栄養指導の資料について

コスト算定できる栄養指導対象者

患者食の検食時間について

電子カルテの食事箋　記入情報について

完全院外調理システム導入による食事の提供方法について

栄養管理計画書の作成について

退院後の患者様の、栄養管理計画書についてです。

施設の調理師の必置義務について、相談です。

＞入院時食事療養（1）の基準は読まれてないのでしょうか？ （最初のコメントに書きましたが） 今回の、減塩食を提供している高血圧症の患者への栄養指導で加算が取れるか否かについては、゛入院栄養食事指導料を算定するに当たって、上記以外の事項は……外来栄養食事指導料における…（5）及び（6）の例による゛外来栄養指導料のところには”高血圧症の患者に対する減塩食（・・・）・・・については入院食事療法（1）または入院時生活療法（1）の特別職加算の場合と異なり、特別食に含まれる”・・・が該当すると思われたのですが・・・間違っていたのでしょうか。 勉強不足を露呈することになるのかもしれませんが「入院時食事療養1」を読んだ結果、「疾病治療の直接手段として医師の発行する食事せんに基づき、適切に提供されている」特別食を、「医師が必要と認めた物等に対し当該保険医療機関の管理栄養士が～～療養のため必要な栄養の指導を行った場合に算定できる」（入院・外来・集団）栄養食事指導料なので、単なる高血圧でなく、「高血圧症」という病名がついていないとダメなのだと解釈しました。（薬に関しては、病名がつかないと処方されないので、病名があって、薬も処方されていたら確実・・・というように捉えました。） ＞肝臓食に関しても同じく、入院時食事療養1を読んでます。 「肝庇護」の意味が、肝臓が破壊されるのを防ぎ、肝臓の機能を改善させる事を目的とすることとありましたので、非常に幅広く捉えてしまいましたが、上記のように病名が必要なことを踏まえますと、そう幅広く捉えられるわけではない、また他にも肝炎食・肝硬変食・・・など挙げられていますので、この通りに捉えます。 ＞私にも経験上の話を聞きたい場合でも、具体的に病名や症状のわからない人を「肝臓系の病気の場合」とざっくり書かれても答えられないです。 胆嚢炎の場合のくだりはよくわかりませんが、病名記載が胆疾患だけでは算定できません。 ・・・その通りだったと思います。すみませんでした。 ＞基準は、「入院時食事療養1」か、医師か、厚生局です。 　　上記に照らして見た時に、この意味がすごく理解できました。 貴重なご意見と知識とをくださって、本当にありがとうございます。 非常に勉強になりました。

基準に関しましては、医科点数表の解釈（青本というのか?）という本の中に゛入院栄養食事指導料を算定するに当たって、上記以外の事項は……外来栄養食事指導料における…（5）及び（6）の例による゛外来栄養指導料のところには”高血圧症の患者に対する減塩食（・・・）・・・については入院食事療法（1）または入院時生活療法（1）の特別職加算の場合と異なり、特別食に含まれる”と書かれている箇所を見ましたが、他にも減塩・高血圧関係であれば教えてください。 また、うちの医事課のトップの青年に高血圧症の入院患者で減塩食食べてる人に減塩指導したら加算はとれますよねって聞いたら、外来患者はとれるけど入院患者ではとれないって言われました。 そんな人が医事課トップなので、今回理事長に特別食に指導で加算がとれるのは高血圧症の病名がある患者だけなのか、もしくは病名がなくても高血圧の症状があればできるのか、医事課からの情報では頼りないから調べるよう言われ、根拠を探していますが、上記の抜粋に「高血圧症」という文言が乗っているだけで、高血圧の症状があればできるということは見つけられませんでした。 薬を飲んでいれば高血圧症は確定とも知ってはいますが、根拠となる文が見つけられません。 かぷちーのさんは勉強熱心な方のようですので、ぜひそのあたりご教授ください。 また、”肝臓食とは、肝庇護食、肝炎食、肝硬変食、閉鎖性黄疸食（胆石症及び胆嚢炎による閉鎖性黄疸の場合も含む。）等をいう。 とありますが、肝臓系の病気の場合はおよそこれに準じて良いのか（指導して指導料が取れるのか）、また胆嚢炎などは脂肪制限食か肝臓食で食事指示がくるかとですが、そのあたりはどこの何を基準に照らして解釈できるのか、勉強不足は重々承知しておりますので、教えていただけるとありがたいです。 コストの意味については、またしっかり調べておきます。

ありがとうございました。 医事課の方に聞いたところ、外来では指導料とれるが入院患者には取れないと言われ、途方にくれていました。 今までも指導料を増やす目的で、入院患者の高血圧の方への減塩指導がたくさん入っていたので、それが指導料取られていなかったのかなと思うと・・・となりました。 改めて分かって自身がつきました。 教えてくださって、ありがとうございました。(^-^)

医事課の方に相談したところ、高血圧の方に減塩食が出ている方への栄養指導では、外来患者では指導料が取れるが、入院患者には取れないと言われてしまい、自分の勉強した内容と正反対で途方にくれていたので、教えていただき本当に助かりました。 ありがとうございます。 「コスト」ではなく、「指導料」なのですね。 いままで意味を分からず使用していたことでしたので、今後気をつけます。 勉強になりました。(^-^)

今回診療報酬が変わったことで、栄養指導で指導料がとれるものをドクターにも分かってもらい、その指導件数を増やすよう指示がありました。 その際、医事課の人と話していたのですが、その方に高血圧症の患者さんで減塩食を食べている方に、高血圧症改善のための栄養指導では指導料が取れない（彼曰く、外来は取れるけど入院患者に関しては特別食と同じ扱いになるとのこと）と言われました。 算定の基準が乗っている緑本（医事課で使っている加算のことが書いている本）を何度も読み、ネットでも調べましたが私の読み方だと指導料がとれるとなったので、意見が合わずらちが明かないのでこちらで聞かせていただきました。 ＞もっと自分で調べて勉強した方がいいと思いますよ。 自分でも調べた上での質問だったのですが、”なな眼”様には不快に取られてしまったのでしょうか。 もしそうだとすれば、急ぐあまり説明不足な質問をして申し訳ありませんでした。

遅くなり、すみません。 ご回答ありがとうございます。 県が違うと指導料が取れるかどうかも違うのですね。 不勉強のため、なぜそういうことが起こるのかはわかりませんが、うち（大阪）はどうなのか調べます・・・。 ありがとうございました(^-^)

医師にも検食してもらうよう病院にも話して、給食会社に医局に運んでもらうよう、話をしようと思います。 おっしゃるとおり、病院全体の問題ですのでよくよく院長・事務長と話し合います。 お答えくださってありがとうございました！！

検食の本来の意味を見失い、監査を前にした考えにとりつかれていたようです。 お恥ずかしい限りで、改めて教えてくださって、ありがとうございました。 私が不在の日の検食は、給食会社に言って医局に運んでもらうよう早速伝えます。 ありがとうございました。

厚生局からの説明があるのですね。 すごくわかりやすく明快で、ありがたいです。 早速医局に配膳をしてもらうよう、給食会社に伝えます。 本当にありがとうございます！！

ご回答、ありがとうございます。 システムの方に相談したところ、看護と医者にしか入力権限はなく、また入っていないから飛んでもこないのだそうです。 必ず必要なものですので、一度会議などで議題にあげてみます。 ありがとうございました。

やはりまずはこちらで入力していくほうが、まだばたばたしているこの状況ではいいかもしれませんかね・・・。多分おっしゃるように入院時に看護師さんの方で身長・体重は測定していると思うので、入力の方に回らないのかもしれません。 しばらくしてサポートに来てくれた時に、また詳しく聞いてみます。 ご回答、ありがとうございました。

アドバイスありがとうございます。 ダムウェイターでしたか、お恥ずかしいです。口移しだけで覚えてしまったようです。 本題につきましては、やはり病院全体に協力してもらうしかないようですね。 食種・形態の下がる方の対応が病院内で必要ですので、そこを誰がやるか（休日はドクターも不在なのであまりないとは思いますが）などの取り決めが必要かと思われます。とりあえず上司に相談してバイトを雇ってもらえると口約束ですがしてもらえるようになりましたので、もう始まってしまった給食システムに変わりはないので、手探りしながら頑張ってみようと思います。 いつもアドバイス頂きまして、ありがとうございます。

いつも的確なアドバイスを、ありがとうございます。 おっしゃる通り急性期病院です。書いてないのに、よくお分かりになるのですね。 完全院外調理システムも、詳しくご存知のようで驚きました。 給食管理経営とコストマネジメントについてもっと勉強せねばという件につきましても、私自身痛烈に身にしみた事件でした。 上司にすぐ連絡をとって、今の問題点をもう一度洗い、また栄養管理を行わなければ減算対象になることを説明して、まず今の給食システムに対応するび院内でのシステムを早急に作ることと、状況を立て直すためとりあえずバイトを雇うということを口約束ですがこぎつけましたので、今後話を急いで詰めていく次第です。 先行きがかなり不安な状況には変わりないですが、もう始まってしまった給食システムですので、あとは人数を確保するなりしながら頑張ってみます。 いつもアドバイスくださって、ありがとうございます。

1.について・・・わかりました。ありがとうございます。 2.について・・・医事課にパソコンに強い方がいますので、その方に今使っている計画書を見せて、必要最低限の形にできるか、もしくは今の形の中で記入箇所を考えるか検討します。 　電子カルテ導入時に、ひょっとしたらこういう形が使いやすかった・・・といったものが出てくるかもしれないので、手書きと並行してみます。 3.について・・・栄養士会のサイトを、さっそく見てみます。 　アドバイス頂いて、探す場所を教えていただいたり、ご意見いただけてとてもありがたいです。 背中を押していただいて、本当にありがとうございました。

＞給食が委託になったから、退職とともに定員を1人減らされたということでしょうか。・・・上にはまだ未確認ですが、恐らくそうなっているのかと思います。人員補充の話は聞きませんし、残業しながらもなんとかこれまで来ているので、不必要とまではいかなくても、上は栄養士1人でもやっていけそうか、様子を見ているのではないかと思います。 1.ありがとうございます。本来改善・変更して作るものだったんですね。 2.電カル導入までに、書式や使いやすい形などを探ってみようと思います。 　また、エクセルに強い方もいますので、その方にも手伝ってもらおうと考えています。 3.ありがとうございます。厚生省・栄養士会のサイトも見てみます。 かぷちーのさんのおっしゃるように、必要最低限の記入のみで、本当に大変な方の計画書が書けるような形にしたいんので、頑張ってみます。アドバイスいただきまして、ありがとうございます。

1.わかりました。ありがとうございます。 2.さっそくネットも見てみようと思います。 ＞一つのセルに選択制を持たせる（←わかりにくい思うのですが、例えば誕生月は1～12をカーソルで選ぶことができる）ことも・・・よくみるアレですね(笑)作り方を、パソコンに詳しい方に聞いてみようと思います。 エクセルで作成すると、時間短縮ができそうなので、電カル導入までは、どんな形式がよいのか探る意味も含めて、エクセルを色々参考にしながら作ってみようと思います。アドバイスいただきまして、ありがとうございます。

お気遣い、本当にありがとうございます。 新規立ち上げの状態をご存知のようで、自分だけが（自分の力量では）大変なのだと思ったこともありましたので、心強くなりました。 1.わかりました。ありがとうございます。 2.電子カルテ導入前に、会社の方に書式の確認や使い易さ、時間を短縮して使いこなせそうか・・・などどこまで対応してもらえるかはわかりませんが、気になることは聞いておこうと思います。 病院にパソコンに詳しい方が何名かいますので、手伝ってもらって、できるだけ問題ない方は手短に書けるようなものを作れる（ほかのを参考にする）ようにしようと思います。 アドバイスいただきまして、ありがとうございました。

自分ですることばかり考えてましたが、医事課に得意そうな方が数名いますので、そこでお願いしてみます。 ＞セルによって入力規則を設定しておくだけでもかなり時間短縮になると思いますよ。・・・まさにそういうことができればと思っておりましたので、さっそく聞いてみます。電子カルテ導入までに、管理計画書もあるか、また書式等はどうなっているのか、聞いてみようと思います。タメになるアドバイスをくださって、ありがとうございます。

私も病院で働いている身ですので、日々の勤務の中で医師の指示内容も含め疑問に思うこともあり、医師に相談・質問することこそあれ、進言していくことは、栄養士としての勉強とともに今後の課題になることと思います。コメントいただきありがとうございます。

ご回答ありがとうございます。やはり退院（もしくは死亡）されて計画書がないままカルテが医事課へ行った時点で、減算されているのですね。監査のほかに何か意義があるのかわからなかったので、本当に助かりました。知人の病院では、退院後も医事課から連絡などは来ないそうです。回答を頂いて、たしかに退院時に連絡をくれたら、（すぐに書けそうなカルテなら）減算は免れそうだな・・・などと思いました。 アドバイスいただきまして、ありがとうございました。勉強になります。

回答くださって、ありがとうございます。 書き方が悪くて申し訳ありません。計画書を退院後に挟む（つまり、入院中は計画書がカルテに挟まれておらず、退院（もしくは死亡）されてから2～4ヶ月経ってから挟んだ）意義が分からず伺った次第です。 回答いただいた中に、勉強になることがたくさん書かれており、本当にありがたいです。助けていただき、感謝しております。

教えてくださって、ありがとうございます。 監査時に減算対策なんですね。たしかに、栄養管理の点で考えると、退院してしまった方の計画書を追って書く事自体、意味のない行為になりますものね。自分だけでは分からず、知人の話を聞きながらなんでだろう・・・と焦っていましたので、回答いただけてとても助けていただきました。ありがとうございました。

ほんとに早いご回答を、ありがとうございました！！ とても安心しました。 ・・・もしそのことが書かれているものをご存知であれば、教えていただけると嬉しいです。 どこに載っている・・・ということも知りたいと、施設のものが言っているようですので・・・。 なんどもすみません。よろしくお願いいたします。

とても悩んでいたことなので、本当にありがとうございました！！ 丁寧に詳しく教えてくださってすごくわかりやすく、非常に参考になりました。 自分でももう一度、算定基準を確認しておきます。 ポップコーンさんのおかげで、これから自信をもって、栄養指導に臨むことができます。 本当にありがとうございました。