第一回腎臓病療養指導士受験

食事負荷試験について

SMBGを拒否する新婚の女性1型糖尿病患者への指導について

はる様、ご回答ありがとうございます。また、励ましのメッセージをいただけて心強いです。 講習では、とにかくテキストをしてください！でした…あまり細かなところは出なそうで、でもガイドラインは確認をしなさいと。当たり前ですね…試験はともかく、私の場合は要件で施設研修が引っかかって(症例提出だけだと思っていた浅はかさ…)、今から研修場所の確保ができるか？でビクビクしています。 ぐわんばります！

RYN09さん、ご回答ありがとうございます。クッキーテスト、きちんと調べたことがなかったので参考になりました。一回分の量がとても多くて驚いています！クッキーのみで味も単調だし、被験者は大変ですね…キューピーのテストミールは一応献立風(3品)になっていて、通常食の再現性はクッキーよりかはありそうだったのになぜ終売になってしまったか。需要が少なかったのでしょうね…先日のJDIの論文ではカロリー調整食30kcal/kg IBWとしか提示なく、被験者それぞれに合わせたテストミールを準備したのかも疑問ですが、PFCの構成比率の記載なく、またどんなテストミールだったのか具体的にヒント無しで悩んでいます。ある施設では、患者さんが自らお弁当持参でそれをテストミールとしたなんてお話もききました。それはさすがにまずいので、市販品で組み合わせてが妥当かと思っています。クッキーテストを含め、テストミールは実施方法が標準化されていないという段階なのですね… ありがとうございました。

nozomi_さん、ご回答いただけて嬉しかったです！ありがとうございます。私も知らないことが多くて、勉強中です。 2017年のJDIにアクセプトされたNMTTとグルカゴン負荷試験の比較についての原著はこちらです。 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jdi.12692/abstract

nozomi_さん、ご回答ありがとうございます。 糖負荷試験は既に実施していて、今回食事負荷試験を改めて行うことになりました。最近はOGTTやグルカゴン負荷試験が主な検査となっていて、食事負荷は私は初めてです。先日の論文でグルカゴン負荷より実用性が評価されてオーダーが出たのですが、担当医師も実施法がよくわからない様子。私もまったくの勉強不足です…

美波さん、ご回答ありがとうございます。コメントに気がつけず、レスポンスが遅く申し訳ございませんでした。 美波さんのおっしゃる通り、未来を患者さんと一緒の方向からみて、必要なアドバイスを的確に判断できたら理想的です。私の目標です。患者さんと足並みを揃えるのも大事だなと実感しました。先に進むスピードを意識しないと結局は患者さんの意向が見えなくなることになり、特にデリケートなテーマのときは患者さんの違和感や居心地の悪さに繋がってしまうのでしょうね。反省… 勉強会のお話、とても身に染みました。同じテーマを何度も繰り返す患者さんに、正直私自身困惑することがあり、食べる行為自体にたくさんの意味付けをしている場合は本当に難しいと感じます。これは栄養指導の範囲を超えているのでは？と。今回の妊娠のテーマも、もっと専門的なサポート、心理的サポートが必要なのではと思うことがありました。それだけ栄養指導の場で行われる支援が多岐に渡るということでしょうか。コーチングやカウンセリングのテクニックも勉強しないといけないなと思っています。患者さんの「でも…」に続く言葉を大事にしたいです。 相手のテリトリーに踏み込み過ぎず、尚且つ相手の立場で、寄り添ってサポートすることの難しさをこの先しばらくはきちんと味わおうと思います。 時が来た時に、患者さんに十分なサポートができるよう私自身も成長していきたいです。 ありがとうございました。

よーだみっちさんさん、あたたかいお言葉をありがとうございます！優しさが詰まったコメントでしたので、キツイなんて全く思いませんでした。素晴らしい指導されているなーと、そんな方からアドバイスいただけてエイチエつかってよかったーなんておもっていました。 よーだみっちさんもお辛い時期を乗り越えていらっしゃるのですね…その経験を他の方に生かしていらっしゃるのは本当に尊いことです。辛い気持ちに共感するには、それと同等の辛さを持ち合わせていないと難しいと思います。なかなか自分からは辛い状況にはなれないので、与えられた試練が大きいということなのでしょうか。それだけ期待されているのかも。 私はほぼ時間切れで、妊娠が出来る可能性があるのにもったいないなんてエゴ丸出しでした。患者さんに投影するのは良くないと分かっていても捨てきれない思いがあるのだなと今回はちょっと怖くなりました。気をつけないとです…←自信なし 私も今後の基礎研究が加速して早く臨床の場に新しい治療が取り入れられるのを期待しています。インクレチン関連薬が飛躍的に糖尿病の治療法を広げて、こんなに短期間でファーストチョイスになるかもくらいのし上がれたのですから、iPS細胞が治療法を変える未来も近い？！ 未来に治る希望が少しでもある、可能性はゼロではないというだけで患者さんのお気持ちが柔らぐのでないでしょうか。それまでは頑張るぞって。期限のない頑張りほど辛いものはありませんから。患者さんの頑張るぞのときにそっと必要な力添えができたらいいなと思います。 本当にありがとうございました。

はるさん、ご回答ありがとうございます。妊娠は大きな転換期なので、どんなに小さくても色々な可能性を考えてしまうのが普通ですね。1型の方には身体的社会的リスクも伴いますし。情報を得て、考えた上で妊娠しないというのは、知らずに選択した道とは異なるので、いまは待つことが大事だと思っています。 こちらからどんなにいわゆる'正しい'ことをお伝えしても、その方の正解にならないことあります。とくに病歴長い方で、勉強熱心な方ほど。ネットで調べたり、情報番組とか(←これ本当に困るなーと思う時あります)で「こういう病気にはこれが対処法！」みたいな狭いポイントでの方法を絶対と信じてしまっている患者さんに私はかなり手こずります…それだけなんとか治りたいお気持ちが強いとうことなんだと思いますが。先日CKDの勉強会で講演したドクターが、クリニックで患者さんに蓄尿をしてくださいとお願いしたら拒否されて、「では大学病院でもう一度調べましょう」と自分宛てに紹介状(大学病院に所属のドクターなので)出して、再度蓄尿をお願いしたらあっさりと承諾していただいたエピソードお話していました。「大学病院エフェクト」なんて冗談めかして仰ってました。指導者というより、その背景や肩書きなど形あるもの方が良く見えてしまう方もいらっしゃいますね。私もよく小娘扱い(十分良いお年頃なんですが笑)されるので、はるさんの「グッと我慢」にとっても共感しました。男性患者さんだと指導者が女性というだけでもちょっと不利なケースあるかも。悔しいですけれど… 最終的には患者さんにとっての幸せがゴールなので、どういう道を選ぶかは患者さんに託されると思います。合併症や透析になって後悔したり、受け入れられずに医療側を恨んだりすることがないようにしたいなと思います。 ありがとうございました。

NANASHIさん、ご回答ありがとうございます。15年戦い続けるってやはり厳しい人生ですね…2型の患者さんはある程度発病の見当を省みることができるのですが、1型の患者さんは心の準備なしに戦わないといけなくなってしまうので受け入れ自体辛いことだと思います。 患者さんやご家族のhappy を尊重したい気持ちと、もしかしたら情報が足りないだけで、選択肢を狭めていらっしゃるのではと思う気持ちのせめぎ合いで私自身葛藤します。妊娠は特にある程度リミットがあるのでどうしても。コントロールが危うかったら合併症でQOL下がるリスク高くなるし、後の心配が先立ってしまいます。 でも患者さんには例えば10年後のことより、今まさに目の前のことに対処するので手一杯で、10年なんて想像も出来ない状態であったら、余計な心配するなというのは自然ですね。 NANASHIさんのおっしゃる通り、時が来たら全力でサポートできるよう私も準備を欠かさないようにしたいと思います。 指導のガイドラインはあっても、誰一人同じ生き方はないので本当に難しいと感じます。その方の流れのなかにスッと入りこむ言葉をお伝えできたら素晴らしいです。 ありがとうございました。

そういえば今年度中にカーボカウントの指針が糖尿病学会から提示されるようなので、それを機に成人のグループが再度立ち上がるかもですね。定期的に探してみます。ありがとうございます。

schneeさん、丁寧なアドバイスをありがとうございます！新しいコメントに気が付かず、お返事おくれてごめんなさい。 1型の患者さんの会、患者さんの地域であるか探してみたいと思います。千葉にもつぼみの会があるのですが、1型患者さんのご家族(小児1型の患者さんのお母さん)が大まかに運営されているので、当事者同士の会、さらに女性で妊娠出産を経験した方となるとグループは限られるかもですね。私も自分なりに探してみたのですが、なかなか見つからず、ドクターや看護師さんにも良いアドバイスいただけませんでした。聞いている対象が違うかもしれないので、患者さんに近いところで動いている方を探してにアタックしてみます。 黒田暁先生のご講演はまだ聴いたことがありませんでした。カーボカウントを交えてお話してくださったら私自身も勉強になります。とても参考になるご提案ありがとうございました。 私は大阪市立大学の川村智行先生や広瀬正和先生のご講演を聴きにいったことがあるのですが、その会場では成人の患者さんがたくさんいらしていて、何名かは2.3人のグループだったので小さなコミュニティが点在するという感じなのかなと思いました。大人になったら自分で判断できることも増え、妊娠など大きなイベント以外は淡々と当人で対処して、患者さん同士の連携は少なくなるのでしょうか。もう少し調べてみます。 カーボカウントでは最近は500 ルールや1800 ルールは使わず、インスリン/カーボ比、インスリン効果値のみで簡便に指導をして、個々人の実践を通して習得してもらう傾向が強いのを知って私がびっくりしたなんてこともありました。細かなアップデートの必要を痛感しました。 当事者ならでは視点や経験は、やはり指導者からの言葉とインパクトが全く違いますね。私も患者さんに響く出会いがあることを願います。もしそのお手伝いが少しでもできたらいいなとも思います。御節介が過ぎるかもしれませんが、準備だけは万全にしておこうと思います。 本当にありがとうございました。

よーだみっちさん、ご回答ありがとうございます。同じエピソードの患者さん、指導されたのですね！私が思うより1型の患者さんで妊娠を望まない方というのはいらっしゃるのかも。「患者に寄り添った指導」と言いますが漠然としていて、よーだみっちさんの「患者さんの味方になればいい」で目から鱗が落ちました。私は味方にはなれてなかったかも。情報ばかり伝えようとして、押し付けがましかったと反省です。指導側の待つ余裕は大事ですね。患者さんが感じる安心度や信頼も違ってきそうです。今の患者さんが本当に望むものを見極める力を私自身育てていきたいです。30年のキャリアを積まれているよーだみっちさんが、一つ一つのケースで患者さんに耳を傾けていらしたことを思うと胸が熱くなります。患者さんに教えていただくという姿勢、私も持ち続けたいです。患者さんの貴重な本音をシェアしてくださってありがとうございます。私はまだ聴けてないですね…毎日毎日血糖の数値とにらめっこして、食べるものにも気をつけて、受診も定期的にしているのに、受診したらできていないところをつつかれるなんて、改めて大変なことと感じました。継続した緊張感は当事者しか分かり得ないですね。それを拾いあげる力が指導側にあったら、本当の意味での包括的指導だと思いました。私も患者さんが本音を披露してくださるよう力まず頑張ります。ありがとうございました。

schneeさん、ご回答ありがとうございます。schneeさんのように傷みに共感する姿勢を見習おうと思いました。 私は1型患者さんでSMBGを拒否する方を指導する経験が浅く、病気に向き合っていく過程をまだ理解していないのだと思います。定石を追うばかりで目の前の患者さんの姿を見ようとせず、きっと鼻息荒く接していたかもと反省します…低血糖症状は週1回程度で、お仕事をしながら、またご結婚されて生活が変化するなか、HbA1c7.5は患者さんなりのコントロールの成果ではありますね。まずはその点を評価できていたらよかった… 私自身も昔いろいろ答えに悩む時期があり、その頃は同じ境遇にいる方との接触を激しく拒んだことがあるので、なんとなくですが、患者さんが接点を求めない、求めたくないお気持ちがわかる気がします。私もうまく言えませんが… 患者さん同士だときっと言葉にならなくとも分かり合えることは多く、もし先を歩いている方に出会えたなら、大きな気づきや勇気を得られるかもしれません。違いも知ることができ、自分なりの選択を納得して良しとできるかもしれません。 そういう機会を患者さんが勝ち取ってくれるまでは、患者さんの今の生活で負うリスクができるだけ少なくなる支援を続けることが大事ですね。落ち着いて臨みたいと思います。 妊娠するということはある意味自分以外の命の責任を負うということでもあるので、自分の生き方と格闘している最中では、荷が重すぎると感じる方もいらっしゃるかも。特に責任感強く、真面目な方ほど。パートナーに与えられる課題も多そうです。 デリケートな問題で、難しいと感じてしまいます… 患者の会に繋げられる機会を逃さないようにアンテナ感度良くしていこうと思います。 貴重な1型糖尿病患者さんのお話を伺えて、とても勉強になりました。シェアしてくださって感謝いたします。 ありがとうございました。

RYN09さん、ご回答ありがとうございます。 この患者さんはご結婚前からインスリン治療をされていて、ご結婚を機に転院、当院受診となりました。強化インスリン療法が始まった当初はSMBGをきちんとしていたようですが、その後「数値に一喜一憂することに疲れた」理由でSMBGは基本せず、低血糖症状があるときだけ測定しています。きちんと測定するのをやめた時、糖尿病の本や資料を全部捨てたと仰ったのが印象的です。コントロール悪いと'できていない自分'とジャッジされていると感じるのかもしれません。患者さんの自分のあるべき姿と現実との距離があって、それに耐えられない感じも受けました。RYN09さんのおっしゃる通り、血糖コントロールの上で成功体験が少ないのかもしれませんね。妊娠の希望は当院初診時はあったのですが、栄養指導が始まり、数回の受診を経て、お気持ちが変わっていったようです。計画妊娠の重要性はお伝えしないといけない情報ですが、患者さんが咀嚼できるスピードに見合わなかったのか、伝え方に工夫が足りなかったのかもしれません。やはり時に触れ、SMBGのメリットをお伝えしながら、ご本人の気持ちがほぐれていくような信頼関係を築いていけたらと思います。じっくり、ただお話をきくことも大切な時間になりますね。心します。ありがとうございました。

かぷちーのさん、ご回答ありがとうございます。自己血糖測定せずインスリン治療されている患者さんは何人かいらっしゃるのですが、30代女性ということで私も焦ったのかもしれません。現在は担当医も測定に関しては無理強いはしていません。おっしゃる通り今はまだ時期ではないのでしょうね。通院は欠かさず、治療を続けてくださってはいるので今の所は良しということでしょうか。発症から20年近くも経って尚拒否が強いのは、よほど辛い思いをされたのか、適切なサポートが得られなかったのかと考えると、やはり1型の患者さんは2型とはまた違った対応が必要かと考えさせられました。1型であっても血糖に振り回されない過ごし方を提案できる日が早く訪れることを願っています。 ありがとうございました。