確かに組織における確認系統の認識不足もあると思いますが、こちらは反省されていますので次に生かしましょう！ 粉Aと粉Bの違い(特に物性）は何ですか？ 物性が違うことで嚥下のどの部分にどのように影響するのですか？ 結果、利用者様の身体がどのように変わるのでしょうか？(そもそも今回身体に影響はあったのですか？） そういう事を整理してなぜ粉AがOKで粉BがNGなのか考察してみるとよいと思います。 だれでもミスはあります。（私もしました） そこから自身で考え次に生かす事が大切です。 これをきかっけにとろみやお茶ゼリーについて勉強し、他職員へ専門的な知識をもって嚥下食を説明できるようになれるといいですね！頑張ってください！