栄養マネジメント強化加算について

通所の栄養改善加算について

症例検討いってみますか？

栄養ケア提供記録システムについて

栄養管理報告書

胃ろう造設時の濃厚流動食の選び方について

戦慄迷宮!!ノロより怖い本当の話!

エビの栄養価

栄養ケア計画書を作る気が・・・

虐待の一例ですか？

手取り23万円ってどうですかね？

お気に入りの一冊

早番の日に・・・

DMの療養指導ではカロリーコントロールかもしくは糖質コントロールかで別れています。 どちらを選ぶかは主治医次第です。 エネルギー調整で糖質増やしても意味ないとの医師の意見は最もです。 ただ集団給食で予算が限られてるなかで病態に合わせて調整はなかなか難しいし、安定した食事なら薬剤で調整でもありです。 ただ加算の上で必要なら食種代えてもらってもよいのでは？

循環器はちょっと大変で、心不全に至る原疾患の病態と治療内容、動脈硬化の評価、循環器の検査の内容と評価、血圧管理、血糖管理、体重管理、水分管理、塩分管理、電解質管理　などなど。 そこに合わせて栄養管理も必要になります。 なので、食事療法上手くできないと一気に症状進む疾患なので、やりがいはあると思います。 ちなみに塩分制限6g未満は基準ですが厳しくやりすぎると利尿剤の影響で低Naになったりするので実は塩分少なけりゃ良いってもんでもなかったりします。 （若い人なら多少の低Naなら平気なので塩分抑えてもいいですが） こればっかりは経験積むしかないですが、頑張ってくださいね。 減塩のチラシならばネットでいくらでも出てくると思いますよ。

そもそもサインが不要になりますが。 計画変更あるなら説明して同意は必要になりますね。 変更ないなら作り直す必要はないのでは？

まぁたかだか1年でできるようになられたら年上の立つ瀬がないのですよ。 1年目は社会を見るくらいでいいのではないですかね。 自分の弱いところ(弱いかは疑問ですが)を理解してるので十分。 あ、あと栄養士さんにものを教わるのはナンセンスです。 調べればいくらでも出てくる知識なので教わるとすれば 「その職場のやり方」くらいです。 「貴方は目上の方や他職種の方に失礼です」 →これってパワハラになりません？上司の方も常識ないような気もしますけどね。。。

嗜好品なのでよいのではないですか？ 施設に入ったら何でも我慢しなくてはいけないのは息が詰まりそうです。 ただ「短期目標」で「QOLの向上」とは思い切った計画だと思います。 あとは日本酒100ml付けるとは施設の給食で補助的につけるとの意味でしょうか？ ダメな根拠はないけれど、監査員からしたら、給食費で嗜好品だしてるのか？と勘違いされそうなプランです。 別にプランの内容は全部施設でやらくてはいけないことではないと思いますので、ご自身、ご家族に準備してもらうのもひとつかと思います。 あと睡眠に関しては飲酒での睡眠は途中覚醒引き起こすので推奨はできません。

病院で働きたい理由はなんでしょう？ 諦めて出来るほど介護保険も甘くないですが。 むしろ病院の方が楽ですけどね。 まずは栄養管理とは何か考えてから転職先を選んでみても良いのでは？ 慌てなくても資格も職場も逃げませんよ。

心原性の脳梗塞なら心不全で取れるし、トルソー症候群とかなら癌でとってもよいのでは？ 脳梗塞自体血圧管理が大切ですから高血圧で取っても良いのでは？

神経内科もしくは整形外科です。 神経内科を勉強すると普通の栄養学の概念はぶっ飛びますし、整形外科に栄養学は意外と重要です。 糖尿内科でもいろんな疾患と合併している場合を診れると良いですけどね。 意外と全身みた管理ができるようになると今後重宝されそうな流れではあるなぁとは思います。

他の医療機関からの依頼だと（Ⅱ）になるかと思います。 ぶっちゃけ減算じゃんと思っていまいち乗り気になれません。 あと、「居宅療養管理指導事業所の医師から…」ってみなし返納してたらどうすんの？ってのも気になってます。 事業所番号も確認とかいちいち面倒だなぁと思います。

やっと病院に就職出来たのにね。 さて、なぜそんなに病院で働きたいのでしょうか？ 明確な目標はあります？ 病院に就職するのが目的になってませんか？ 置かれた場所で頑張ると自然と良いことあるかもしれません。頑張って。

・計画書は一応3か月で1回はつくりますからねぇ。アセスメントでも良いような気もします。 ・摂取量はまぁ概ねでよいのでは？たまに1食だけ主食8割でも全量摂取にしてたかな。 ・栄養ケア計画に同意は必要ですよ。 来年度から書式にサイン欄は消えましたが。。。 リハさんに確認したらリハビリは同意を取った旨を記録に残すように記載ありました。 なんで栄養ケアにはその説明文言が無いんじゃ～～～。

大動脈拡張の原因は大動脈瘤でしょうか？ どちらにしても大動脈を刺激してしまう事が一番よくないので、とりあえずは小スプーンつけて一口量を小さくしてよく咀嚼してもらう事ですね。 分かりやすいイメージならば食道期以降に問題があると考えてみるといいかもしれません

70で除していいですけど、一人しか数えられませんぜ。

いいと思います。 そしてもはや管理栄養士の枠に留まらずそのままフリーで独立も一つの夢でも？

付き添いが必要であれば外来通院困難とみなせて在宅指導もOKですよ。今度改正になる介護保険の居宅療養管理指導のところをご参照ください。 ただ、介護保険を持ってる方だと居宅療養管理指導の算定になり、診療報酬の「在宅患者訪問栄養食事指導料」は算定できないのでご注意ください。

別に興味なくたって良いんじゃないですか。 給食管理だって立派な業務ですよ。 まだ2年目なら取れる資格もそんなないだろうし慌てることないですよ。資格取ると負担増えるし。 臨床に興味沸くようにするにはその名の通り床に臨むことです。 実際食べてくれる人がいてなんぼですからまずはその人たちの声きくのが一番ではないですかね。

50に満たないなら取れるのでは？ 通所は人数制限ないですが、対象者は低栄養高リスクの人だったかな？ いっそのこと居宅療養管理指導に挑戦してみるのはいかがでしょうか？

法の隙間を狙うならおやつとかですかね？ あとは経管栄養に週3回必要ですかね。。。

別にどの式でもいいですが、必要量を計画書に記載しないと指摘、もしくは返還くらうのでは？

ICTも大事ですがそもそも論でコミュニケーションに難があれば問題ですよね～。 ①については棚卸しの前に発注に問題があると棚卸しが大変になりますね。食数変動が大きければ仕方ないですが（仕方ないか？）そうでなければある程度の在庫の把握しとかないとねぇ。 ②についてはまぁやるっていうならやってもらっておけば。でも、手間がかかるのでできないという言い訳した時に突っ込めるのでいざっていうときの切り札として持っとくのもいいかと思います。 でも、怒ったり、苛立ったりできるのは良いと思います。 もう怒る元気もないですよ。。。

胸水の原因が気になります。 呼吸管理は何か使ってますか？ SPO2の値とSASの有無は気になるとこです。 あとは胃癌の時期。 DM治療してるのに痩せるのは他に何かあるはず。 怪しいのは心不全のカヘキシーか呼吸不全による消耗かSGLT2か。 いっそのこと全部食べなくてもよいので全量提供にしてみるのも手かと。。。

ざっくりいうなら急性期は救急できるとこ、回復期は特定の疾患でリハビリで機能を回復させるとこ、慢性期は慢性的な医療処置が必要なとこです。 栄養士の仕事だけで言うなら食事だして書類作ることですよ。 で、あなたのいう『臨床栄養』って何でしょうか？ 床に臨んだ栄養管理なら高齢者施設も似たようなものでは？

厳しいことを言いますが、 地域包括ケアシステムが進むなかでどこでもいいから働きたいというのはナンセンスですよ。 若しくは下働きでも良いので働きたいなら栄養士に拘らなくても良いのでは？ 特別に急性期の栄養管理したいとか、回復期のリハ栄養したいとか、療養型でゆっくりしたいとか。 希望ないなら特養でも良いのでは？ とは思います。 病院業務に最低限必要なのは多職種連携出来ないと何の役にも立たないので今のうちから多職種に自分の意見を通せるようにしておくことですね。 診療科は希望ないならぜひ循環器とかで揉まれてほしいです。

微妙なところですがSS用のベッドがあるとまた考え方が変わるのでしょうか？ 栄養ケアマネジメント自体基本サービス費に包括となるので、介護医療院の方にも一名配置しないと減算の恐れがありそうですが、まだサテライトについての見解も出てないですよね。。。？ 書類の記載は兼任でも所属していれば書けそうですがどちらにどう所属してるかなど明確にしとかないと監査などで指摘されそうな気もします。 曖昧な回答でスミマセン。

常勤の栄養士がいれば管理栄養士は70床に一人で、管理栄養士だけで運営してれば50床に一人ですよね？ 給食管理しながらでは、 栄養士と管理栄養士なら70床まで。 管理栄養士2人なら100床まで算定できるのでは？

ケアマネですかね。 別に優遇されませんが、転職の際に幅が広がりますかね。 取るなら食事の資格でなく、介護の資格だと重宝がられるかもしれませんね。 社福主事とかでも良いですが。

加算を算定するなら2人でしょうが算定しないということもあり得ます。 人件費との兼ね合いとなりますが、この先ずっと算定できる保証もあるわけではないので、迂闊に雇用を増やせば逆にうまくいかなくなることもありそうなので事務長の判断も有りといえばありですね。

体重増加は向精神薬の影響でしょうか？ 傾眠傾向なら誤嚥のハイリスクではないですか？ まあ増えてる分なら原因もわかってるしそんなに心配いらないのでは？

わりかしネットスーパーに注文かけるのがいいのでは？ 買い物の手間も省けますしね。 ミスるポイントは大体同じ。

できますが、人件費どうするか問題でうちは揉めます。 あと、改定で自宅訪問を求められるので、かかりつけが自院なら居宅療養管理指導の方が点数は高いですよ。

輸液とかIVHとかに興味あるなら確かに医療ですが。。。 高齢者は大体慢性疾患持ってるし、管理は必要ですよ。 本気で栄養管理したいなら結局介護保険に帰りますし。 栄養指導だけなら確かにクリニックとかでも良いですけどね。

1人＝70人まで 2人＝50人X2人＝100名まで

勉強するならば”病院”は何をするところで、どれくらいいるのか。あとは”特養”とはどんなところで何をするところなのかを勉強するとよいのではないでしょうか。 特養は一番勉強できると言っても過言ではありません。 入所している人たちがどんな疾患を持っていて、どんな治療を行ってきていて、どんな生活を送っていたか。 きちんと一つずつ理解できれば、別に病院で働かなくても臨床については勉強になりますよ。

ピヨ彦さま 今回の発表内容だとベッド数ではなく実利用者数での計算になるので平均で50切ってれば１名配置でも良さそうですね。 逆の考えで51名だと1.02人必要になるけど、それって週1回1時間パートでOKって事でしょうかね。 ｍｋｍｋさん 70人計算にすると例えば100床あっても利用者平均90人だと1.2857…なので約１,3人必要にはなるのでは？ 労働時間基準が週40時間ならば週12時間程度のパートさんは必要にはなると思われますが。 管理栄養士1名だ対応できるのは70人まででそれ以上は複数名は必要になると考えたほうがよさそうですよ。

1.4が微妙でケアマネさんなんかは小数点以下切り上げですが、今回の通知ではそこまででてないですよね。どうなるかはQA見るしかないですが。。。 常勤換算は週40時間なので16時間あれば0.4になると思いますよ。

給食管理の栄養士は必置ではなく、いれば管理栄養士が一人で50床から70床まで増やせるものかと思われます。　 なので給食管理しながらならば50床ずつ受け持てば必ずしも栄養士が必要とはならないと思われます。

そうですね～ でも算定しても770点/日なら人件費で足でそうですが。 収益にならず仕事は増えると考えると。。。？

基本は一種類、下痢の時はこれ、脱水の時はこれ、っていう風に用途ごとに使う種類を決めておけばいいのでは？ 固形化はそのうち否応でも対応になりそうですけどねぇ。

例えば、うどんだけだと血糖値の上昇が大きいのでおかずも一緒に食べてくださいね。とか、天ぷら付けると栄養バランスこうなりますとかの話するだけでも違う気がします。 あと、伊勢うどんのくだり入れるとまた面白いかもしれません。

umaさんも、仰られてるように居宅療養管理指導は限度額外になるため、介護サービスを圧迫することはありません。 介護度がいくつでも費用は変わりません。 あと、医師の指示だとしても介護保険持ってる人に在宅患者訪問栄養食事指導料を算定ができません。 高齢者住宅ならばよほどのことがなければほぼ居宅療養管理指導料での算定になるかと。 ただ再認定降りずに介護保険終了になるケースも考えられますが、そんな人に低栄養の指導が必要かとの問題もありますね。

介護保険持ってる人に診療報酬の在宅患者訪問栄養食事指導料を算定しようとすると突っぱね返されるという意味です。 診察と栄養指導は全く別物なので一緒くたに診療報酬と考えられません。 そもそと居宅療養管理指導でも医師の指示は必要になりますので、医療が関わってない人に居宅療養管理指導を算定すること自体不可能ですよ。

ツルキチさん https://web.pref.hyogo.lg.jp/kf27/documents/kyotakuryoyo3104.pdf 介護保険は40歳以上で特定疾病あるか65歳以上の方が「申請をして必要と認定」されたら受資格がでます。 また、特養では医療機関の受診はできますよ。 老健では医療保険つかえなくなるので全く別物です。有料老人ホームは在宅扱いなので医療機関への受診もできるし、訪問診療も入ります、 ただ、医療保険の中には介護保険持ってると使えないものがあります。 訪問栄養食事指導料だけではありませんが同じような内容なら介護保険が優先されます。 別に不思議なことではなくて障害者手帳持ってても介護保険が優先されますよね？ まぁ色々めんどくさいシステムなのでわかりづらいとは思いますが、ご確認を。 クリニックで介護保険扱ってなかったら致命的ですからね。

貴重な資料ありがとうございます。 NCMが包括になる一方で低栄養改善加算が全員対象になる？ちょっと無理じゃない？と思ってしまいました。 包括化は栄養士会好きですよねぇ。

腎臓食も大切ですが骨と腎臓は密接な関係があることをきちんと説明できることが大切ですよ。 その上で腎不全と栄養障害のことの説明が大事ですよ。

可能性としては 1.純粋に栄養量不足 2.活動量低下による廃用の亢進 3.病態事態の進行による硬縮による消費の亢進などなど 遅かれ早かれ経口摂取は難しくなる病気ですので、その点も踏まえてどうするのか意思確認するとよいのではないでしょうか。

Potさん ありがとうございます。 おっしゃる通りディサービスの食事だけで低栄養の改善は難しいと思います。 なので家族と相談して必要な栄養量、食事量を提示して自宅でも摂れるよう家族の協力も必要かとおもいます。 通所でなんとかしようとするよりプランだけ渡してモニタリングだけしてくのもアリなのではと思います。 でも、確かにマンパワー的にはきついですよね。 そこがやっぱりネックですよね。。。

ツルキチさん ご意見ありがとうございます。 通所の場合、ほとんどが入所施設と兼任の場合が多いかと思います。 それでも、何とか介入しようとしてくれてるのでありがたいことですが、管理栄養士さんは真面目な方が多く抱え込んじゃうのかなとは思います。 なのでアセスメントだけしてケアマネにどんどん情報流して手配してもらうようにしてくれると地域の栄養についての意識も上がりそうですけどね。

はる様 横から失礼します。 「仕事は先輩のサポートから入るのではなく～」 って、以外略。 ただ、研修医とか見てると、指導医からめっちゃ無茶振りされても文句言わずこなしてるんですよね～。 それでも労働問題とかありますから、本当に世代とかではないのだとは思います。 でも、自分の指導してもらった原点では 「優しくしながら人を刺せなきゃダメよ」 と、恐ろしい金言があります。

追加ですみません。 糖尿病の患者さんから言われたことあるのは 「どうせ言ったところで嘘ついてると思われてる」 「血糖上がるのは隠れて食べてると思われてる」 「食事が悪いから血糖上がると思われてる」 と言うのはあります。 患者さんの尊厳って大事ですよね。

いっそのこと栄養士会登録して 「先生、栄養士会に栄養指導の指示ください！」で介入でも良いのかなと思います。 あくまで、外来指導してない場合ですが。

はるさん 丁寧なフォローありがとうございます。 でも、残念ながら自分はそんな大したものでは無いですよ。 基本、仕事量=給料と考えてるので給料分の働きはしないとね。と思って仕事しています。 でも、若いうちから考えて調べる癖つけないと後々苦労するとは思うので。。。

ん？当たり前とは思ってなくても、教えてくれないのは間違ってる！と思ってるんですよね？ 文面からはそう取れますよ。 教えてもらう立場なのに「適当に教える」なんて言葉使ってれば教えてもらうのが当たり前と思ってると捉えられても仕方ないですよ。 遅くなる原因も分析できてるなら先輩の教え方を愚痴るのでなく解決案をここで聞けば良いのにとはおもいますけどね。

個人情報のこともあるので本人、家族から同意が取れればよいのでは？ あとは主治医からの指示ならばといったとこですかね。

なんか栄養ケアの書式は何だかんだでエクセルが一番便利なんじゃないかと思ってます。 確かに厚労省からの書式であれば監査は通りやすいですけどね。実際にはあんまり実用的ではないですが。 使いやすいのが一番ですよ。

術後の侵襲&利尿剤の影響では？ 通常では平気でも身体的侵襲があると意外な影響出ることもありますしね。

まずはご自身のクリニックの医師の専門を把握することですね。 どこを調べれば？ 各疾患のガイドラインとそれぞれの薬剤の副作用押さえなきゃ話にならないですよね。 患者さんに説明もできないで指導もクソもあったもんじゃないですよ。

それが本人の意思ならそれを尊重するのが今の主流ですよ。 自分の生き方を他人が決める権利も文句言う権利もないはずです。 ただ、施設としても窒息は避けたいとこですから、お互い譲り合えるとこは譲り合わないといけないと思いますよ。 貴女ならちょっとむせたら即ペースト食にさせられたら納得いかないでしょ？

他のひとの回答みてですが、OPで入院なら大腿骨か圧迫骨折かと思いますが、食事取れてますか？ オペの影響は大きいですが、口に合わないだけと思われてる方もいますよ。 リハ栄養学会のガイドラインに早期の栄養指導を推奨されてますよ。 あと、整形で栄養指導する時に源疾患だけじゃダメでDMやHTあると整形的にこんな影響あるから食事管理させてくれでいかないと医師は見向きもしません。 なので整形の栄養指導は難しいとよく聞きますが頑張ってくださーい。

ものすごくとはどれくらい？ DM食なら痩せますが、高血糖の影響はないのですね？ 栄養はなんでもかんでも入れりゃ良いってものじゃないです。 栄養補助食品は別に食べやすくないですよ。 食欲ないときに食べるのは辛いし、楽なものは血糖上がります。 もしかしたら糖尿食が嫌で食欲ないかもしれないし。まずは食欲を出させる支援が必要です。 不要と言ったのは食事を食べることが出来てるからです。その強みを活かさず、補助食品に走っても遅かれ壁にぶつかりますよ。

書類は作る必要はあります。 目標は目指すものないと、どうすれば良いのかわからなくなるので必要です。 ただ長期目標に期限切らなくてもとは思います。 短期には切りますけどね。