外部の栄養士による栄養管理体制加算の算定について

フリーランスの栄養士が在宅訪問栄養指導をする場合の契約について

居宅療養管理指導

こんにちは。 私も調剤薬局で管理栄養士として働いていました。 ①処方箋の入力は調剤事務さんでも未経験で入る方も多かったです。 　最初は難しいですが、教えてもらって出来るようになっていました。 ②薬局で販売している商品のレジ業務やレジ締めなどの作業、売り場作りなども事務の仕事でした。　 ③配置される薬局や部署にもよりますが、ピッキングなどの作業をしている栄養士もおりました。 ④栄養相談は外来栄養指導料が算定できませんので、自費で行うか、簡単なアドバイスは日常的に 　無料で行っていました。また薬局内や外(公民館の集まりなど)での集団指導も良く行っていました。 　これは、お勤めになる薬局の方針やどれくらい積極的に管理栄養士業務をさせたいと思っているの 　か等にもよると思います。私が働いていたところは、認定栄養ケア・ステーションを持っていまし 　たので、訪問の栄養指導や地域での健康普及活動にも積極的でした。　 　そうはいっても、調剤事務の業務が大半になる栄養士が多かったので、栄養士がどのような業務を　 　どれくらいしている薬局なのか、今は少ないけど、これから増やしていきたいと思っているのか 　などを聞いて見られたらいいのではないかなと思います。

低たんぱく食品は、ネットやカタログでも注文できます。 在宅の方で、ネットができない方は、低たんぱくの冷凍弁当の会社さんの カタログに低たんぱく米も載っているので、電話やＦＡＸで注文したり、 低たんぱく米の会社のパンフレットで電話注文したりされていました。 電話すると栄養士さんに繋がって、適切なものを教えて下さるという会社もあります。 そういった業者さんをご紹介するのもいいと思います。 業者さんに連絡すれば、カタログは送って下さると思いますよ。 あとは、一回に食べる肉や魚は○gくらいなどを示したり、カロリーUPの方法や 食品をお伝えする必要はあると思います。

あまり大きくないので、治癒にそれほど大きなエネルギーが必要とも思えないですが、 エネルギーやたんぱく質など基本的な栄養素は十分なのでしょうか。 体重の減りなどがないのであれば、仙骨なら体位や除圧が重要に感じます。

全然食べていないなら、給食を出している意味がないなと思いますので、 私なら出すと思います。その代わり、きちんと説明してから始めるし、 摂取量調査をして（自分で残食見に行って）、効果があるか確認します。 副菜を食べるようになって塩分が多くなるようなら、減らせばいいし、 いつも半分しか食べないなら、副菜1/2量にしてしまってもいいかなとか 考えると思います。 持ち込みを許すより、病院で毎食出してあげる方が、本当に漬物に効果があるのか 分かるし、いいのかなと思うのですが、どうでしょう。（他の食種用ででも、出す漬物がいつもあるならですが） 食べるにしても、どれくらいならいいとという目安にもなりますし。

私もシニア向けの男性向けの料理教室を開催しています。 男の方の中にも、料理が得意な方、全くできないけど来てみた方など様々です。 みじん切り、千切りなどの調理用語がわからない、ピーラーってなに？と 聞かれたこともあります。 手順を省かずに、1つ1つ説明するようにしています。 家でも栄養バランスを整えたものを食べていただきたいので、1汁3菜などにしています。 １つメインになる難しいもの（ハンバーグとか生姜焼き、西京焼きなども人気でした）と 簡単な汁物、副菜を作ると喜ばれることが多いです。 麻婆豆腐とかミートソーススパなど、料理名だけで何を作るかわかりやすいものが 人気な気がします。

栄養管理計画書などは、書式が同じですから本を読んででも、 自分で書いてみて先輩に確認していただくのが一番いいと思います。 栄養指導は、他の人が指導をしているところを見れるのは、最初だけです。 他の方の指導を見てみたいと思っても、自分が栄養指導をするようになると、 そういう機会はないと思います。 まずは、わかりやすく、高血圧、脂質異常、糖尿病などの指導を何人かの 先輩に見せてほしいと言ってみてはどうでしょうか。 （その時は、栄養指導を自分がするつもりでカルテを読んでプランを立てておくと、 　より身になると思います。） その後で、自分なりにするので見てくださいというのがいいと思います。 病棟業務はどこまでするかは、たしかに自分の裁量によるところが大きいと 思いますが、まずは、やはり先輩のしているところを見て覚えるのがいいのかなと 思います。

それは、エンシュアなどではなく、食事として提供する場合の食品タイプのもとの考えて 良いでしょうか。それとも、医薬品の物のを数種類、エンシュアとラコールとかという 事でしょうか。

以前働いていた病院では、ビタミンKはの上限と下限を設定していました。 青菜の少ない夏と多い冬でビタミンKの変動幅が大きく、それを医師に指摘された のが始まりだったと思います。 納豆は基本禁止とし、青菜は少量の摂取はOKとお話ししています。 ビタミンKの含有量の票を作って、ほうれん草やモロヘイヤなど特に食べ過ぎたら よくない野菜を教えてあげていました。 ご自分の病院の普通食のビタミンKが基準に収まっているか確認してみては いかがでしょうか。

返信ありがとうございます。 基本は居宅療養管理指導になることは認識していますが、特にその場合は、 自治体による差を感じています。 やはり1人ずつ契約するしかないというのが皆さんのご意見で 分かりました。ありがとうございました。

やはりそうですよね。 主治医に雇用契約をしていただけるように働きかけていきたいと 思います。ありがとうございました。

返信ありがとうございます。 やはり、訪問に行っている時間のみ、勤務場所は訪問先という内容でも、 雇用契約を結ぶ必要があるということですよね。 個人ではなく、栄養ケアステーションに所属している場合も、 同じように、個人の雇用契約が必要ということで良いでしょうか。

ご返信ありがとうございます。 栄養ケア計画の様式例には本人のサインの欄しかありませんし、 栄養ケア計画にのっとった指示となっており、どうしていいかわかりません でした。 栄養士介入時、担当者会議を開いていただければまだ違うのでしょうが、 そうはいかないこともあります。 この3つをできるようにしてみたいと思います。 ・ケアマネさんにケアプランに入れてもらう ・栄養ケア計画に主治医のサインをもらう ・それに、本人のサインをしていただく これで、しばらく続けてみたいと思います。 ご回答ありがとうございました。