経口維持加算の医師の指示書の必須項目とは？

経口維持加算を算定する事になり造影撮影や内視鏡検査水飲みテスト等は一切行っていないのですが医師の指示書のみで算定出来るのでしょうか？

又、その場合指示書の必須記載項目等を教えてください。