実務終了見込証明書について

実務終了見込証明書について疑問点があるのでしつもんさせてください。
施設に記入していただく証明書ですが、上の欄の氏名、生年月日、免許取得日、免許番号は自分で記入してもよいのでしょうか。
もしくは、何も記入せず、施設にお願いしてよいのでしょうか。
訂正する場合は記載した証明者の印により訂正する、との記載があり、何も記入せずに施設にお願いしてよいのかどうか悩み質問しました。

よろしくお願いします。