施設の方向性に疑問

栄養ケアを立ち上げ5年程経、現場の職員からも最近詰まらせが全くなくなったと安心の声も出て、みんなで積み上げてきた成果も感じていました。
　しかし、1年程前にサビ管が変わってからは、強度行動障害の加算計画に基づき行っているため、計画書に関わる人として記載のない医務、栄養の意見は聞きません。現場の職員からの意見も具体的なプランまで言ってもらえなければ聞き入れません。計画書を作り直す労力がかかるから。というスタンスになってしまい、現場の覇気も消えてしまいました。
　そんな中、外部刺激を断つという計画から居室に拘束を始めた利用者がいました。毎日出してほしくて扉をたたく行為が続いて、体重減少率も中リスクになり、専門職からストレスやフレイルによる体重減少もうったえました。食事も一人で居室でとるため詰まらせに気付けず、窒息してしまい救急搬送される事態となりました。そのときは無事帰園し、現場から食事だけは保安の目が完全なフロアでとらせてほしいと訴えたのですが、聞き入れてもらえませんでした。そして、2度目の詰まらせを起こし、窒息し命を落とすという最悪の結果となってしまいました。
この最悪の結果についても、計画書を作成し、許可が下りている時点で居室への拘束は国からの指示ということになる。それに基づきやったまで。仕方ない。と終わらせようとしています。職員一同悲しみも当然ですが、救えた命を救えなかった悔しい思いでいっぱいです。これまで医務と栄養は、支援員の駆け込み寺になっていて支援員を守ってきましたがこれからどうアドバイスしてあげればいいかわかりませんし、辞めたいという職員も辞めたほうがいいとおもってしまいます。間違った方へ行こうとしている施設を救う方法があれば教えていただきたいです。よろしくお願い致します。