慢性腎臓病1900kcal蛋白40gで低蛋白食品を使わず調整する方法

ダンピング症候群予防の食事療法について

透析患者への毎月の栄養指導の工夫

適正エネルギーの算出方法について

鉄の食事摂取基準　月経ありとなしの考え方について

急性腎不全の栄養療法　最新のガイドラインについて

蛋白質の推奨量と目標量の使い分けについて

電話での栄養指導で加算をとれるのか？

腎臓病食品交換表の編集者の方より、腎臓病食品交換表を監修した3人の管理栄養士さんからのご回答を頂けたとの連絡を頂きました。伺った回答A～Fをこちらでシェアさせて頂きます。電話でのお答えをメモしながら聞いたことをまとめたので微妙なニュアンスが異なる部分もあるかもしれませんがご了承下さい。 質問１：特殊食品を使用しない場合、単位配分はどのようにしたら良いでしょうか？ A：食事を治療としてとらえてもらって下さい。その上で表４が減る場合は表１が増え、良質の蛋白質が十分には摂れなくなる事を患者さんに理解してもらうしかないですね。 B：蛋白質40ｇ13単位のうち、半分（6.5単位）は表４で摂って下さい。カリウム制限がなければ表２，３は流動的で良いです。残りは表１で摂りますが、エネルギー確保とアミノ酸スコアのバランスを考えると表１はお米で摂って頂くのが良いでしょう。蛋白質40ｇまでならこれで対応できると思いますが30～20gの時は特殊食品を使わないと難しいでしょう。 C：年齢が高い場合は経済的なことや食欲低下のために止むを得ない場合もあるでしょう。動物性蛋白質が少なくなるのもある程度は仕方がないです。その場合は蛋白質よりエネルギー確保を第一優先にして考えましょう。 質問2：3食の内、1食は蛋白質を０にして配分しても良いでしょうか？ D:ダメだと思います。指示蛋白量にもより異なるが、無理なんじゃないか。 E：家族と食事を楽しむために1食に集中しても良い。 F:3食均等に配分することが望ましいが、冠婚葬祭など避けられない時もあるので、エネルギーを不足なく摂ることを条件にして、蛋白質は1～3日程度の調整で良いのではないか。 所見：質問１の回答で特殊食品が使えない場合は表１を増やすという対応で良さそうだということが分かりました。 質問２の回答は人それぞれでしたので、後は患者様の生活状況に合わせて管理栄養士が判断して良いのかなと思いました。 以上、長文失礼しました。

なるほど！ おすすめする理由を理解できました。 返信ありがとうございましたm(_ _)m

ご飯やパンなど、主食分の蛋白質はありということですね！ そういえば、ご提案内容も 主食で10g、朝、卵か納豆で7gくらい。夕食でなら20gくらいは使えます。 との事でしたから、昼に3g、主食分位は使うことができるという事ですよね。 そしたら、できることはかなり広がりますね！ 色々ご提案ありがとうございます！ 具体的なお話で大変参考になりました！！ もう１つ教えて頂いてもよろしいでしょうか？ 腎不全患者様にMCTを勧める意味が良くわからないのですが… 中鎖脂肪酸でさらっとしていて、消化吸収が良く、エネルギーになりやすいという商品説明は読んでいますし、自分でも使ったこともあるのですが 加熱調理には使えないなど、デメリットもあるため それなら、多価不飽和脂肪酸のえごま油やあまに油の方が優秀な気もします。 また、エネルギーアップのためならオリーブオイルでも良いし 経済的な点も考慮しなければならない状況であれば サラダ油でも良いのでは？とも思うのです。 腎不全患者様にMCTを勧める理由はどういったことにあるのでしょうか？ あさっとさんのお考えを伺えたら嬉しいです。 よろしくお願い致します。

ツルキチさん、早速丁寧なお返事を頂き、感謝しております。 ありがとうございました。 カリウムは服薬をしている状態で4.6。 今後も服薬は継続との医師の判断でした。 eGFRは質問時は結果待ちの状態で記載できませんでした。 （今は21だと分かりました。） 検査値も経時的にみていますが、 こういった状況を質問内容に記載していると、さらに長文になってしまうため、読む人にとっても負担になると思い省きました。 （今回もできるだけ簡潔に書くことを意識しましたが、それでも大分長文になってしまいましたので。） しかし、検討する際にはやはり確認しておきたい大切なポイントでしたよね。 今後は気を付けます。 ご指摘ありがとうございました。 B　について伺いたかったことは 表の単位配分を変えてしまっても良いかということでした。 （もちろん、蛋白、エネルギー、カリウム、食塩などは指示量を守った上でです。） 低タンパク食品の必要性も懇々と諭した上で、それでも使いたくないと希望している場合は、やむを得ないと思うのですが、 D　の質問にもつながることですが、良質な蛋白源である動物性蛋白質の摂取量が少なくなることで生じる問題の大きさがどれ位のものなのか分からなかったので。 低タンパク食品は味云々だけでなく、値段も高いので長期の利用となると経済的に困難な方もいると思いましたので やはり、低タンパク食品を使わない場合どのような単位配分にしたら良いかについての回答は必要と判断し 昨日、腎臓病食品交換表の編集者に問い合わせた所 本を書いた先生に聞いて頂けることになりました。 時間はかかりそうですが、返事を頂いたら、 こちらでシェアさせて頂きたいと思います。 また、ご参考までに低たんぱく食品がない頃（昭和50年）の交換表では 例えば2000kcal蛋白40G指示の場合は 表１→4単位、表２→１単位　表３→１単位　表４→7単位　表５と６で約1000kcalとなっていたそうです。 昔のことなので当然成分表の数字が違ったり、医療の考え方も遅れている部分はあるとは思うのですが、低タンパク食品がない場合、どこで調整していたかということが分かり参考になりました。

あさっとさん、早速返信を頂き、ありがとうございます。 現在DMの診断も服薬もないのですが 血糖高いので、今後上がるようなら 服薬開始となるので経過観察していく状況です。 昼はいっそのこと蛋白源なしにしてみる。 というのもありなんですね！ そうすれば、朝夕は家族と同じような献立で食べられますよね。 昼は蛋白なしというと低タンパク食品の使用ができない場合 春雨炒めとか春雨ラーメン（汁少な目）みたいなものを提案してみたら良いのでしょうか？ あさっとさんのところではどんなメニューを提案されているのでしょうか？ アドバイスを頂けたら幸いです。 よろしくお願い致します。

そうなのですね。 ありがとうございます！ 参考になりました。

ツルキチ様 実践面でのお話、大変参考になりました。 詳しく教えて頂き感謝しております。 ありがとうございました。

いつも的確な回答を頂き、感謝しています。 本当にありがとうございます。 頂いた回答を踏まえた上で、 以下の理解で良いかについて確認させて下さい。 A.食事中の水分摂取を控えるというのは 料理以外の水分、お茶など食事を流し込むように摂取する水分を控えるという意味である。 B.単純糖質を控える。というのは 単純糖質が多い食品を一気に食べたり、大量摂取することがいけないだけで ヤクルト１本やリンゴジュース200ml程度の飲み物や 間食でカステラやビスケット等を 時間をかけてゆっくり飲んだり食べたりする程度なら問題ない。

ツルキチさん、詳しく教えて下さりありがとうございます。 落ち込む必要のない所で落ち込んでいたと気づき救われました。 自分の行き詰まった状況を 新たな視点で整理することができました。 感謝感謝です。 また今日からがんばれます。 ありがとうございました。

詳しく教えて頂きありがとうございます。 色々参考にさせて頂きます。 コメントに気付くのが遅＠遅くなり申し訳ございませんでした。

155ｃｍの人のごく普通の健康体の適正体重は？と問われた場合 BMIから考えると44.4kg～59.5kgとその差15kg！！ ホントそれｗｗｗ そこから先の進め方、参考になりました。 個人的には…食事摂取基準で言えることは あまりにも概略すぎて、使えない感がぬぐえません。 食事摂取基準の質の向上が切望されます。 丁寧なご回答ありがとうございました。

いつも的確なご回答を頂き、ありがとうございます。 食事摂取基準にBMI２２の概念はない！ 確かにその通りですね！ 「BMIが標準なら参照体重でも実測体重でも特に問題はない。」 厚生労働省に問い合わせた際に頂いた回答も同じでした。 RYN09さん素晴らしいです！！ 食事摂取基準で言えることの幅が広すぎて しっくりこない感じがあり、質問させて頂きました。 ツルキチさんの回答にある通り 155ｃｍの人のごく普通の健康体の適正体重は？と問われた場合 BMIから考えると44.4kg～59.5kgとその差15kgもある ことを考えると、食事摂取基準は栄養指導の際などには イマイチ使えない基準だなあと感じてしまいます。　 管理栄養士の存在意義向上のためにも もっと基準の精度を高めていくことをが切望されます。

良く分かりました。 早い返信助かりました。 詳しく教えて頂き ありがとうございましたm(_　_)m

早速のご回答をありがとうございました。 看護師国試の出題基準2016を調べたところ 腎不全との記載はありましたが 急性腎不全や急性腎障害という記載は見当たりませんでした。 （腎不全の中に含まれているのだと思います。） 質問内容を整理して下さり 適格な回答を頂きありがとうございました。 養成校に確認してみます。 出題基準というものがあることも知りませんでした。 色々参考になりました。 ありがとうございましたm(_ _)m

良く分かりました。 何度も質問させて頂きましたが その都度的確な回答を頂き感謝しております。 「日本人の食事摂取基準の実践・運用」 購入して勉強します。 色々教えて頂き本当にありがとうございました。

私の質問の仕方に問題があり 回答してくださった方を混乱させてしまい 申し訳ありませんでした。 集団ではなく「個人」の場合についての質問をさせて頂きました。 適格な回答をありがとうございました。 １つ分からないことがあります。 何度も申し訳ございません。 ご教授頂けたら幸いです。 ■質問内容 推定平均必要量や推奨量は実測体重で算出するのですか？ 食事摂取基準には年齢階級別の蛋白質必要量や推奨量は 参照体重を使用して算定していますが 個人の場合どのように算出したら良いかの記載が見当たらず 私はBMI22の標準体重で算出すれば良いのかな？と推測しておりました。 1.実測体重で算出する場合は 個人のライフステージ、喫食状況、体重や検査値を含めたアセスメントを通して現状に問題がないと判断された場合などでしょうか？ 2.腹囲（内臓脂肪の蓄積がある）や血液検査値が保健指導レベルの場合は BMI22の標準体重を使い 適正エネルギーを設定した上で 蛋白質の推定平均必要量や推奨量も標準体重から値を算出すれば良いのかな？と推測していましたがいかがでしょうか？ 3.目標とするBMI（18～49歳の場合　18.5）を下回っており 本人も体力の衰えを実感し 体重を増やしたいと考えている（疾患なし）場合なども エネルギーや蛋白質の目標量は 標準体重を使用して目標値を設定して良いのかな？ と推測していましたがいかがでしょうか？

返信を頂きありがとうございました。 食事摂取基準2015年を熟読して生じた疑問を質問させて頂きました。 中央値を目標にしている場合も多いですが 個人のライフステージ、喫食状況、体重や検査値を含めたアセスメントを通して適した数値を管理栄養士が設定すれば良いということですね。 （もちろんその後の経過観察は必要ですが） 数値に幅があり過ぎて困っていましたが 指導の際は最適であると推測される数値を 管理栄養士が決定して良いということですね。 最適な判断ができるようもっと学びを深めたいです。 ありがとうございました。

早速の返信ありがとうございます。 例の800kcalしか摂取できない場合、蛋白質の推奨量よりエネルギー摂取が優先となること分かりました。 ケースバイケースで個人の状況に合わせて判断し、その結果をみてアセスメントしていくこともその通りだと思います。 詳しく教えて頂きありがとうございました。

私の説明が足りず申し訳ございません。 病院の患者さんではない想定でした。 早速、返信を頂き感謝しております。 ありがとうございました。

在宅患者訪問栄養指導が530点 そういうものがあるのですね。 やはり、外来栄養指導として算定するのは難しそうですね。 将来像まで交えて親切にお答え頂き 大変参考になりました。 感謝してます。 早い回答本当に助かりました。 ありがとうございました。

「外来栄養指導」としての算定を考えていました。 在宅では外来にならない。 ↑そういうものですよね。 医師が電話で算定しているのは 電話再診料というものだそうです。 止むを得ない事情がある場合にしか使えないようですが。 ツルキチさんのコメントにもあるように 在宅患者訪問栄養指導が530点とあるのなら （↑知りませんでした。） 尚更、算定は難しそうですね。 診察や検査日に栄養指導を設定する そういう対応をしていくしかないですね。 非常に参考になり、助かりました。 素早いご回答をありがとうございました。