厳禁です 一度、提出され受理された抄録を他の学会で発表したりすることを「二重投稿」と言いまして医学界では「決して行ってはいけない厳禁事項」です。雑誌への投稿も同様です。どんな学会であっても一度、提出されたのなら他項目で検討するとか症例数を増やすとかしてから「第2報」として他学会へ提出するべきです。 他職種から軽蔑されないように学会活動はご慎重に行ってください。

書類作成日を記入する 当然だと思い「書類作成日をした日付」にしています。当院は電子カルテですので自動的に日付がつくのですが、書類を作成した日の日付を記入するのは当然で、患者の病態が上旬と下旬で変化した場合など、同一日にすると臨床上、かなり困ったことが生じると思いますが・・・。

in-outバランスとＣＴＲは？ mugikoさん、追加コメントありがとうございます。 お尋ねの症例ですが、ヴィーンD500mlがDr.オーダーで投与されたようですが、ヴィーンD500mlは「細胞外液補充液」ですからＮａ補正するなら「維持液」を投与するほうが良かったと思います。水分量ですが、この症例の体重はどうでしょうか？また尿量や不感蒸泄等のout量はどうでしょうか？またＣＴＲ（心胸比）は何％ですか？それによって水分必要量が変わりますので、バランスを整えることが重要だと思います。通常の投与エネルギー量が900kcal/日とのことですのであまり体格の大きい方ではないのかぁと推察していますが・・・。とにかく一概に多い・少ないと言えませんので症例のin-outバランスとＣＴＲを診てご判断してみてください。

正しい計測法 高齢患者さんで、上腕周囲長の計測で、皮膚がたるんでいわゆる振袖状になっている場合はよく見かけられますよね。正しい計測法は「インサーテープをできるだけ皮膚に密着させて計測する」ことです。もちろんそのような症例は”デットスペース”が生じますが記録の際にコメントして記入しておき2回目以降の参考にすると良いと思います。これは熟練が必要になりますが、慣れればある程度正確に測れるようになりますので、多くの症例をご経験ください。 ちなみに皮膚に密着させるポイントは「インサーテープを両手の親指・人差し指で持ち、残りの3本の（両手で6本）指で密着させると計測できます。

ナトリウム補正式を使いましょう 濃厚流動食は元来、Na含有量が少ないため長期管理の患者さんはよく低Na血症になりますよね。大切なことは、その患者さんの血清Na値がどのくらいなのかで追加量を決めることです。 1）一般的に一食当りの塩分量に決まりはあるのでしょうか？ 症例によりますので決まりはありません。 2）一日で○gとれるように付加するという考え方は間違っているでしょうか？ NaClの投与量で、例えば２ｇでも５gでも血清値が正常なら問題はないと考えます。したがってあまりお勧めできる考え方ではありません。 3）また、まったく塩分を付けていなかった人に対し、いきなり塩分を付加しても問題ないのでしょうか？ 基本的には問題はありませんが、基礎疾患や病態により負荷量が過剰になると弊害が発生することはあると思います。基本的には濃厚流動食と追加塩分の合計量が6ｇ～１０g/日くらいから始めるのが一般的だと思われます。 まずは血液検査で血清Na値をみて判断してください。 塩分の補正式は （140-血清Na値）×体重×0.6＝○mEq/Lで不足のNa量が算出されますのでこれをNaCl換算値である１７で割ります。 ○mEq/L÷17＝□ｇNaClが算出されますので□gが不足の塩分量と推定されます。これを何日間で補正するか・・・例えば10日間なら□ｇ÷10＝1日の塩分追加量となります。ですから□ｇを1日に投与すればよいということです。ちなみに140は血清Na値の目標値で0.6は体液が体重の約60％でNaはイオンで体液中に存在しているので0.6をかけるのです。 但し、低Ｎａ血症は塩分の摂取不足のみで発症するのではありませんからただ血清値が低値だから負荷をすればよいというものではありませんので、主治医に必ず確認してから投与を開始してください。

当院の場合 この件のご判断は各施設ですることになると思います。病院管理者と栄養部門の責任者でご判断されると良いと思います。 当院では「一切、患者さんの自己負担なし」で行っています。入院時食事療養費をいただいているのですから当院では「自己負担なし」という私くし（職場長）の判断で病院管理者に提案をして了承していただきました。 私も「すーさん」同様に「私は病院で買ってつけていくのが普通」だと思っています。

イレウスには種類があります 腸閉塞（イレウス：ileus）と一概に言っても「K」さんが想像している閉塞性イレウスばかりではありません。腸閉塞の原因は大きく二つあります。 一つは腸管の器質的な病変により腸管内腔の狭窄、閉塞を起こすもので、これを機械的イレウスといいます。これには、 ● 開腹手術後や腸管の炎症により起こる癒着 ● 大腸癌などの腫瘍や、腸の炎症性病変による腸管の狭窄 ● 異物の誤飲や、大量の不消化性食物の摂取 などがあります。 　腸管は腸間膜という膜の中の血管によって栄養を受けていますが、腸管の閉塞と同時に腸間膜もしめつけられて（絞扼（こうやく）され）腸管壁の血行障害を起こし、腸管が壊死に陥り、急激に激烈な腹痛を訴え、ショック症状を起こし全身状態が急速に悪化する事があります。これは、絞扼性イレウスとよばれ、緊急手術が必要となり、単に、腸管内容の通過障害だけが生じている閉塞性イレウスと区別されます。 ですので、腸管が食べ物で詰まるばかりがイレウスではないのです。ご相談の症例は以前、胃切除を施行されている方でしたよね。もしかしたら・・・術後の後遺症の１つでもある「癒着性イレウス」かもしれませんね。お腹を開けるような手術をすると、大なり小なり癒着が起こります。組織と組織がくっついてしまうのです。腸と腸、腸と腹膜などがくっついてしまうのです。 このような症例ではあまり食品や食形態は関与しません。確か嘔吐もされてましたよね？！癒着性イレウスの典型的な症状です。一度、腸管蠕動促進薬の処方等を主治医と相談されると良いと思います。

全国病院用食材卸売業協同組合 基本的には「全国病院用食材卸売業協同組合」という病院用食材等を扱う組合がありますので「ほうれん草さん」のご施設の近くの会員企業から購入できます。 全病食会員企業は下記のwebから検索してください。 http://www.totalfoods.co.jp/tfk-kaisya_zen.htm

減算になります。 経管栄養法から経口摂取に完全移行できた症例のことですよね？！経管栄養施行中には下記の要点を満たせば６０点/日「鼻腔栄養管理加算」が算定できますが、完全に経口移行すると算定はできなくなりますので減算になります。 (１) 鼻腔栄養は、注入回数の如何を問わず１日につき算定するものである。 (２) 患者が経口摂取不能のため、薬価基準に収載されている高カロリー薬を経鼻経管的に投与した場合は鼻腔栄養の所定点数及び薬剤料を算定し、食事療養に係る費用又は生活療養の食事の提供たる療養に係る費用及び投薬料は別に算定しない。 (３) 患者が経口摂取不能のため、薬価基準に収載されていない流動食を提供した場合は、鼻腔栄養の所定点数及び食事療養に係る費用又は生活療養の食事の提供たる療養に係る費用を算定する。この場合において、当該保険医療機関が入院時食事療養(1)又は入院時生活療養(1)の届出を行っているときは入院時食事療養(1)又は入院時生活療養(1)の食事の提供たる療養に係る費用を、さらに、特別食の算定要件を満たしているときは特別食の加算をそれぞれ算定する。 (４) 薬価基準に収載されている高カロリー薬及び薬価基準に収載されていない流動食を併せて投与及び提供した場合は、(２)又は(３)のいずれかのみにより算定する。 (５) 胃瘻より流動食を点滴注入した場合は、鼻腔栄養に準じて算定する。 (６) 区分番号「Ｃ１０５」在宅成分栄養経管栄養法指導管理料又は区分番号「Ｃ１０９」在宅寝たきり患者処置指導管理料を算定している患者（これらに係る在宅療養指導管理材料加算、薬剤料又は特定保険医療材料料のみを算定している者を含み、入院中の患者を除く。）については、鼻腔栄養の費用は算定できない。

大差なしです 基本的には薬価収載品経腸栄養剤と食品扱い濃厚流動食の違いはほとんどないと言ってよいと思います。唯一の相違点は「食物繊維」の有無です。食物繊維は食品衛生法によって管理される栄養素ですので医薬品に添加できないのが理由だそうです。（但し、ハーモニックＦは食物繊維が含有されています） 食品扱いの濃厚流動食に変更することのメリットは何と言っても「特殊用途用」があることだと思います。つまり、病態別の組成になっているため耐糖能異常の方や呼吸器疾患、褥瘡等の病態によって使い分けることが可能になることです。高齢者福祉施設においても基礎疾患をかかえていらっしゃる入所者の方がいらっしゃると思いますので、そのような方には是非、お試しいただきたいと思います。

栄養管理実施加算とNST 私は【さくらさん】とは違う意見です。 ＮＳＴは、「低栄養状態が著しい患者に対して、栄養管理を取り組むチーム」のことです。 つまり、ＮＳＴは栄養状態が激しく悪い人にだけ、栄養管理をするチーム体制であり・・・とありますが、著しくなくともサポートはするべきだと思いますし、むしろ低栄養状態にさせないことが大切でありこれも大きなNSTの仕事だと思います。著しい低栄養患者さんのみのサポートになってしまうから臨床成績が向上せず「NST加算」というチームアプローチに対する直接加算が認められないのではないでしょうか？また、NSTは栄養サポートの処方を計画することも大切な仕事になりますし、栄養サポートに対するコスト管理や合併症の予防・早期発見、早期治療も業務内と思います。ですので栄養管理実施加算とNST加算は全く別の次元で考えるべきだと思います。入院患者さん全員にそのようなNST活動を展開している病院（高知県　近森病院）だってありますよ。

プロとして・・・ 濃厚流動食も食後血糖値上昇を緩やかにするタイプのもの（インスローやグルコパル）でなければ、加算は取れないです（トラキチさんの言うとおり！）。診療報酬改定時の説明会では、今回のような事例では、血糖コントロール用の栄養剤（グルセルナ等）を使用していなくても加算が取れるというご説明があったようですが、説明される方の間違いか上手く伝わらなかったものと思います。 第一、管理栄養士として糖尿病患者に標準タイプの濃厚流動食を提供すること自体が診療報酬に関係なく信じられません。プロとして自覚を持ちましょう！！

血清Naを参考に 低Na血症が発生していなければ特に均一にした塩分量に統一する必要性はないと思います。 ただ、低Na血症の場合、鑑別が難しくて、単純に塩分の摂取量が少なくて低Na血症を呈している症例やSIADH(syndrome of inappropriate secretion of ADH)「抗利尿ホルモン不適合症候群」という視床下部において合成され下垂体後葉より分泌される抗利尿ホルモン（ADH） の異常によって生じる疾患もあります。ADHは腎臓に作用して血液中の水分が尿中に排泄されるのを調節しています。腎臓の機能が正常でも、ADHの分泌が不足すると多尿に、ADHの分泌が過剰な状態では血液中に水分が蓄積される状態になります。ADHの分泌は血中浸透圧によって調節され血中浸透圧に比較してADHの分泌が不足している状態は、尿崩症とよばれます。口渇、多飲、多尿が特徴です。 血中浸透圧に比較してADHの分泌が過剰な状態は、SIADHとよばれます。自覚的には倦怠感や食欲低下などの症状があります。SIADHの主要な病因は中枢神経性疾患と胸部疾患です。頭蓋内の炎症、出血、腫瘍、外傷はいずれも原因となる可能性があります。胸部疾患としては肺炎、結核、肺癌などがあげられます。SIADHの症状は低ナトリウム血症の程度とその出現速度によって異なります。血清Naが120mEq/l以下になると、全身倦怠感、食欲不振、傾眠や筋肉のけいれんが出現します。血清Naがさらに低下し110mEq/l以下になると、全身のけいれんや昏睡を伴います。原因となった疾患に基づく身体症状がこれに加わります。しかしながら、皮膚や粘膜の乾燥や血圧低下などの脱水症状は認められません。SIADHにおいては水摂取量を制限することが大切です。改善しない場合には１日10g以上の食塩を摂取させることがあります。その他の薬剤としてデメクロサリンを１日600mg経口投与します。高度の低ナトリウム血症を示し、けいれんや意識障害などの神経症状を示す症例においては利尿作用を有するフロセマイドと高張食塩水を静脈内投与します。 ですので、血清Na値をよく観察してさらに病態を把握して追加塩分量を主治医と相談の上、患者さん個々に設定する必要があると思います。単純性投与不足低Na血症には補正式もありますのでこれを参考にされると良いと思います。補正式は教科書にも出ていますが、お知りになりたいなら再度、ご質問ください。

輸液の計算 アミグラントﾞのたんぱく質量に限らず輸液は全てたんぱく質量を「アミノ酸量」で考えます。 mugikoさんは「輸液組成表」をお持ちですか？もし、持っていなかったら薬剤師さんか製薬メーカーのMRさんに言ってもらって下さい。（1冊白衣に入れておくと便利ですよ） で、組成表の中の『総遊離アミノ酸』の項目をみます。アミノグランド500ml1本には15.00g含有していることがわかります。これが食品等の「たんぱく質量」に相当します。 ちなみにアミノグランドは37.5ｇのブドウ糖と15gのアミノ酸が含有されていますのでエネルギー計算は… （37.5g×4kcal）＋（15ｇ×4kcal）＝210kcal／本 となります。 他の製剤も同じように計算しますので是非！組成表をお持ち下さい。