外来栄養指導の食事計画案について

外来栄養指導時に食事計画案を患者さんに渡すようになっていますが、参考になる様式などを探したんですが探しきれませんでした。
決まった様式はなさそうなので、オリジナルでひな形を作成しようと思うのですが、みなさんどのような内容（項目）で作成していますか？