栄養マネジメント強化加算の算定条件について

褥瘡の有無の確認

特養での粥の量

ソフト食・ミキサー食の栄養価アップについて

約束食事箋について

療養食加算について

禁止食材

ラウンドが苦痛です。

低栄養予防のお話しの内容

転職すべき？

お疲れ様です。特養管理栄養士です。 あまり参考にならないと思いますが、私も他の施設さんの状況を知りたいところなので、 回答します。 入所者様80名（従来型50名＋ユニット型30名）、厨房は委託（献立作成も給食会社の栄養士さんがして下さいます。私は最終チェックと訂正のみ）。 施設の管理栄養士・栄養士は私1人だけです。 私1人で、80名の栄養マネジメント＋ユニット型30名のみ強化加算算定しています。 強化加算算定開始後残業をする月もありましたが、今は業務に慣れ残業時間も大分少なくなり、 何より厨房が委託のため、私一人でも何とかなっています。 こちらでも増員の話が出ているのですが、ブルーバードさんとは逆で私は増員反対派なのです…。 というのも、今現在の業務量でも私一人で何とかなっている事・人件費の問題・他の職種の人間関係でのいざこざを散々見てきているので、一人がとっても気楽な事（これが一番大きいかもしれないです…）が有ります。 ブルーバードさんの施設は、厨房は直営でしょうか？直営だと、その人数の栄養マネジメントしながら給食管理も一人でするのは、とっても大変だと思いますし頭が下がります…。その規模でかつ厨房が直営で、栄養士一人の施設はあまり聞いた事が無いです。強化加算算定に関わらず、管理栄養士か栄養士もう一人増員か、厨房を委託化するのは無理そうですか？強化加算算定となると、管理栄養士が頭数でもう二人必要になってしまうので…。

お疲れ様です。特養の管理栄養士です。 mingoさんの質問の意図に合った回答かわかりませんが…。 当施設の場合、栄養マネジメント立ち上げのタイミングが3種類ありまして（↓以下のように）、 ①1、4，7，10月　　②2，5，8，11月　　③3，6，9，12月　 強化加算を算定するにあたり全員分のデータ提出が条件なので、当初は7月から算定予定だったため、 「7月から算定するためには、5・6月に行ったスクリーニング・アセスメント・モニタリングも7月分 と一緒に提出しないと全員分提出とならないため、必要か？」との質問を県の担当者にしました。 回答としては、 「6月分を７/10までに提出すれば、その後7月分を8/10まで提出→8月分を9/10まで提出…で8月で全員分が揃うため、8月から算定可能。7月から算定したいのであれば、全員①の1、4，7，10月立ち上げに変更してもらう必要がある。」との事でした。 当施設は栄養ケアプランは施設ケアプランと一体でご家族から同意を頂いている事と、毎月の仕事量に差が出るのが嫌なので、栄養マネジメントのタイミングを全員①にするのは大変なので、7月からの算定は見送り、8月からの算定となりました。その後9月以降も、3か月に1回でなくても、都度の提出で算定可能のようです。 週3回以上のミールラウンドの実施と記録に関しては、「算定開始月からで構わないと思う」との事でした。 それぞれの都道府県でも解釈が違うと思われるので、県の担当者に聞いてみると良いと思います。

お疲れ様です。 私も特養の一人管理栄養士です。 一人管理栄養士の産代…となると、普通は契約職員だと私も思いますね。 りりぃさんが復帰する前提での育休な訳ですし、私の近隣の施設や病院でも産代を募集しているのを 頻繁に見かけますが、正規職員での募集は見たことがないです。 失礼ですが、業務内容的にも2人管理栄養士が必要とも思えないですし。 私も、正直時間が余る日があるのが現状です（食事介助とかします）。 正規職員の募集でないと来る人がいない または 近々別の施設が建つ予定があり、そちらで管理栄養士の採用予定があり、早めに採用しておく… などではないのですか？ いずれにせよ、妊婦さんが余計なストレスを抱える事は良くないので、正規職員での募集の理由を 上司に聞いてみてはいかかでしょうか。 ちなみに、私も委託会社にいた頃同じような事をされてショックだったので、お気持ちすごくわかります。

特養勤務です。 はるさんやゆづきさんがおっしゃっているように、良い事ばかりではないですよ。 もちろん、自分の栄養管理で入所されている方の病状が改善したり、栄養状態が良くなったりしたら嬉しいしやりがいを感じます。特に、病状悪化や血液検査のデータの悪化等に、看護師や他職種より自分がいち早く気付き、自分の声掛けで多職種を巻き込みながら一緒に改善を図っていく時なんかはとてもやりがいを感じますし、「自分もいる意味があるのだな」と感じますね。 でも、私は正直精神的にしんどい事の方が多いですね。食事がおいしくないとか配膳ミスが多いとかのクレームは自分のところに全て来るので、それを厨房の調理員さん（厨房は委託です）に伝える時も気を使いますし、介護の方にも日々気を使って仕事をしていますし、栄養士の席が事務所にあるので、事務所でも気を使います。 事務所では当然電話対応や来客対応等もしなければいけません。 管理栄養士がどれだけ栄養士としての仕事も頑張り、それ以外の仕事も頑張っても、多くの場合は認められないし、やって当たり前だし、介護の方や看護師さんは「いるだけでありがたい」存在だし、時々自分の存在価値にすごく悩む事があります。でも、今は割り切って淡々と仕事していますが…。 食事がおいしいと言われるのはもちろん嬉しいのですが、私は調理していないので、自身をもって「おいしいと言ってもらえるのがやりがい！」とは言いづらいです。その点厨房が直営だと違うのでしょうかね。 でも、厨房が委託だからこそ私の主な仕事は栄養ケアマネジメントのみなので、土日や年末年始等は休めますし、施設栄養士が一人なので子供の体調不良などで急な休みも取れるので、そこは本当に良かったですし、待遇面や福利厚生も良い方だと思います。 近隣の特養だと、厨房が直営の場合献立権が施設にあるためやりがいがありそうで羨ましいと思う事もありますが、施設管理栄養士が2名いるため調理にも入らなければいけないし、上層部から「栄養士なんか一人でいいのに二人雇ってやってるんだから、もっと加算いっぱい取れ」と言われたなんて話も聞きますし、その点は委託でよかったのかな…と思います。二人いると、仕事上や休みを取る時などに相手の方に気を遣うと思いますし。 長々とまとまりのない文章を書いてしまいましたが、私は厨房が直営なのか委託なのかでも大きく違うと思いますし（どちらが合うのかは本当に人それぞれ。調理がしたいなら直営が良いと思います）、micopanさんご本人もおっしゃっているように、経験してみないとわからないし、それで駄目だったら保育園に戻るのもありなのでは。お若いのだから、今の内色々経験するのもありだし、このまま保育園業務を極めていくのもありかな～と思います。個人的には食育ってすごく大切な事だし、とてもやりがいがありそうだと思います。

私の施設（特養）も、皆様と同じように、第一評価者（直属の上司）の評価を第二評価者（施設長）が決定するような形です。三段階評価（A＝良い　B＝普通　C＝悪い）です。80％の職員はBらしいです。 が、栄養士や事務などは、総じて評価が低いです…。普段の仕事（栄養ケアマネジメント）、食事介助以外に、職員への栄養指導、地域の方への栄養指導…などなど。頑張っているつもりなのですが…。ちなみに介護さんは普通に仕事をしていても評価が高めです。施設長が元介護なので、今までずっとそんな感じでした。私の存在なんかないように扱われますw …と愚痴になってしまい申し訳ありませんが、AよりのBでも、CよりのBでもボーナス額は変わりないですし笑、ボーナス頂けるだけありがたいと思ってこれからも頑張っていきます！

過去に同じような質問をした事があります。 私の施設は重度の入所者の方も多いので、食事介助が必要な方に食事介助 に行くようにしています。じっくり入所者さんに向き合えますし、1時間ぐらいかかる時なんかは別の入所者や職員と話をしながら…なんて事もあります。職員も感謝 の言葉を言ってくれるし、入所者の体調や病状等こちらからも聞きやすくなります。 元気な入所者の方に関しては安心していますし、こちらもたまに世間話をする程度です。 人見知りな性格は変わってないですが、考えを変えたら大分楽になりました。 肩の力を抜いて頑張って下さい～！

みゆママさん　レスありがとうございます。 お返事が遅くなってしまい、申し訳ありません。 う～ん、不正経理をしたからと言って、必ずしも処分があるわけではないのですね。 あくまで「故意にやったわけではない」と言えば、それで済んでしまう話ですからね･･･。 そもそも社長が気づいてくれるような人だったら良かったのですが 本当に暖かいお言葉ありがとうございました。後悔しない決断をしたいです。

アーユル・あざみさん　レスありがとうございます。 ＞もう少し社会勉強させてもらったらいかがですか？ 今まで、なんとかそのように思いながら、頑張ってこれた節もあります（笑）　それが、最近限界かな…と感じまして。まだ1年も働いてないのに甘ったれたことを言うな！といわれるかもしれませんが…。 ですが、運よく転職できたとしても、完璧な会社・人間など存在しませんし、自分にも多いに非はあるのですから、辛くても「何事も勉強」のつもりでこれからもやっていけたらいいなと思います。 ＞栄養士業務の基本は人間関係も重要な要素 本当にそう思います。仕事がうまくいくもいかないも人間関係、辞めるも続けるも人間関係ですものね。新米なのにわかったようなこと言ってすみません（笑） ありがとうございました。

アスパラさん　レスありがとうございます。 ＞栄養士なんて、ボロ雑巾のようなもの 本当にそうかもしれませんね…。そのことを常に頭において仕事をしていれば、もう少し謙虚な姿勢で仕事に望めそうです。謙虚な人間でありたいですし、社会人1年目なので尚更ですが、なかなかうまくいかず感情を顔や態度に出してしまうことがあります。まだまだ子供ですね ＞一日一日を懸命に生きれば、未来が開かれていく。将来を見通すということは、今日を努力して生きることの延長線上にしかない 良いお言葉ありがとうございます。考えすぎるより1日1日を頑張ることが大事でしょうかね？ 労働監督署に相談するのは、最後の手段として（笑）実行してみようかな、と思います。 ありがとうございました。

夢たろうさん　レスありがとうございます。 やはり辞めるのは絶対次の職場が決まってからが良いですね。 不正経理というのは、何らかの処分の対象になりますか？また、前の経理の人・今の経理の人どちらも不正経理に該当する（可能性がある）のでしょうか？ もしよろしければ、教えていただきたいです。

投稿者です。文字数多すぎで途中で切れたため続きです。 ハローワークで近くの施設の栄養士の求人など出ていますし、早く転職活動をすればいい話なのですが、来年はもっとうまくBの栄養士をやれるだろう、リベンジしてからやめたいという思いが強くあり、なかなか転職活動に踏み切れません。また、4月まで耐え忍べば私はまたBに勤務することになりますし、受託先であるBの人たちはとてもいい人たちばかりです。それがあって、今までなんとか私は続けてこれたと思います。ですが、自分のエゴだけで続けるのもBの人達に申し訳ない気もしますし、変な理由で今のこのひどい会社にしがみついている自分が急激にバカみたいに思えてきました。 Bの調理員さんたちや、Aの栄養士さんとの人間関係はとくに問題はありません。良好なほうかと思います。ですが、もう疲れてしまいました。11月時点ではあと1年は続ける気でいたのですが、経理の男性の出現により会社に行くのがものすごくストレスになってしまいました。 かなりの長文になってしまいましたが、皆さんならどうされますか？見切りをつけて、早く次の就職先を見つけ辞めたほうが良いのでしょうか？ご意見を頂戴したく投稿しました。長文にも関わらず読んでくださりありがとうございました。

aaaさん 返信遅くなりすみません。 30÷50＝0.6をユニット棟に配置とし、残り0.4でその他の業務をしています（計算上）。 ぴぃさんと同じく、別事業所の扱いのためokとの事です。 ぴぃさん お一人で40人分の強化加算算定しているのすごいですね！ 人員配置の計算はどのようになっていますか？

上司の方は、強化加算も今後基本サービスに包括化されるのでは？との 考えなのですね…こちらの上司も同じ考えのようです。 ブルーバードさん・すみさんのご施設ですと、管理栄養士がもう二人（全部で三人）必要と 思われるので、人件費とのバランスを考えるとどうなんでしょうかね…。 献立権は、渡さない方がある程度の質は保たれるかな…と私も思います。

当施設の場合ですが、施設ケアプランの立ち上げが年2回のため、栄養ケアプラン立ち上げ年4回中、施設ケアプランと一緒に送付するのが2回、栄養ケアプランのみ送付が2回となっています。 栄養ケアプランのみで送付する場合ですが、前回と内容が同じ場合、ご家族の同意を再び頂く必要はないと県の担当者に聞いたため、前回と内容が違う場合のみ送付しています。

私も手探り状態で進めていて、まだ6月分を入力したばかりでフィードバックも来ていないので、本当にこれで大丈夫なのか不安に思いながら仕事しています(+o+) 大変ですが、お互い頑張りましょう！

チェロさん、回答頂きありがとうございます。 また、返事が遅くなりまして、大変申し訳ありません。 やはり、従来型とユニット型は別事業所扱いで、 栄養マネジメント自体も、同一敷地内2事業所までであれば1人の管理栄養士が兼務可… との原則に基づくと、 栄養マネジメント80名分行いながら、強化加算30名は問題ないようでした。 ですので、算定することになりました。 大変かと思いますが、頑張りたいと思います。 チェロさんに回答頂き、「本当に大丈夫なの？」との不安が和らぎました。 とても助かりました。 大変かと思いますが、お互い頑張りましょう。

助言頂きありがとうございます。 事務員さんが送った質問票・それに対する回答は書面として残っています。 本当に算定可能なのかも含めて、再度下調べをしたいと思います。

回答頂きありがとうございます！ やはり人数で考えたら難しいですよね…。 はっきり無理と言われたとの事で、こちらでも算定するかどうか（そもそもできるのか） 再考したいと思います。

回答頂き、ありがとうございます！ 気持ちとしては算定に前向きなのですが、なんだかとっても無理やりな気がして…。 でも県で算定可と言っているし、事務員さんが言うには従来型とユニット型は別事業所 扱いなんだそうで…。腑に落ちないのですが、算定する事になりそうです。 来月から算定予定なので、それまで自分でも問い合わせしたり調べてみようと思います。

アルギニン、よく聞きますが本当に効果あるのか？ なんて思ってました。アルギニンを含む補助食品使用されている方 多いですね。コラーゲンペプチドやシトルリンなども含め、 もう一度勉強し直してみます。 仲間に入れてないのは、日々痛感しています。私も、介護士の目がすごく 気になってしまって、やる気が空回りしたり、逆に熱意を無くしてしまったり…。自分の本来の仕事を忘れず頑張っていきたいです。 回答していただき、ありがとうございました。

何度か回答をいただいています。いつもありがとうございます。 他職種協働…きちんとできていないですね。 自分の知識・自身のなさに怖気づいて、申し送りへの参加や小まめな情報収集 などができずにいます…まずは一歩踏み出せたらと思います。 褥瘡の経過の記録、褥瘡ができたら連絡いただけるよう、信頼関係を 築いていくことですね…。 回答していただき、ありがとうございました。

恥ずかしながら、褥瘡委員会自体がありません。 褥瘡委員会があると、皆で情報共有できて良さそうですね。 まずは、立ち上げからかな…。私ももっと知識を付けてから臨める よう、まずは勉強していきたいです。 実地指導でもよく言われるとのこと、私も含め施設全体で意識改善が 必要かな…と感じました。 回答していただき、ありがとうございました。

褥瘡委員会は元々有ったのでしょうか？ それを努力で機能させるようにされた、まくまさんの努力が素晴らしいです。 入所者様への熱意がないと、介護士は情報を教えてくれないですものね。 まくまさんは、介護職の方との信頼関係がきちんとできていらっしゃるようで 羨ましいです。 補食をプラスではなくエンシュアやラコールの処方、たんぱく質の粉など、 初めて聞きました。有用な情報を頂き、ありがとうございます。

やはり介護士からの情報が主ですよね。 全身くまなくは、申し訳なくて見れていないです。 入浴時やオムツ交換時などに見るのがベストですよね。 褥瘡は栄養だけではない、全て凹まなくても良いとのお言葉、 ありがとうございます。栄養量（食事摂取量）の把握、予防が大切 ですよね。 今後の参考にさせていただきます。回答ありがとうございました。

褥瘡委員会があるのですね。 写真まで撮って経過を見ていらっしゃるとは素晴らしいです。 恥ずかしながらOHスケールの存在を知らず、調べてみたら非常に有用そうでしたので、私の職場でも使用してみようと思います。 アルギニンも褥瘡に良いのですね。 いろいろと教えていただき、ありがとうございます。

回答ありがとうございます。 ごはんと粥を、同じカロリーで設定している施設もあるようでしたので、不安になり質問させていただきました。 個人の必要量に合わせて、提供量を変えていくようにしたいと思います。

回答ありがとうございます。 らぎさんの施設では、ご飯と粥のカロリーが大分近いですね。 私も計算してみましたが、ご飯と粥のカロリーを同じとすると、大分ご飯の量が少ないか、逆に粥の量がとても多くなるかでした。 同じにすると、栄養士は計算しやすいのですけどね。 今後の参考にさせていただきます。

回答ありがとうございます。 ご飯と粥は、同じカロリーである必要はないのですね。 栄養ケアマネジメントしていれば、個別の必要エネルギーが大事ですもんね。 今後の参考にさせていただきます。

栄養材負担は、普段より比較的補食購入などに関しても上司が寛容なので、大丈夫かと思います。 ニュートリコンクを入れられないものもあるのですね。使いたいと言う割には勉強不足でした。 ご回答ありがとうございました。

全ておっしゃる通りです。 本来であれば、ミキサー食の方にも普通食と同じだけの栄養価、エネルギーが提供されていなければいけないわけですから、栄養価の基準を設けるか、または加水分を計算して、食事量を増やすなどしなければいけないですよね。 提供分では、全量食べたとしても同じだけの栄養素を摂れていないのが現状です。 お粥は同じ米の量ですから、加水量に合わせて量を増やすだけですが、おかずとなるとどのくらいの量にするのか…。悩むところであります。勉強しなおします。 契約書に文言をきちんと入れてもらうのも良いですね。 ご回答ありがとうございました。

ご意見ありがとうございます。 補食付けて食べてくれる方は良いのですが、食べてくれない方も最近多くて、 食事自体の栄養価を上げたいと思っていたところなんですよね。 ニュートリコンクは施設負担なのですね。 それから、委託会社の変更や契約更新でのタイミングというのも参考にさせていただきます。 委託には良くやっていただいていて、人手不足の中あらゆる要望や指示に対応してもらっているところです。 早速、説得してみようかなと思います。

かぷちーの様 コメントありがとうございました。（返事が遅くなり申し訳ありません） 今回、加算をとるにあたり初めて約束食事箋の必要性を認識したことについて、今までの自分の知識や能力不足を反省しております。本来は、あって当たり前のものですよね。 かぷちーの様のように、加算のためではなく、利用者の方のための食事や制限であることを再認識して仕事に取組みたいと思います。 ありがとうございました。

ツルキチ様 コメントありがとうございました。（お返事が遅くなり申し訳ありません） ガイドラインにはそのように書いてありますが、本やインターネットで調べたりすると、脂質減らした方が良い（心臓に負担がかかるため）、カルシウムを多く摂った方が良い等、様々な情報があったため、塩分だけの制限で良いのか 不安なところでした。 早速、約束食事箋の作成に取り掛かりたいと思います。 ありがとうございました。

ツルキチ様 コメントありがとうございます。 約束食事箋の認識が間違っていなかったようなので、安心しました。 個別の献立は、加算を頂く前より作成していましたが、少しでも報酬を増やそうとの方針で、頂くことになりました。疾病の改善に貢献できているかは、疑問なところがありますが、少しでも現状維持を目指しているところです。 塩分は以下ではなく未満とのことで、再度献立を見直してみたいと思います。 大変勉強になりました。

なな眼様 コメントありがとうございます。 約束食事箋の作り方は、各疾病のガイドライン？などを参考に、栄養量を設定 でよろしかったでしょうか？ 塩分の約束食事箋は、塩分のみの制限なので、その他の栄養素は施設の給与栄養目標量を満たせば良いでしょうか？ 質問ばかりで申し訳ありません。 可能でしたらお答え願います。

＞いるかとライオン様 回答いただき、ありがとうございます。 返答が遅くなり、申し訳ありません。 いろいろ代替案をいただき、ありがとうございます。 少しずつ工夫しながら、常食の方もそれ以外の形態の方も、 満足できるような食事を提供していきたいと思います。

＞はる様 回答いただきありがとうございます。 返答が遅くなり、申し訳ありません。 全て工夫次第なのだということが、わかりました。 餅は、お年寄りは好きな方多いんですよね… 私の施設は、常食の中でも限られた方には提供しています。

＞和也ん様 回答をいただきありがとうございます。 かぼちゃだけでもレパートリーがたくさんあって、素晴らしいと思いました。 ミートローフは喜びそうな感じがします。 それから、介護員が食べさせにくいものも避けた方が良い、という視点が自分 にはなく、反省しました。 給食委員会にて相談をしてみようかと思います。

＞なな眼様 回答をいただきありがとうございます。 アーモンドが高いというのも確かにあるかもしれません。 胡麻和えは私の施設ではしたことが無かったので、取り入れさせていただきたいと思います。 イカは私の施設でも、「柔かイカ」のようなものを使用しています。 高野豆腐はやはり恐ろしいのですが(^_^;) がんもは提供していこうと思います。

＞のび様 回答をいただきありがとうございます。 アーモンドは砕いて、炒って香りを出しつつ早めに和えて、 馴染ませて少ししっとりさせる方向で提供しようかと思います。

はるさん アドバイスありがとうございます。 脳梗塞という概念はありませんでした… 勉強してみます。ありがとうございました♪