありそれに対する回答で「医師・歯科医師の所見で問題ありません。摂食機能障害の状況やそれに対する指示内容は診療記録などに残しておく必要があります。」 となっています。 計画書に記載でなくてもどこかに書いてあれば問題ないということでしょうか。医務カルテだったら直筆でしょうし、会議録だったらサインもらっておけば問題ないと思います。(大きな声ではいえませんが・・うちのようにハンコを預かっておくとか?) ちなみに、計画書+会議議事録は必要だと東京都の監査員はいっていますので会議録がしっかりあるのはとってもgood!

2016/12/16
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経済状態にもよると思います。配食サービスの受け入れが可能ならばそうお伝えしたことはあります。

2016/12/13
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血糖チェックは医務で月に2回簡易計測しています。 貧血食加算などは3か月ごとに採血してヘモグロビン濃度の値が10g/dlをこえたなど加算範囲外になったら加算解除になるので検査データの日付と加算対象日がリンクするようケアプランの作成が必要になりますね。

2016/06/21
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味の〇さんの塩分ひかえめの調味料シリーズがあるのですがコクはそれなりに残ります。それでもかなり薄めですけどなんとなく施設全体が慣れてくれていて外でソバ食べたら辛くて・・・っていう職員もいます。

2016/03/09
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いえ、私がここにきたときには詳しい設定がされておらず惨憺たるものでした。以前病院にいたのでそのときのメモをみながら作成し嘱託医に了承もらって施設の基準としています。 1400kcalが常食通常量、1200kcalが小盛り量のためそれにあわせています。

2016/03/01
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参考までに。 100床100名の経口維持加算をとっていた特養が100名分全額返還騒ぎになったそうです。理由として「内容が薄っぺらすぎる」とのこと。うちの協力病院の歯科医師にその話をしたら「当然!だいたい6割くらいが妥当なところ。100床なら60名くらいでないと必要ない利用者も必ずいるわけだし絶対突っ込まれるよ」とのことでした。

2016/02/12
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ゼリー類は小鉢と差し替えですが利用者によっては、ブレンダー粥をパン粥にして少量でカロリーがとれるようにしています。甘味のあるものはすすみがいい場合が多いのでパン粥にジャムをつけてさらにカロリーをあげています。

2015/12/17
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横から失礼します。 私も栄養士会誌があれば雑誌定期購読はさほど重要と思いません。 栄養士の地位向上のためにも栄養士会はなるべく入ったほうがいいですよ。

2015/12/14
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だいぶお返事遅くなって済みません。 看取りで1600はやはり私もないと思います。というか「ない」です。看取り診断をしっかりもらったうえで、できるケアをやっていく中では体重増加はあてはまりません。 無理をさせてかえって苦しい思いをされていませんか?そちらのほうが心配です。

2015/12/07
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遅くなりました。もちろんです。また、介護担当もまきこんで介護ケア計画にも反映しています。これはうちの施設長の方針だけかもしれません。

2015/11/05
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追記:最後モニタリング書も私は書いています。加算的にはいらないのかもしれませんがせっかくやっていることなので経過がほしかったのでオリジナルで6回分の流れが1枚になっているモニタリング書をつくりました。

2015/10/31
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お返事遅くなりました。 精神科のドクターがタンパク質は認知症の進行を遅くするとの考えの方でうちの施設は経口についてもタンパク質の基準値がじゃっかん高めのためです。高齢者は腎機能に負荷をかけるのではないかという懸念もたしかにあるのですが最近のデータでは腎臓病でもタンパク制限を行わないこともあるそうで、施設ではBUM、Crともに高くても同じ経管栄養剤を用いています。 あくまでうちのドクターの考えなので一般的ではないと思われます。

2015/10/28
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ご回答ありがとうございます。 パントリーもないんです。フロアも工事中の間いろいろなところが制限されることになっており、給湯室くらいのシンクが1つなんとかトレイだけでも洗えるように厨房用に確保してる状況です。 カットフルーツを給仕するのはおもしろそうです。さっそく委託さんにとれるか確認してみます。

2014/07/10
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さっそくお返事ありがとうございます。流動おやつも含めて市販のゼリーやプリンでおやつは致し方ないと思っていました。 冷凍プチケーキはおいしそうですね。1か月のことなので予算はある程度想定していますので、検討してみたいとおもいます。

2014/07/09

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プロフィール

うみちゃん

  • [性別] 女性
  • [保有資格] 管理栄養士
  • [上記以外の資格] 厨房設備士 在宅訪問管理栄養士
  • [都道府県] 東京都
  • [現在の職場] 介護・福祉施設
  • [過去経験のある職場]
    病院・クリニック 介護・福祉施設
  • [実務経験年数] 10年以上20年未満
  • [自己紹介]