入院時の栄養指導について

経管栄養での摂取たんぱく質量と体重の変化について

初めまして。 お体の方は大丈夫でしょうか？ とても心配になりコメントさせて頂きました。 アドバイスではありませんので、サラッと流してもらっても構いません！ 私は、そこまで重症な病を抱えている訳ではありませんが、事情があり、薬を飲まなければ仕事も日常生活もスムーズに送ることができなくなっています。ちなみに管理栄養士の職についてから発症しました。 病院で働いていますが、好きで続けている管理栄養士の仕事のはずなのに、忙しさや、悩み、ストレスが続くと、本当に何もできなくなります。まともに歩けないこともあります。 そんな症状が続くと、家庭での自分の価値、職場にいる意味（栄養士であること）を見失いそうになります。疲れ切って「次は全然違う仕事に就こう！」と思うこともあります。 重症だとお医者様から言われたとのこと。 症状が落ち着くまで休養するか、しっかり治療して回復するまで時間を置いてみるのはいかがでしょうか。 病院栄養士になりたい、と思っておられるのですよね！！ 病院栄養士と言っても、急性期だけではなく、慢性期療養、リハビリ病棟、産婦人科、緩和専門の病院…いろいろありますよ。 どうしても病院栄養士になりたいのでしたら、そちらを検討するのも一つの方法かと思います。 でもまずは、体を休める、治療するのが先かと思います！！ 無理をすると、それこそ働くことすら難しくなる可能性もあると思います。もともこもありません。 どうぞ、お大事になさってください。

病院で管理栄養士をしております。 こちらも従来の製品から新製品に変えたところです。 ちなみに、今回変更された一番の理由は金額の問題でしょうか？ 変更するにあたって、Drや看護師さんにも相談しましたか？ 変更前に、両社の製品の組成の違いについてよく調べましたか？ 確かに、安くしてもらえるなら有難い話ですよね。 少しばかり、当院での様子を話させて下さいね。 私はまず、栄養委員会等でDrや看護師さんに「こう言う理由で変更を考えていますが、どうですか」と相談しました。もちろん患者さんのデータや、変更によって改善が見込める点、逆に患者さんによってはマイナス面が出る場合もあるかもしれないことを説明しました。 コロコロ変える理由が、業者間の金額競争の様なものに翻弄されての事ならば良くないと思います。 すでに変更しており、「たんぱく質もアップする」と言うのであれば、しばらく栄養状態を観察してみるのはどうでしょうか？ 当然だとは思いますが、変更後は栄養状態の評価期間を設けるべきです。 こちらも変更して4ヵ月になりますが、まだ、評価・見直しの段階です。私自身、「患者さんの栄養状態を第一に考える」ことがどれだけ大切か実感しました。 良い結論に達するように応援しています！

こんにちは。 病院で管理栄養士をしています。 私の勤務する病院は経管栄養の患者さんがメインです。 100人中、50～60人くらいになります。 現在は各病棟でイルリガートルを洗浄してもらっています。 介護職員さんにお願いしています。 当初、厨房にて洗浄する案がありましたが、食器洗浄機や乾燥機の温度ではイルリガートルが傷んでしまうことがありましたので、病棟で洗浄してもらうことにしました。 一度に扱う数が多いこともありましたし、機械の温度管理や洗浄後の病棟までの移動手段・経路、調理員の負担を考えると、各病棟で分散して洗浄してもらった方が効率も良く、汚染のリスクも減るのではないかと結論しました。 バッグ式も良いと思いますよ。 確かに、コストも気になりますね。 すでに検討済みであれば、申し訳ありませんが。 例えばですが、病棟で洗浄してもらうことを前提にして、洗浄する職員（準備作業とかですね）が少ない時間帯の食事だけ、バッグ式にする、という方法もありますよ。 そうすると、大幅なコストアップは避けられると思います。 職員の手間もある程度は省けますしね。 忙しい時間帯だと、衛生面は何かと疎かになりがちだと思いますし。 言い方が悪いかもしれませんが、妥協案を探るという手もあるかと。 厨房に降ろすことで、 ・経口の患者さんの食事準備に影響が出る ・イルリガートルの洗浄やその後の流れに問題・汚染リスクがある、 ・病棟の手間はできるだけ省きたい ・1食くらいなら、バッグ式に変更できるかもしれない とかですかね。 参考になれば幸いです。

こんにちは。 病院で管理栄養士をしています。 こちらは直営です。 病棟に朝食が上がるのは7：45くらいなので、その時間までに栄養士が出勤して検食するようにしています。 あと、Drも検食当番がいるので7：30～7：40の間にはどちらかが検食している状況です。 ただ休みの日に関しては、栄養士がいないので調理師さんに検食簿の記入も含めてお願いしています。 定時は8：30出勤なので、1時間程早い出勤にはなりますが、 仕方ないと思っています…（笑 正直、たまには、8時過ぎに検食することもあります。 だいぶあとの時間に検食する、という話もたくさん聞きますよね。 食上げ前に確実に検食してくださる方がいるのなら、検食簿の記入までお願いしてもよろしいのではないかと思いますが…。 「栄養士でなければ…」と言うこと？ 保健所等の監視で支障があるのでしょうか？ 確実なところがわかりません。申し訳ないです！！

こんにちは。 経管栄養の患者さんに対する下痢等の改善策… 私もいつも頭を悩ませています。 私が試してみた例、紹介させていただきます。 下痢の場合、現行の栄養剤での速度を確認しています。 「速度、乳糖不耐症…が原因ではないような気が」ということですね。 速度が適正であったなら、栄養剤の変更を検討します。 1.こちらでは下痢の場合の第一選択の栄養剤を決めています。 （アイソカルサポート） 大腸での便形成能力が落ちている場合には有効かと思います。 幾つか症例がありますが、早ければ3日目で形のある便に戻りました。 形のある便になるまで1ヵ月半程かかった患者さんもいますが、段階的に良くなる様子が見られました。 消化不良が原因の下痢が考えられる場合は、消化態の栄養剤を短期間使用することも検討していきます。（ペプタメンスタンダードを選択することもあります。） 2.整腸作用のある粉末を水に混ぜて投与します。 「キャロラクト」という製品があるのですが、フラッシングする程度の水に溶いて注入していきます。経口でも飲めますよ。 こちらは、栄養剤の変更ができない場合に使用します。 乱文になりましたが、参考になれば嬉しく思います。 一緒にがんばりましょう！！

星の涙さま　ありがとうございます！ 当院と施設状況が似ているかもしれません。看取り目的、退院後は施設へ移動の方がほとんどです。 ある程度の流れは作成されたんですね！やはり管理栄養士から指示箋を依頼し栄養指導を行う方がスムーズなのでしょうか。 栄養指導をしない場合、食事内容の「説明」としておく場合… 当院ではどこからラインを引くか考え中です。言い方が悪いようですが。 貴重なご意見ありがとうございます！参考にさせていただきます！

はる様、ありがとうございます！ 指示受けの形だと、確実にできそうですね。 栄養士の側からの情報も、早い段階で見てもらえれば、カンファレンス等で入りやすくなりそうです。

主治医はどなたですか？？最終決定は主治医です。 それこそ医師の判断を仰ぐべきでしょう。 必要エネルギー量より、投与量がだいぶ低くても、太ることも痩せることもなく維持できている場合もあります。 強制栄養かどうかはわかりません。 その人にとって必要な栄養量とは、体格、活動量、ストレス係数などから決定すると思うので。 その看護師さんの意見は、手技がどうのではなく、倫理面での話ですよね。もしかしたら家族の要望もあるかもしれませんし。施設だとそういう意見もあるのかと思います。 ちなみに、当初の質問と違う場合は、別の質問で立ち上げて頂いた方がよろしいかと思います。その方が他に興味のある方々も覗くことができるので！！

こちらも1kcal/1mlの製品同士で変更しました。 100kcal当たり、たんぱく質が5gから3.6gにダウンとなりましたが…。 患者さんが高齢であり、長期間、高たんぱく製品を投与していると、腎機能に負担が掛かる可能性もあるため変更しました。NPC比を考慮してのこともあります。 別件ですが、数年前に1.5kcal/1mlの製品同士での変更も行いました。 理由は、低ナトリウム血症の患者さんが多く、できるだけナトリウム量を上げたかったからです。 新しい栄養剤に変更すると、出てくる症状としては下痢や便秘などの消化器症状はあると思います。以前使用されていた製品よりも食物繊維の量が多い様ですので、下痢はあると思います。 もちろん個人差はあるので、何ともない方や腸が敏感な方、それぞれ反応は異なるのではないでしょうか？ 私も最近、栄養剤を変更して、てんやわんやの日々です。 「患者さんのために」と思って変更しいたのに、データは真逆のことを言っている…。 そもそもの栄養管理がなっていなかったのか、栄養剤を変えたことが関係しているのか。 どんな理由であれ、変えたからには責任を持ってやるべきです！ 思わしくなければ評価を継続する、疑問があるなら納得いくまで調べる。 メーカーを変える度に、こういった問題は付き物ですけどね。 お互い頑張りましょう！！

「大きな違いがない」と言うのは、全エネルギーに対するたんぱく質、脂質、糖質の割合のことでしょうか。 たぶん、ほとんどのメーカーさんの場合、PFC比は大きな差はないと思います。 個人的な意見で申し訳ないですが、主に比較している点と言えば、 ・たんぱく質の組成（そもそも何由来のたんぱく質か、アミノ酸価等） ・脂質の配合など ・塩分、微量元素の配合 　でしょうか。 筋肉や血液合成に直結するアミノ酸の含有量の違い、脂質で言えば中鎖脂肪酸の配合ですかね。 変更後は最低でも体重変化、消化器症状の有無は経過観察します。 確かに、メーカーさんの説明を聞けば、すべてが良さそうに聞こえます。 結果論かもしれませんが、（例えば）今まで使用されていた製品と成分等あまり差がないのなら、「金額の交渉をされた」ということ長年利用しているメーカーさんにお話しになっても良かったのかもしれないですね。 製品を変えることなく価格交渉ができるかもしれません。 私でしたら、似たような製品の変更は基本的に行いません。 成分に違いがあり、それが患者さんに適するかどうか、が変更のポイントでしょうか？ あと、必ずDrの意見は伺わなければいけませんよ！ 基本的には医師の指示、最終判断が必要かと思います。 当院も「栄養士に任せる」と言われますが、「またそうだろうな」と思っても必ずDrに報告します。

なえなさん、どうもありがとうございます。 最近は4～4.5gのものが主流のような気がしますね。 私もよくは分からないのですが、成分の違い（たんぱく質％の違い）は体重減少に何かしら関係するような気がします。吸収される割合や組織になる割合等に変化があるかもしれないですね。 しばらく経過観察してみます。 丁寧な説明ありがとうございます！

ゆこちゃんさん、どうもありがとうございます。 ものすごく納得しました！！ 実はこちらにも、変更前まで、たんぱく5gの栄養剤で600kcalで変動なく安定に経過している患者さんがおられました。 たんぱく質が5gで多すぎた訳ではなく、上手にエネルギーとして使われていたと言うことかもしれないですね。 ゆこちゃんさんが勤務されている所では逆にされたんですね。 こちらは今のままだと低栄養状態が危惧されます… 患者さんにとってベストな選択ができるように見直してみます。

おばQさん、どうもありがとうございます！ 投与エネルギーに関しては、必要エネルギー量をほぼ維持なんです。　（一部理由があって満たしていない患者さんもいますが） ですが…たんぱく量については、変更前は必要量に見合っていたものが、変更後は必要量から10g近くマイナスになっていることが分かりました。 たぶん「バランスが悪かった」と言うことでしょうか。 正直、NPC/N比にとらわれ過ぎた感があります。 あくまで患者さん本人の必要量ですよね。 再度栄養評価して、計画を見直したいと思います。

公園ぱんださん、どうもありがとうございます。 必要量と実際の投与量は必ずしも一致していないのが現状です。 理由は多々ありますが… 今回の場合、BUNとかNPCに気を取られ過ぎた面もあるかと思います。 頻回の下痢や嘔吐、感染症による発熱、薬物による影響も今回はなかったので、必要栄養量を見直してみることにします。 公園ぱんださんのご意見、Dr、看護師と検討してみます。