某受託給食会社で全国統一メニューを作成していたことがあります。 サイクルメニューの期間は、皆さんが書かれている通り、平均在院日数が一つの根拠になります。 また、最近は四季が分からなくなってはいますが、献立に四季の素材を入れるという意味で、ベースのサイクルメニューを春夏秋冬で、小鉢やフルーツなど、季節素材を取り入れるようにしていました。 喜んでもらうメニューには、季節感は大事だと思います。それとイベントメニューが概ね月1回位のペースでしょうか。 28日サイクルにすると立てやすいのですが、食べる側が同じ曜日に同じメニューになるのと曜日で動いている職員さんがいると、メニューのマンネリとクレームに繋がる恐れがあります。

昨年度までの3年間モデル事業に参加してました。 病院院内型の栄養ケアステーションです。 事業所の実績・活動報告は毎年出しておりまして、栄養士会で冊子にしていますので、栄養士会に問い合わせれば情報提供はしてくれると思います。

はせちさんのご施設の主食計算は、やや水増しかもですね。 通常給食では、 米の炊き上がり、ご飯は2.2-2.3倍、全かゆは5倍です。 米40ｇなら、仕上がり量は、ご飯88-92ｇ、全粥200ｇになると思います。

いよいよあさってからセカンドステップ研修生ですね。 研修後に試験となります。 私は、日本栄養士会の在宅訪問管理栄養士研修の運営副委員長を拝命しています。 毎年100名規模での養成を考えていましたが、今年蓋を開けたら、700名以上の方が受講して下さって、嬉しい悲鳴です。 在宅訪問管理栄養士試験は落とすための試験ではなく、在宅で栄養指導を行うには、施設内とはやや異なる能力も必要となりますので、そのあたりの基礎的なことの確認と、試験合格後は、症例レポートで、実際の活動を体験していただくことになります。 資格取得者の目的が、資格取得ではなくて、実際に訪問栄養食事指導の実践者となっていただけることが私達の願いです。 試験は、基本はE-ラーニングの知識の中で、自身の常識的判断を加えていただけば大丈夫と思います。 頑張って下さい！

ステップアッププログラムになってます。 臨床栄養師、以前は取得のためのハードルが非常に高い資格でしたが、現在は研修にも ●臨床栄養師研修●臨床栄養師研修基礎･応用コース ●栄養ケアチーム研修●栄養サポートチーム研修 とニーズに合わせた単位設定がなされており、取り組みやすく改善されています。 私はＮＣＭリーダーから第１期の臨床栄養師を取得しまして、現在臨床栄養師会の広報担当理事をしています。 臨床栄養師会のホームページも是非ご参照ください。 http://www.j-ncm-jacn.com　（お問い合わせのページに入力いただくと私のアドレスにメール入ります。個別相談も受け付けますので、書き込みお願いいたします。） 今年度の締め切りがもうすぐです。 今年度受講生を切実に募集中です。 皆様是非申し込みご検討下さい。 宜しくお願い申し上げます。

水先投与 ようちゃんさんご質問ありがとうございました。 逆流を防ぐために水先投与というのは、計算上の栄養量及び水分の投与をどのようにすると安全かを考えた場合、どのタイミングでどの順番かを考えてたどり着いた方法です。 胃の容量を考えて頂ければ、袋の中にものがたくさん入っていたら、単純な刺激でもあふれてしまいますよね。 胃の場合、腸へ送り出す出口は、速度が概ね規定されているので、下に出れなければ上に出てくるでしょ？それが、逆流です。 胃の大きさ等にもよりますが、寝たきりの方の場合、胃の中に500ml位に収めておいたほうが安全のようです（これは経験値です。患者さんをアセスメントして個々に決めていきます。）。 胃に入った水は、OS-１のように吸収に配慮したものであれば、10分以内に送り出されますが、普通の水は20分位はかかる（これは、胃内容量を経時的にエコーで調べた結果。かなり個人差があります）ので、考えるべきは、投与する水の量と水を投与してから栄養剤を入れるまでの時間ですね。 当院も以前は水後投与でしたが、水分だけが胃から出る時間と、栄養剤が消化しきれていない状態で水分が入った状態の内容物では、胃から送り出す速度が大きく異なり、いつまでも胃の中にものが入っている状態＝逆流のリスク大ということで、上記理論で、水先、水が胃からなくなってから、逆流を配慮した速度で栄養剤をポンプ使用して投与しています。 この２つが逆流防止のポイントだったと思っています。 必要な追加水の量を栄養剤投与の前に入れて、容量オーバーにならなければ、計算上の全量入れますし、あまりに追加水が多すぎれば、分割投与（水だけ昼間、栄養剤とかぶらない時間に投与する）で良いと思います。 お答えになっていますでしょうか？

透析患者の経管栄養管理について 当院は透析専門病院なので、透析患者の経腸栄養管理は病棟NCM業務の中でも比重の高い業務です。 事例の方の検査値、体格及びADL（意識状態）、性別がよくわからないので、コメントしづらいのですが、高齢の透析患者さんだとDWとIBWが離れていたり、小柄な方だったりしませんか？ だとすると、1000kcalでたんぱく質37.5gは、寝たきりの方であればそこそこ妥当な数値のような気がします。 検査値は、低栄養が進行しているのでしょうか？ DWがどんどん下がっているのでしょうか？ 患者さまの状態で栄養剤を検討されることをお勧めします。 たんぱく質、リンの関係においては、当院で解析した結果、1.0g/IBW以上のたんぱく質を経管栄養投与すると一般的にBUN、Pがあがってきます。 理由としては、経口摂取に比べ、経腸栄養のほうが、人体の吸収・利用率がよいのだと思います。（数年前に日本透析医学会で発表しました。） 透析患者で経腸栄養投与プランを立てるときは、０．８～１．０ｇ／IBW Kg位を最終目標にしています。 ただ、中には、リン酸2ｶﾘｳﾑ投与しても低リンの改善できない症例もありましたので、アルジネード等でリンを強化した経験もあります。 あくまで、患者さまの状況によって投与内容を検討すべきですね。医師の指示が多いというアセスメントであれば、きちんと主治医と議論して納得してもらうことも大事です。 1種類の製剤で目的の数値（エネルギー、たんぱく質、電解質、塩分等）を果たせないことも多いので、目標値に向けてブレンド（…といっても栄養剤を混ぜるのではなく、朝はﾃﾙﾐｰﾙ2.0α、夕はライフロンQLなど投与時に分けています。）を行います。 また、透析患者は、1日おきに4時間平均の透析を受けますから、透析時特に高齢の方では循環動態が不安定になりやすく、血圧低下などもおこりやすいので、なるべく透析中に投与せずにすむように1日3回投与ではなく、朝夕の2回投与を行っています。 水分に関しては、最低限１５ｍｌ／DW　Kgを下回らないように、透析間体重増加及び限界除水量を加味して決めていきます。 （その方の尿量等Outを調べれば、In　の計算は比較的容易です。水分量とTotal　Volumeを考えます。） 栄養剤の水分とフラッシュや簡易懸濁法での水分を除いた分が加水量になります（点滴のない場合）。 ちなみに水分投与は水先です。（こちらはエコーで投与後の胃排泄を確認した結果、水先投与後、胃排出時間経過後、栄養剤を投与すると胃内容量が抑えられ、逆流のリスクが抑えられることが証明されています。） そんなわけで、透析患者用の製品というわけではありませんが、平成21年1月から、当院の透析患者の経腸栄養管理で使用した栄養剤の使用本数順位を調べてみると、１．ﾃﾙﾐｰﾙ2.0α、２．ｱｲｿｶﾙ２KNeo、３．ライフロンQL、４．アミノプラスでした。以前は、もっと上位だったリーナレンLPやレナウエル３は、電解質が高値の場合等の補正用程度の使用が多くなっています。 少しは役に立てるでしょうか？ 皆さんのご意見いただければと思います。

４種類の違いをもう少し教えて下さい。 こんにちわ。 当院はCKDの専門病院のため、入院患者の約７割が透析患者という状況です。 当院の院内約束食事箋は私が入職した時には病態別だったのですが、現在は成分栄養別にしています。 なので、透析食というカテゴリーはないのですが、透析患者さんで出ている食事としては、エネルギーが１４００～２２００kcal、たんぱく質で４０～７０ｇ位です。 食種数が増えてしまうので、このままだとダイレクトには参考にならないと思いますが、私は業務の効率化、適正化を考えるのが好きなので、ブータンさんのケースを考えてみたいなと思いました。 まず、気になったのは４種類のメニューのたて方の違いで、透析糖尿食に砂糖・甘味料を使わないということは、完全に別づくりになってしまうと思うのですが、その意図する所は何なのでしょうということです。必要性を教えていただければ幸いです。 味付けをどうしているのかも気になるところです。 実際に入院している透析患者さんの身長・体重や年齢・透析歴はどんな感じなのでしょう？ もしかして、糖尿透析食が普通の透析食の甘味部分のみ変えているとすれば、要らないように思います。（それだけでもマイナス２種類） 入院患者さんが少なければ、既存メニューを組み合わせて、必要量に合うよう個別に計算して厨房に指示するとか。コストの問題もありますが、好き嫌い等の個別対応をしても個々人に適した食事提供を効率的にできるよう（４種類のメニューを考えて、計算しても、実際変更したら労力が空しいですよね）工夫できそうな気がします。 透析糖尿食で砂糖甘味料を一切使わないということは、他の食種でも同様の対応をして作業を複雑化している可能性もありますし、せっかくの良い機会なので、入院患者食の基準をシンプルに見直すのも一手かなあと思いました。 ４種類の透析食の献立作成上の違い、合わせてほかの食種の食事基準と入院患者層をおおざっぱに教えていただけたら一緒に解決方法を考えられるかなあと思いました。

疑問？ 久々に掲示板を見ました。 栄養管理って何のためにされていますか？ この栄養管理実施加算や栄養マネジメント加算どうしてできたと思われますか？ まず、おにぎりさんの計画見直し時期については、 期間としては、１．患者の状態の変化のあった時です。 ただ療養型や慢性疾患で患者の病態の安定している場合は、介護保険では3ヶ月と決められていますが、医療保険では定めれれていません。それは、3ヶ月以内に患者の状態が変化され既に見直しがされている前提であること。もしくは退院してしまうことが想定されるためです。（いずれにしても最低限その時点で再評価しますよね？） あと、禁食期間について及びターミナルについてですが、 禁食で、全く栄養がいかなかったら、患者さんどうなると思います？ 病棟で点滴の内容も確認しないと、本当に粗末な４００カロリー程度／日の点滴しか行っていなかったり（医師の中には、点滴3本やってるから栄養が入っているという誤解をしている方も中にはいます。水の量は命直結で気にしますが、細かい組成まで配慮していない場合も多いです。）微量元素や脂肪乳剤が落ちていることもあります。 投与栄養量が足りない状態が長く続けば、患者の免疫力、体力、抵抗力が低下し、感染症などの合併リスクが高まります。もちろん低栄養自体もリスキーです。 栄養管理は、これらの患者の栄養をみるので、禁食中でも大事です。 非経口栄養の患者の栄養ケアに携わっていれば、栄養管理加算をとることにいささかの疑問も感じないはず・・・？ 逆に今まで、やっていたことが何も評価されていなかったことのほうが疑問。言いすぎかな？ ターミナルに関しても、栄養＝治療だけでは、ないですね。 食べること＝生きがい、喜び、楽しみの部分は、限られた命だからこそ、大事だと思いません？死後直前ろくに好きなもの食べられなかったら悲劇だと思いません？死んだ後まで後悔したりして・・・。 逆に死ぬ前に「美味しかった！！」って満足な気持ちで逝けたら幸せだと思います。 がんセンターやホスピスの管理栄養士は、患者さんにいかに喜んで食べて貰うか食事に非常に工夫しています。個別対応バリバリです。 でも今までは、そのことに治療食としての加算は付かなかったですね。 今回のマネジメント加算、栄養管理実施加算は、ともに管理栄養士の配置加算ではなく、栄養ケアに対する業務内容の評価です。 計画書を書くことだけを目的にしていては、私たちの評価がなくなってしまいます。 栄養管理をすることで、治療の効果が上がるもしくは患者満足度が高まる等、きちんとしたアウトカムを出すことが肝心です。 いかなる人にも栄養管理は必要！と私たち管理栄養士が自信を持って言えなかったら、管理栄養士の専門性はどこにあるのでしょう？ 事務的なことではなくて、臨床での管理栄養士のアウトカムを評価して貰えるよう頑張りたいです。

栄養指導の目指すところ{emo:2} 久々の書き込みありがとうございます。 次回への御要望なのに返信するのおかしいかもしれないですが、私としてもとても重要なご意見だなあと思うので、少し先走ってますが、書かせていただきます。 私の理解が間違ってなかったら、のんたんぷうさんのご質問の慢性腎不全の栄養指導をするとき、ほとんどの場合、初回に栄養士から患者さんに「腎臓病は治りません。」とはっきりお伝えするというのが、私の答えです。 栄養指導のGOALもしくは目標は、患者さんの臓器を直すことではないからです。 患者さんと栄養士の間にその誤解があると、継続指導はうまくいかない気がします。 その上で、栄養士が患者さんに対して何ができるのかとか、どうすれば患者さんにとって最善の策なのか一緒に考えて、それに向けた食事療法に取り組みます。 特にCKDの食事療法は2007年に大々的に見直され、診療ガイドラインが出され、食事療法も10年以上ぶりに「CKDに対する食事療法基準（２００７年版）」が発表されました。 しかしながらこのガイドラインで示されている食事療法さえ、治療のコンセンサスを得られているものではありません。ＣＫＤ各ステージのたんぱく質の制限量は、安全と効果のはざまで、無難な数値に落ち着いた感じです。 なので、全員にこの食事基準をあてはめて、厳密に遵守しても、腎機能の進行が抑えられないというのもまた事実です。（…と私の経験から思っています。） 患者さんの栄養状態、原疾患（糖尿病や心臓病は特別な加味必要）、病態、臨床経過、生涯にわたる長期的な予後までを見据えた栄養指導が必須です。 そのことを患者さん自身にも理解してもらう必要があります。 栄養指導は、教科書を患者さんに教えることではなく、患者さんにとって一番適した食事療法を特定疾患のみでなく全身の栄養状態をきちんと個別にみて、取り組むことだと思います。 生意気ですが、自分はそうなりたいといつも思っています。 自分が栄養指導をして、患者さんが悪くなったら、栄養士として次につなげる反省も必要だし、その患者さんがその後、どうなるのが理想なのか。一緒に考えて軌道修正に取り組むのも大事です。 当院は慢性腎臓病の専門病院ですが、特に透析のパイオニアなので、一番多い栄養指導対象は維持血液透析患者です。 その状況がわかるから、透析に入らないで頑張れる患者さんには腎機能悪化阻止の効果的な食事療法を一緒に取り組むし、経済的な問題や誤った食事療法のリスクで栄養状態が悪化してしまう人には、マイルドな制限食で、尿毒症に苦しまず透析導入をスムーズに行なうことの価値観が高い場合もあります。（実際透析して良かった！！と感謝される患者さんも意外といらっしゃいます。） 質問の内容とお返事合っているかなあ？もし違ってたらどしどしご意見下さい。 こういう現場の生の日常の問題点を一緒に考えていけたらいいですね。 これからも宜しくお願い申し上げます。

是非皆さんのご意見を教えて下さい。 事例検討の1回目の課題、何がいいかなあと考えて、メタボリックシンドロームにしたのは正解だったでしょうか？ ぷーすけさんの「歯ごたえがある」とは、素敵なほめ言葉と受け取っています。 「提案を命令」とか、「情報収集を尋問」とかは、栄養士の意図しないところで、患者さんは感じることがあるかもしれませんね。お話していると、すごく素直に話を受けてくれる人もいれば、なんだか少しずつ曲がって思い込みの世界の中で受け取られて、後で誤解されていることがわかってびっくりすることもままあります。 皆さんの様々な栄養指導での経験をご披露下さい。 また、次回の事例昨年末提出済みなのですが、ＵＰされた書き込みを見て、事例提示の情報量ふくらまそうかとご担当の方に相談し、昨日変更（修正）の許可をいただきました。 次回は、ＣＫＤステージ３から４の症例を予定しています。 慢性腎臓病の栄養指導で困ることとか欲しい患者情報をお持ちの方がいらっしゃいましたら、この掲示板にご要望書き込んでいただければ、内容に盛り込みたいと思いますので、宜しくお願い致します。

香魚。さま ＞つい患者さんの食生活を勝手に想像して思い込んでしまわないようにすることも忘れて ＞はいけないと思うようになりました。大事なのは、患者さん自身がご自身の食生活につい ＞てどう感じておられるか、どうしたいか、ですよね＾＾ すばらしいですね。 私も同感です。 どんな風にしたら、患者さんがご自分の生活や行動変容をしてくれるかは、それぞれのタイプによって異なるので、その人がどうできるかを一緒に考えていければ、栄養指導に足を運ぶことを患者さんも喜んで下さるのかなと思います。 栄養士の守備範囲って広いですよね。 色々勉強していけたらいいなと思います。

依頼された以外の疾患（栄養上の問題）を考えるのは大事ですね。 さっそくのお返事嬉しいです。 検査値より、主治医も私もエコー検査と肝炎ウイルスチェックすすめまして、初回受診の３ヶ月後に検査されています。 検査値の読み違いではありませんので、安心して次に進んで頂きたいのですが、 残念ながら？腹部エコー異常なし、B型、C型肝炎ウイルスマイナスでした。 検査値（の読み方）は、本等に書かれているものがすべてではなく、日常臨床では、予測を裏切る生体検査の結果がでることもままあるということです。 また、実際の栄養指導でどの検査見ていったかというと・・・ ぷーすけさんの指摘されたAST・ALTの乖離は、夕食過食の一つの指標にもなるというところがあり、実際この方は、夕食を遅い時間でもしっかり食べる方でしたので、食生活上の問題としてこの検査値を私も注目しました。 ちなみに他に血圧、脂質代謝異常等、現在すでにメタボ基準であるものの他、身体活動が高くないわりにクレアチニンが上限なので、腎機能についても注目しました。 ぷーすけさんのような検査値の読み方とかのご意見みなさんと討論できるのが楽しみです。

事例提供者です。 昨日トラブルで、掲示板に進めず、お返事遅くなりすみません。 情報をどこまで、仕入れるか、とても大事な問題だと思います。 提示している内容は、現在保持している情報の何分のいくつかは、表現難しいですが、実際の栄養指導で、皆さんはどのくらいの情報を得てから指導しますか？ この掲示板で、そういうことをざっくばらんに語れる場にしたいです。 まず、「がっつり食べる」は、本人とお母さんの言葉をそのまま書きました。 実際栄養指導をするときは、検査値から対象者の問題点を推測できれば、そこの部分の修正を一緒に考えるだけで、仔細な食事内容はあまり必要ないことが多いです。 食事記録を書いてもらったり、内容を聞き取ることもままありますが、むしろそれは、ある程度継続指導をして、お互いの信頼関係ができてからのほうがデータ（情報）として役立ちます。 なかなか正確な記録をしてもらうのも難しいですね。 当院でも患者さんの食事記録３日分の一か所を責め立てるコメントを返そうとするのを見ることがありますが、くれぐれも食生活のごく一部なので、全体をどうするかを主眼におくことを忘れないほうが良いと思います。 イメージとして、体重推移で、エネルギーの過不足および１日当たりの調整量を頭に描いておくだけでもある程度メタボ指導は立ち向かえると思います。 実際の栄養指導の情報量は、どうでしょう？ 当院は、外来から電話があって、「今から栄養指導して」という初回介入のことが多いです。 そこから、患者さんの検査データを自分で確認し、相応の資料を使い、メタボの場合は「・・・思い当たることない？」とかこちらの推測を患者さんに向けて問う方法を用いることが多いです。当たっていれば、患者さんはびっくりして、聞かなくてもどんどん話してくれます。 患者さんの心理として、過去に経験のある方は、「栄養指導は尋問みたいで怖い。あれしろこれしろと命令されるのが嫌だ。理屈はわかるけどどうしたらよいかわからないもしくはできないことを言われる。」というのがあるみたいです。 なので、私の指導を受けると、安心をしてくださって、逆にやる気を起こしてくれる患者さんが結構多いです。私の栄養指導は生ぬるいと思いますが、患者さんの成績は、脂質異常症や２型糖尿病、高血圧などでは、薬が減ったり、検査成績の改善が安定して良くて受診間隔が伸びる方が多く、内科の先生からはある程度信頼を得ていると感じています。 全例うまくいくわけでは、もちろんないので、様々な患者さんの性格やタイプに合わせて、効果的なアプローチ方法を模索している毎日です。 栄養士は真面目な方が多いから、一回で完璧にしようと思うのかも知れませんがそんなに気負わなくても大丈夫と思います。 生活習慣病などの長い年月をかけて形成される疾患の栄養指導は、長い期間をかけて行えば良いと思います。 当院では、外来指導に入る栄養士は、予約があいている時間もなるべく外来にいて、医師の診察や看護師と協働するように指導しています。 他職種の動きをみて、仕事の内容を理解すると栄養士に求められている患者指導のあり方が見えてくる気がします。 ・・・また脱線気味なので、本論に戻りますが、このような症例で、どんな情報が必要とか、ここはどうしたの？的なご指摘是非是非お寄せ下さい。 せっかくの事例検討なので、一方的な報告だとつまらないです。 びしばしと忌憚のないご意見をお寄せ下さい。 掲示板が議論で盛り上がったほうが面白いと思います。 皆さん今後ともよろしくお願い申し上げます。

情報お問い合わせありがとうございます。 そうですね。当然同じ会社員でも、その仕事内容や通勤手段によって、身体活動レベルは異なりますよね。 この方は、事務職で、会社は８階建てのビルの３階が自分の部署とのことです。 通勤は、都内へ電車通勤になります。 「がっつり食べる」は、どうしても仕事で、昼から夜食の間隔が長くなりすぎてしまうので、遅い時間になっても量をしっかりとってしまうのと、母親との結びつきが強く、父親の死後、夕食を一緒にとることが必須になっているからです。 学生時代は、文科系で、基本的に動くことは嫌いな方です。 余談ですが、事例を提示するときに、総務部長に内容のチェックを受けたのですが、１番言われたのは、個人が特定できるような情報を載せないこと。何項目かは、チェック入りました。 なので、ということもないですが、事例検討会の掲示板では、このようなケースで、どんな情報が必要かとか、この検査値からどんな生活習慣や食生活が考えられるかとか、似たような事例でこんなことに苦労したとかうまくいった指導方法があったなど、自由な意見交換ができたらよいなあと思います。 これからも意見交換よろしくお願いいたします。

ツルキチさんの書かれているのは医療保険です。 医療保険と介護保険の大きな違いは、調理の要不要、契約の要不要に加えて算定要件で、介護保険は低栄養が入ること（医療では特別食のみ）、共同で作成した栄養ケア計画を作成、添付することです。 介護保険では調理の実技は不要ですが、介護保険の居宅療養管理指導で行われるなら、契約書は必要です。 皆さんの疑問を解消するためには、日本栄養士会の特定分野認定資格「在宅訪問管理栄養士」の勉強をされるのがお勧めですが、訪問をされるのにあたって、日本医療企画から出ている「在宅での栄養ケアのすすめ方」をご一読されると良いのでは？ 同一法人ならなおさらやりやすいですよ。 当院では、同一法人に加え、地域のケアマネさん、訪問看護師さんなどから他院の患者さんをご紹介頂き、開業医の先生と連携して指示をもらって訪問に入っています。