栄養ケア・マネジメントの実際～乳幼児期の栄養管理について〜

子育ての中でお母さんが頭を悩ます授乳・離乳期。初めての経験で、不安を抱える方も多いとてもセンシティブな時期でもあります。

今回は、月齢に応じた押さえておきたいポイントと、月齢ごとによくある質問を解説していきます。

管理栄養士・栄養士として、お母さん達の不安に寄り添えるよう、知識を身につけていきましょう。

１．授乳・離乳の支援ガイド改定について

管理栄養士・栄養士が、乳児期の栄養管理について指導する場合、「授乳・離乳の支援ガイド」を参考に行います。このガイドは、2019年3月、12年ぶりに改定されました。

前回、作成されたガイドから10年以上経過する中で、科学的見地の集積、育児環境や就業状況の変化、母子保健施策の充実等、授乳及び離乳を取り巻く社会環境等の様々な変化がみられたことから、有識者による研究会を開催し、内容の検証や改定の検討が行われました。

その主な変更点を以下にお示しします。

１）授乳・離乳を取り巻く最新の科学的知見等を踏まえた適切な支援の充実

食物アレルギーの予防や母乳の利点等の乳幼児の栄養管理等に関する最新の知見を踏まえた支援の在り方や、新たに流通する乳児用液体ミルクに関する情報の記載があります。

２）授乳開始から授乳リズムの確立時期の支援内容の充実

母親の不安に寄り添いつつ、母子の個別性に応じた支援により、授乳リズムを確立できるよう、子育て世代包括支援センター等を活用した継続的な支援や情報提供の記載があります。

３）食物アレルギー予防に関する支援の充実

従来のガイドでは参考として記載していたものを、近年の食物アレルギー児の増加や科学的知見等を踏まえ、アレルゲンとなりうる食品の適切な摂取時期の提示や、医師の診断に基づいた授乳及び離乳の支援について新たな項目として記載があります。

４）妊娠期からの授乳・離乳等に関する情報提供の在り方

妊婦健康診査や両親学級、３～４か月健康診査等の母子保健事業等を活用し、授乳方法や離乳開始時期等、妊娠から離乳完了までの各時期に必要な情報の記載があります。

以上、詳しくは、厚生労働省「授乳・離乳の支援ガイド（2019年改定版）をご参照ください。

２．離乳の開始

赤ちゃんは、母乳や育児用ミルクを飲んで成長します。生後3か月を過ぎる頃には、体重は生まれた時の約2倍になります。

その後、急速な成長に伴い、母乳や育児用ミルクで不足してくるエネルギーや栄養素を食べ物からとるようになります。

「離乳」とは、成長に伴い、母乳又は育児用ミルク等の乳汁だけでは不足してくるエネルギーや栄養素を補完するために、乳汁から幼児食に移行する過程をいい、その時に与えられる食事を「離乳食」といいます。

子どもの成長や発達には、個人差が大きいことを理解し、子どもの様子を見ながら進めること、無理をさせないことに配慮しましょう。

また、離乳期は食事や生活リズムが形づくられる時期でもあることから、生涯を通じた望ましい生活習慣の形成や生活習慣病予防の観点も踏まえて支援することが大切です。

３．離乳の必要性

離乳の必要性は下記のとおりです。

・生後5〜6か月頃になると、成長に必要な栄養素などを水分の多い乳汁のみでは満たせなくなる
・離乳食によって消化液の分泌を促し、消化機能を発達させることができる
・離乳食を食べることで、咀嚼機能を獲得できる
・食品の味、におい、触感などの刺激により、大脳の発達が促進される
・正しい食習慣の基礎を形成できる

上記の通り、さまざまな理由がありますので、月齢にとらわれず、個人個人の発育と発達を見ながら指導していきましょう。

４．離乳の開始時期の発達状態の目安

離乳を始める時期や発達状態の目安をご紹介します。

・首のすわりがしっかりして寝返りができる
・支えてやると5秒以上座れる
・スプーンなどを口に入れても下で押し出すことが少なくなる
・食べ物に興味を示す

しかし、子どもの発育および発達には個人差がありますので、月齢はあくまでも目安で、子どもの様子をよく観察しながら、親が子どもの「食べたがっているサイン」に気がつくように進められる支援が重要です。

５．離乳食の進め方の目安

今回の改定では
①離乳初期（生後5か月～6か月頃）
②離乳中期（生後7か月～8か月頃）
③離乳後期（生後9か月～11か月頃）
④離乳完了期（生後12か月～18か月頃）
と表記されました。

「授乳・離乳の支援ガイド（2019年3月改定版）」を参照（表１）に、一人ひとりの子どもの「食べる力」を育むための支援が推奨されていることを基本に支援していきましょう。

６．母乳育児の場合の鉄、ビタミンD欠乏について

母乳育児の場合、生後６か月の時点で、ヘモグロビン濃度が低く、鉄欠乏を生じやすいとの報告があります。

また、ビタミンＤ欠乏の指摘もあることから、母乳育児を行っている場合は、適切な時期に離乳を開始し、鉄やビタミンＤの供給源となる食品を積極的に摂取するなど、進行を踏まえてそれらの食品を意識的に取り入れることを指導していきましょう。

７．食物アレルギー予防に関する支援

食物アレルギーとは、特定の食物を摂取した後にアレルギー反応を介して皮膚・呼吸器・消化器あるいは全身性に生じる症状のことをいいます。

有病者は乳児期が最も多く、加齢とともに減少していきます。

食物アレルギーの発症を心配して、離乳の開始や特定の食物の摂取開始を遅らせても、食物アレルギーの予防効果があるという科学的根拠はないことから、生後５～６か月頃から離乳を始めるように伝えていきましょう。

８．ベビーフードの活用について

各月齢の子どもに適する多様な製品が市販されています。

平成27年乳幼児栄養調査で、離乳食について「作るのが負担、大変」と回答した保護者の割合が最も多かったことを踏まえて、上手に使用する方法を伝え、離乳食作りが少しでも負担軽減になるように指導していきましょう。（図１）

ベビーフードを利用するときの留意点（「授乳・離乳の支援ガイド」より）

・子供の月齢や固さのあったものを選び、与える前には一口食べて確認を
・離乳食を手作りする際の参考に
・用途にあわせて上手に選択を
・料理や原材料が偏らないように
・開封後の保存には注意して。食べ残しや作りおきは与えない

９．月齢ごとの保護者からのよくある質問

次に、月齢ごとに保護者の方々からよくある質問をまとめました。参考にしながら助言していきましょう。

1）離乳初期（生後5か月～6か月頃）

Q：なぜ、5〜6か月でスタートしなければならないのですか。
A：厚生労働省「平成27年度乳幼児栄養調査結果の概要　離乳食の開始時期、目安」（図２、３）より

生後5か月が40.7%、6か月が44.9%と、ほとんどの赤ちゃんが5〜6か月で離乳食をスタートしているようです。

また、何を目安に離乳食を開始したのかの質問では、84.3%の人が「赤ちゃんの月齢」と答えました。

6か月くらいから徐々に母乳だけでは栄養が足りなくなっていくので、6か月末頃までには食べられるようにできるといいですね。

Q：離乳食を食べるのを嫌がります。
A：離乳食を開始して間もない頃は、これまでの哺乳の動きにより乳汁摂取しているため、口に入ってきたペースト状の離乳食をどのような動きで処理すればよいかわかりません。

無理に押し込むことはせず、慌てずに少しずつ慣れていくとよいでしょう。しばらくするとお口を閉じて「ごっくん」ができるようになります。

2）離乳中期（生後7か月～8か月頃）

Q：どのようなタイミングで2回食へ移行すればよいのでしょうか。
A：2回食を始める時期は、離乳食をはじめてから１か月ほどたった時期に、赤ちゃんの様子を見ながら考えましょう。

生後7か月ごろになって、ペースト状のものを上手にごっくんと飲み込めるようになっていればOKです。

Q：2回食の食事の量の目安はどのくらい？
A：食事の量の目安は、1回目の食事はこれまでどおりとし、2回目の食事は、最初は少なめにします。1回目に食べる量の3分の1くらいから始めてだんだん増やしていくように指導しましょう。

3）離乳後期（生後9か月～10か月頃）

Q：どのようなタイミングで3回食へ移行すればよいのでしょうか。
A：9か月ごろには3回食へ進むと言われていますが、あくまでも目安になります。

9か月ごろになると必要な栄養の半分以上を離乳食など食事から取ることが必要となります。まず１つは月齢を目安にするとよいでしょう。

また、3回食が食べられそうな生活リズムが整ってきたということも1つの目安になります。

毎回の食事量がなかなか増えなかったとしても、様子を見て3回食に進めるように指導していきましょう。

Q：まる飲みしていて、噛んでいないようです。
A：離乳食で困ったこと第2位にも挙げられるほど、よく聞かれる質問です（図４）。

適度な固さがないと、まる飲みしやすいです。歯ぐきでつぶせる固さと大きさのもので、噛むことを促してみましょう。

そして、ママも一緒に、モグモグ・カミカミと口を動かし、噛んでいるところを見せると良いので、一緒に食事をとれると良いことを伝えます。一口量が多い場合もまる飲みしやすいので、気をつけてみていきましょう。

４）離乳完了期（生後12～18か月頃）

Q：手づかみ食べをしません。
A：このころの月齢になると、育児書では「手づかみ食べをさせましょう。」と書いてありますので、育児書通りでないと心配になるママたちは多いものです。

手が汚れるのを嫌う子どもや食に対して積極的でない子どもは手づかみで食べたがりません。

おやつのボーロや、果物など好きなものから挑戦していくのも良いので、慌てず焦らずその子のペースで進めていくことを支援しましょう。

１０．幼児期の栄養管理について

幼児期は乳児期に次いで発育が盛んな時期です。

・離乳の完了から、幼児食への移行について、1日の食事のリズム、食べられる食品の増やし方、適量などを助言しましょう。
・食品の種類を増やし、主食・主菜・副菜を基本に、いろいろな食品を楽しめるようにします。
・間食は、時間、内容、量に気をつけます。
・口腔機能と調理形態との関係を理解してもらい、噛むことの大切さを伝えましょう。

１）間食の必要性

幼児期は1日の活動量が多く、体が小さいわりには多くの栄養が必要です。しかし、消化・吸収力は未熟なため、1回分の食事量が限られてしまいます。

そこで、1日3回の食事では十分な栄養量を満たすことができない場合には、間食が必要になります（表２）。

間食の食べさせ方にも注意し、甘い飲み物やお菓子には気をつけ、食事の一部と考えることを伝えましょう。

２）「新奇性恐怖」の考え方

「離乳食は良く食べていたのに、自分で食べるようになったら食事が進まなくなった。自分から食べようとしない。」などのお悩みも良く聞かれます。

子どもたちが場所見知り、人見知りをするように、食べ物に対しても、初めてのものに警戒心を抱きます。この警戒する行動様式を「新奇性恐怖」と呼んでいます。

家族みんなで食卓を囲み、「おいしいねぇ」「うぅ～ん、おいしい」と話しながら食べることで、安心感が出て「これがおいしいってことなんだ」と認識するようになります。

家族で食卓を囲む大切さも伝えましょう。

３）楽しく食べる子どもに

幼児期の食事は、食に対する好みが生じはじめ、偏食、むら食い、遊び食べ、小食、過食など摂食上のさまざまな問題が起き、保護者の方を悩ませます。

しかし、望ましい食習慣の基礎を形成する大切な時期であることを踏まえて、個性や発達を理解して、食事は楽しいものであることや、調理の工夫で食欲をそそることを伝え、家族そろって楽しい雰囲気で食事ができるように支援していきましょう。

「食を通じた子どもの健全育成（－いわゆる「食育」の視点から－）の在り方に関する検討会」、『楽しく食べる子どもに～保育所における食育に関する指針～』を参考にしましょう。