先日「食事間違え患者死亡、栄養士らを書類送検」の記事を取り上げたところ、沢山の方からコメントおよびメッセージをいただきました! ありがとうございます
その中で、「もっと詳しい情報が知りたい」とのご要望をいただきましたので、再度ネット検索し、記事を探したところ、平塚市のHPに詳細が掲載されていました。
皆さんに共有させていただきます。
記事の中では、【事故の原因】が詳細に書かれていました。みなさんもこちらを参考に、日頃の業務を見直してみてはいかがでしょうか?
~ 記事から一部抜粋~
≪事故の原因≫
・「常食」から「軟食」、「エネルギーコントロール食」への変更に伴う連絡不足
看護師等が午後4時以降に翌日の食事内容を変更した場合は、必ず栄養科に電話連
絡するルールになっていたが、前日午後6時ごろに変更した際、この手続きを省略。
・食事箋に記載された「主食全粥、刻み」との指示の確認不足
オーダー内容が印字される食事箋には正しく記載されていたものの、食事を準備す
る際に受託業者の管理栄養士が確認を怠り、「全粥、刻みではない」形態を出した。
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タイトル:平塚市民病院の医療事故に係る職員の書類送検
出展元:平塚市
URL:http://www.city.hiratsuka.kanagawa.jp/press/pre20090409.htm
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