保健所監査教えてください！！

☆ 14Frは半固形入れにくいですよね…うちは既製品の一番固いといわれるものを使用していますが、経鼻栄養で半固形は可能ですか？ 自然落下タイプもあるけど…細いとなかなか落ちにくいですよね。現在看護師さんがどのようにして経鼻に半固形を投与されているのでしょうか？？ 当院では基本経鼻は半固形にせず液体で、その後PEG施行にて胃ろうにします。 1回リフラノン（半固形の素）を経腸栄養剤に混ぜて、シリンジにて先行注入しましたが、流れが悪かったです。 REFP1も経鼻チューブでは自然落下は厳しそうですね… 液体では厳しい患者さまなのでしょうか？？ 液体の2.0kcal/ml　などで

キラキラ星さんへ うちも残菜計量をしっかりしたいのですが、キラキラ星さんの施設ではどのように計量していますか？主食とおかずと分けていますか？病棟ごとに分けていますか？誰が計量をするようになっていますか？あとうちの施設で困っているのが、計量はかりをどのようなものにするか迷っています。置く場所もあるので…外来の体重計みたいなものがよいのか、普通のヘルスメーターがよいか…。。。キラキラ星さんの施設の計量秤は何を使用していますか？ 質問攻めですみません（－－；

☆ 医事課の算定要綱にも、脂質異常症について、血液データが算定基準値より治療などで下がっても、医師が継続して食事療法が必要と判断したら、脂質異常食で加算算定できると書いていますね。

こんばんわ☆ 当院もVFをよくします。 既製品では、大塚製薬にてエンゲリードというゼリーがありますよ。 1箱29g9個入にてりんご味・ブドウ味がおススメです。当院では、エンゲリードミニを使っています。 コストはお高めですが…1個80円（定価）。そのままVF時食べたら、造影されるので楽です。

☆ まあ…私も思うのですが、言い方は大事ですね。 みみたんさんを意地悪とは全然思いませんが、最低限のマナーは守ってほしいです。 「真意がわからない人たちが多いですね」なんて…なかなか面とむかって言いませんよね？ 相手の顔が見えないから失礼なことを言ってる自覚もないのでしょうか？ というように、言葉づかい1つで、自分の伝えたいことについての聞く耳は持ってもらえなくなってしまいますね。　　誤解もされているようですし…。 本題とは関係なくなってしまいましたが、新人・中堅栄養士に疑問を抱きつつ、自分の言葉遣いも振り返ってください。

私は… 人には色々考えがあります。 掲示板にコメントされる方、質問される方は、色々な人の意見を聞きたいのだと思います。 色々な人の意見を聞きたいから投稿して、さまざまな人の意見の中から、自分がこれからどうしていくのかを選ぶのだと思います。　　 働いていれば当然愚痴だってあります。　 それを言える場所なのが、類似職種が集まるこの掲示板なのでしょう？　新人は上司に教わる身ですが、やはり理不尽な説教は存在すると思います。 どこからが理不尽かは人の尺度によりますが、思い悩んで相談される方がみんなの違うアドバイスを聞いて反省したり、あすへの活力にすればいいだけです。 みみたんさんは甘やかすことにつながる…厳しさが必要、という考えで良いと思います。 それは同感ですが… 他の人のアドバイスやフォロー内容に自分の考えを押し付けるのはどうなのでしょうか？ と私は思います。 甘やかすようなアドバイスもその人の成長にもしかしたらつながっていくかもしれませんし、 どのアドバイスを生かすかは、投稿される方の自由だと思います。

☆ その上司の人はそんなに年上ではなさそうですね？ 本物の管理栄養士なら患者さまに栄養指導するように部下への指導も素晴らしいものなのです。決して人を比較、または否定する言葉は使いません。部下への指導の仕方で患者さまへの栄養指導の質もわかると思います。 私は若いころ本物の管理栄養士さんに出会いました。その方は50代で、以前の施設では1カ月1人で150件の栄養指導、病床数300床、管理栄養士1人、機能評価もISOも完ぺきだったそうで…その地域では有名な方です。機能評価で唯一300床なのに1人で管理しているところが指摘されたところです。 アーさんは入職されて間もないから、当然目に余るところがあるとは思います。そこをうまく導けない上司なんだなと私は思います。　 その上司が、アーさんをクビにできるわけではないし…やはりアーさんよりは経験を積んでいらっしゃるので、上司の働きぶりから経験を積んでいつか自分が上になるか、他の施設へ転職するまでのステップと思い、やはり最初の1年は辛抱が大事と思います。 　　いいディメンターに会えるといいですね。

☆ 私なら厚生局の監査が近くないなら、働きます。就任３日でやめるのもね・・・↓ ひどい施設ですが、うちの施設も前は似たようなものでした…。 あっこさんの施設も、今までの体制から変わる時がきたのかも？？ トイレに専用の靴がないなら自費で購入しては？100円均一でどうでしょう？ 病棟に行く時の靴もつま先とかかとが出ない靴が原則ですよ。針が落ちてて針刺し事故、肝炎者の血液付着にてB型肝炎になりました。なりたいならその靴でどうぞ・・・など知識は栄養士の方がありますからなんとでも脅せます。 施設長に対しては、放置で、献立はしばらく調理員に任せてはどうでしょう？ まず優先順位を決めて動かないと。 当施設は、私が就任した年の監査の時に、監査員の前でわざと帽子とマスクせず前を横切りやがった調理員います。（休憩中なのに）余裕で常温放置してたし…頭にきたので上司に伝えても、「君の思っている厨房の印象と自分たちの印象は違う」つまり上司たちは新人の私の話より長く働いている調理員を信頼しているそうでした。　患者の前で言うてみろ！と思いながら今では逆転ですけどね（笑）　　献立も高齢者の多い病院ですが、余裕で紙切れ一枚に常食のみ。加算とってるけど…？　　施設側の職員にも危険性を伝えました（お金の払い戻しなど）私の場合は軌道に乗りましたが。。。 うちの施設も前任者は長く続かず２カ月で辞めたり…。 最初から整った施設なら・・・と私は思いました。 あっこさんはここで働く意味はありますか？とおっしゃるけど、意味あるものにできるように努めてみては？やってみて無理って思ったら辞めたらいいじゃないですか？ いつでも辞めれるのだから、実りあるものにすると、意外とうまくいくんですよ。 自分自身振り返ると、おかしいことをおかしいと思はない人たちが多いこの施設で、色々やってきて他の人に負けないくらいの知識、説明力もついたような気がします。 ただ、厚生局の監査が近いなら退散したほうがよいと思われます。

☆ 問題ないといったメーカーは責任とってくれるのかしら？

こんばんわ 厳しいですね。。。保健所の栄養士なら、前日調理なんてありえない！というのが普通だと思います。　　　うちは当日作っています。前は、流水で荒熱をとり、食中毒の危険性高リスクでした。今は冷却機を購入してもらいました。 私の考えでは厳しいことを言いますが、のだゆさんは患者さまの事を考えていますか？ 食中毒を起こした時の施設への大きな影響など… 前日調理を私は否定しませんが、患者さまへ提供するに当たって、まず安全の確認をすべきではないでしょうか？　　 他の講演で聞いた内容で、ゼリーを前日調理している。と他施設の多くの管理栄養士の前で言いきった施設があります。 でもその施設では、調理手順を決め、調理作成時から患者さまへ提供するまで、細菌培養をして安全の確認をして、ちゃんと根拠を自施設で確保しています。 だから安全とは言えませんし、喫食前に毎回作るのがベストですが、そのようにのだゆさんは安全面でのリスクを疑問に思っているのに、前日調理をしてしまうのはどうかと・・・。 厳しいことを言いますが、私の今の施設は、私が入る前に食中毒を起こしたみたいです。前任者が病棟にお願いされるがままに、ソフト食をはじめて、冷却機もなく、かといってそのような対策もせず、突き進んだ末路だと思います。 問題だらけでした。今も私は衛生面で納得できないことが山ほどあります。　　　　　　　　　　厨房、給食・栄養課の責任者なら衛生面で疑問をもったら、そのまま実行なんてせず、自分なりに納得して、患者さまの安全を第一に考えて実行してください。 ソフト食は大事ですが、食中毒を起こしたら、おわりですよ☆

こんばんわ 太っている人なら体重が減少しても、痩せていいんじゃない？って思えるけど・・・。 体重減少がなぜいけないか？　減ってはいけないものが減っているからいけないのです。 単純に、体重が減る＝今の体重を維持できるほどカロリー摂取が足りていない。 カロリーが足りないので、人間は自分の身を削ります。最初は筋肉から（糖新生）エネルギーを作り出します。筋力は低下します。 肝臓のグリコーゲンや脂肪も減っていきます。　　徐々に自分の体が枯渇していきます。 だから、必要なエネルギーを入れてあげないといけません。 体重減少は、自分の身が減っているからいけないのです。 だから　摂取カロリーが自分の必要エネルギーと等しくあれば、体重は維持となり、それが望ましいとなります。　　　　　　　　　　　　　一概には言えませんが、単純に考えてみました…。

こんばんわ ソフト食の定義は難しいですね。施設によってソフト食の呼び名も硬さも違いますし。 うちの施設は、スベラカーゼを使用しています。少し値段は高いですが… 一度固まったらくずれる（離水する）ことはないのが利点です。温冷配膳車がなくても安定すると思います。　かたまる○んは夏は固まらなかった（くずれている）のでやめました。 スベラカーゼか「ホット＆ソフト」も使用している施設が多いので、粥だけでもしてみては？ あつい粥をミキサーにかけて、一緒にスベラカーゼをいれれば、固まります。 きっとミキサー食はみかんさんの施設でも提供されているでしょう？ ソフト食は、大抵丸のみの方には見守りが必要ですが…私の中で、ソフト食が刻み食の代わりになるかというと、ソフト食は万能ではありません。 よっぽど黒田先生のように、追求、硬さの改善、手間をかければ話は別ですが… 形を今まで食べていない人に、ソフト食を原型で提供しても、うまく咀嚼できないと思います。 摂食嚥下チームなどが施設内で活動していれば、咀嚼訓練と共に原型でも問題ないと思いますが… ただ、ソフト食を介助の際にスプーンなどで刻んで提供すれば、ごっくん（嚥下の時）するときに刻みより、残渣が少なく、梨状窩にたまりにくいのでよいと思います。 当施設にて、自力摂取で早食いの患者さまが一度詰まらせた方がいます。 ソフト食の硬さの問題ですね。 また、スベラカーゼはゼリーのような硬さですが、かたまるくんやそのほかのゲル化剤は種類によって、硬さが違うので、さまざまな種類のゲル化剤で試作することが大事です。 委託会社はコストが大変とは思いますが、施設側からソフト食の話がでているということは、実行していかなければならないと思います。どの施設もソフト食を導入しているのが当たり前になりつつありますから。 ちなみにうちの施設では150床ですが、ソフト食を現在提供しているのは10名しかいません。10名がソフト食で口からの摂取を維持できているので、ソフト食対象の患者さまが少なくても、1人でもソフト食で助かると思えばよいのでは？

ありがとうございます☆ ラベンダーさんの質問に便乗してしまいましたが、便乗してよかったです☆ 加算をとるには手順が大事ですし、人それぞれの解釈が違うため、迂闊に踏み出せない部分がありました。 正確なこと…加算を実際に算定しているいちごさんからの話を教えていただき、とても参考になりました。　いちごさんも問い合わせたりしたのでしょうか？わたしもちょっと不明確であったことを追求してみようと思います！ なかなかはっきりと教えてくださる方がいない中で、はっきりと教えていただきありがとうございました☆

私も正確なことを知りたい！ 私も知りたいです☆ 糖尿病ならインスローなどで加算算定しているというところはあるでしょうが、私の考えでは、糖尿病は、エネルギーコントロール食ですよね？ドクターにカルテ指示のところに、一日のエネルギー量を記載してもらい、朝昼夕の濃厚流動食のメニューを記載してもらえば、加算をとれるのではないでしょうか？経口摂取時の糖尿病食は、カロリー重視なのに、なぜ経腸栄養ではインスローなどの糖質配慮でないと加算はとれないと考えるのか？？不思議です。　　でも私もはっきりとした確信がないので調べ中ですが、誰か教えてほしいです。 また、1日の指示エネルギーをDrに記載してもらい、濃厚流動を1日2回投与でしたとしても、3食食事療養費を算定できるというのを見たことがあります☆やむを得ず、嘔吐など呼吸状態の関係などで2回投与なら安定される患者さまもいますからね… 奥が深いですが、実際に加算を算定している人はいるのでしょうか？ 過去の掲示板にも濃厚流動の加算算定方法について質問があったけど、意外に誰もはっきりとした回答を述べてくれてません。　　加算算定できることは知っていますが、私も加算を算定するための手順が知りたいです☆

愚痴は誰でもありすよね。 委託会社に栄養士はいないのですか？きちんと厨房の上司である管理栄養士に報告してほしいですよね・・・。 ちなみに六時前配膳になった時は、「6時前配膳でお願いします」という文字を食事箋にかかないようにしてもらうことが必須です。ばれると大変なので・・・。証拠が残らないように気を付けてください☆

こんばんわ お疲れ様です。板挟みってよくありますよね。 私は以前委託会社として勤務していました。委託先の施設で実際に18：00前に配膳をしていた施設はあります。（入院時食事療養算定しているところで） 看護部の人もそのような施設があることを知っているからそのように言ってきたのでは？ まず、Ponchiさんから委託会社の人にお願いするのはやめてください。 絶対NGです。だって、ばれたときに施設長や看護部の人がしらばっくれたらponchiさんのせいにされますよ！なので、看護部？看護総師長？の人に「加算に大きく関係するので、自分の一存では決めれません。」とはっきり伝えてください。次に、「施設長の承諾を得て、施設長から（もしくは委託会社の上司の人とよく連携をとっている施設の職員から）委託会社の人に話をしてください。」と伝えてください。 何かあったときに困るのは施設長なので、施設長に了解をとるのは当然の行為です。 看護部に言われる筋合いはないですね…（笑） 委託会社としては、施設側の上層部に17：30配膳をお願いされたら従わざるえませんからね。　　　　　

お返事ありがとうございます かおりさんありがとうございます☆ やはり控えの内容がいるんですね・・・。パンフレットなど配りっぱなしで控えなしです↓ 築何年とかも聞かれるのですね!?人によってすごい監査の厳しさが違うとは聞いていました 食数管理…厳しいです。今年就職したのでまだ施設のことを全部把握できていませんが、かおりさんのように素直に答えていきたいと思います。 あと１週間ですが頑張ります☆ありがとうございました♪

はじめまして 委託会社に大学卒業とともに就職４年務め、直営の病院に転職しました。 私も、臨床の栄養士の仕事をしたいと大学時代から思っていました。しかし、委託会社に就職が決まり、直営のところの募集がほとんどないときだったので、委託会社にそのまま就職しました。そんな私は、今、振り返ると、最初の勤務が委託会社でよかった・・・とおもいます。 委託のメリット １、衛生管理・調理業務・栄養事務すべてが経験できる。しかも正しい知識を学べます 　　※ただし、就職するなら全国規模の委託会社がよい ２、人が足りないので、異動や他施設の応援などが多くとても大変だが、どこでも通用する栄　　養士になれる ３、上司（本部）の人からの教育があるため、相談やわからないことは聞ける 何より、４大卒業の栄養士は大事にされます（管理栄養士になれる確率が高いので） そして、管理栄養士の資格をとれば、恐ろしいほど重宝されます☆ そして委託会社でも管理栄養士の仕事はできます☆ 委託先（施設側）に管理栄養士がいなくて、管理栄養士も委託する施設があります。その時は、管理栄養士が栄養ケアマネジメント栄養指導などできます。 デメリットは、人件費削減と食材管理にうるさいところ・・・ とにかく人がいないので、休みはとりにくいです…。２日連休以上はなかなかとりにくいです。 他の人に負担がいくので…。あと配属先にもよりますが、月４日しか休めない施設もあるし、（残業代は基本的にでないと考えていてください）月８回休める施設はうらやましがられていました。最高休めて月８回ですね。※会社は大抵休めばいいといいますが、３日連休以上とったら従業員の人からうらまれます（笑） 今私は直営ですが、休みがとれるのが最高にうれしいです。５日連休とりました。 委託ではあり得ないことです。また、委託でも栄養指導、栄養管理計画やってましたが、 直営の今の方が自分のやりたいようにできます。 長くなりましたが、決めるのは自分です。私も委託会社で働いて直営に転職するときに、求人が少なく、最初から直営に就職すればよかったと後悔しました。ただ、委託にいた時の経験はすごく役立っていることも事実。 委託か直営…今でも最初の就職がどちらの方が良かったか断言できませんが、私の場合はあのきつくて辛い委託としての管理栄養士として働いた頃があったから今のところで何があっても辞めずにいると自覚しています。　直営も委託もメリットデメリットありますので、どちらを選んでも人生にとって学びになるはずです。　　

こんばんわ 働く意欲満点、やる気あり、その上向上心ありで素晴らしいですね☆ 委託を経験し、転職して直営の管理栄養士です。 管理栄養士・栄養士・調理員…さまざまな人の苦悩をみてきました。 私の主観では、栄養士として働くステップアップとしての、調理補助の道はあまりおススメしません。　みーやんさんは調理師ではなくて栄養士ですよね？ なぜ栄養士のステップアップ目的で調理重視の仕事をしないといけないのですか？ 料理がうまくなりたいのならいいのですが…？ 栄養士は大抵最初は現場のみ、もしくは現場と事務の両立です。 栄養士として雇われれば、自分が望まなくても現場は経験できます。　 わざわざ自分から調理重視の仕事を探し、就職してしまうと、いざ栄養士の仕事をしたいときに、経験のない人は栄養士として就職しづらくなりますよ☆ せっかく学校を卒業し、都道府県知事から認められて栄養士の資格をいただいたのだから 私としては栄養士として働くのがベストだと思います。 何より…調理のほうは委託会社や施設だと、基本給が低いようにあります。 気のせいかもしれませんが・・・

お疲れ様です わかりやすいです。 うちのソフト食はミキサーにスベラカーゼをいれて、成型しています。 ミキサー食も提供しているので、ミキサーにとろみ剤をいれるかスベラカーゼを入れるかでこれまた食事形態が広がっています♪　導入して２年たちました。 それまで硬さの調整、だし汁との割合…苦労しました。。。今年になって当院も摂食チーム加算をとりはじめソフト食があってよかったと思えるようになりました。 最初はかたまるくんで作っていましたが、お粥には不向きでした。色々種類があるので施設の特徴、作業性、咀嚼・嚥下状態を考慮してやってみるといいですよ☆ うまくいくといいですね♪

直営がいいですね 私の友人は委託からその委託先の病院に転職しましたよ。管理栄養士です。 それは施設側から本人に内緒で話があったみたい。もちろん本人は面接にて採用。就職し、そのあと会社に辞表だしたけど、その後施設側に就職したのを知った委託会社の上司からマジ激怒されたとのこと。。。おお泣きしたらしい。でもまあ本人的には直営がよかったから、なったもの勝ちらしい。その後は直営管理栄養士のほうが強いから本人普通に働いてる。 私自身も施設側から、求人募集でるけど、うけない？と聞かれたことがありますが、私は人間関係を考えてそこは受けずに、他の直営施設に就職しました。 委託先の施設にいくことはあり得なくはないけど、それほど行きたい理由があるかですね。 少なからず、委託会社の逆鱗に触れるのは確かです。それでも選んだ道ならば、怒られても周りから何を言われても頑張って働くべきです！

お金よりも… 愚痴じゃなくて理想の職場の妄想って素敵ですね（笑） 栄養士は看護部と違い結構単独なので、１匹オオカミ的な強い精神力と知識がいりますよね。　私にとって理想なのは休みがあること！休みの中で得られるものはたくさんありますね♪あとはなんといっても人間関係ですね！！仲良くでなくてもいいけど、普通に仕事の話、連携しあえるのが一番。仕事しにいっているので、無視とかはいやですね（汗）

今は直営ですが… 法律というよりも大抵の施設は、大量調理施設でなくても、大量調理マニュアルを参考に作業工程をたてていると思います。 私は以前委託会社に勤めていました。ちゃんとした委託会社は、衛生のプロなので参考になると思いますが、卵料理は喫食２時間前、他のは３時間前調理でした。 ちなみに大量調理マニュアルでは、調理後の食品は調理終了後２時間以内に喫食されるのが望ましい。と掲示されています。 昼食が（１２：００）としたら、１０：００に盛り付けはじめるのが望ましいらしい。 委託では９：００から調理開始で焼いたりしたら１０：００くらいから盛り付けになりますね。 卵料理は２時間前調理だったので１２：００配膳だと１０：００調理で大変でした・・・。

こんばんわ！ うちの病院は２年前にソフト食をはじめました。 ちょこんさんと同じで当院も老健と併設しており、直営で老建の栄養士さんと仕事しています。　うちはお粥もおかずもスベラカーゼで嚥下食として提供しています。 義歯の関係もあるでしょうが、うちでは、ソフト食はそのままソフト食の形を崩さず提供しています。食介助の人は病棟の方で介助者が細かく砕きながら食べさせてあげてます。 他には形のソフト食をスライスしてあげると食べやすいなどきいたことがあります。 手間ですが…ソフト食も食種の１つとしてあると患者さまの経口摂取の幅がひろがると思います。　　それに、ソフト食はこれから当たり前のようにどの施設も始めるとおもいますので、是非導入すべきです☆　　　　作業煩雑のおそれありですが、ソフト食を導入することになれば、それをこなすのが調理員の仕事ですし。