電子カルテ仕様について

回答:2件閲覧数:27
2025/06/28 07:35:38

病院の管理栄養士しか経験がない者です。
現在は50床程度ですが、急性期の病院に在籍しています。
前職で電子カルテ2年経験、現職で紙カルテ約10年経験中で、この度、現職場が電子カルテに移行することとなりました。
どこの会社を採用するかは"現場の人間に意見は一切聞かない、現場にいない上層部のみで決定する"ということで決まりました。

食事箋の仕様についてご教授願いたいです。
例えば、「6/1お昼から常食で食事開始」とオーダーが医師よりでました。
それを栄養科で受諾してオーダーが確定になるということなのですが、その食事箋はその後も電子カルテにログインできるスタッフなら誰でも変更が可能で、かつ履歴は一切残らないということでした。
常食から後日刻み食へ変更になる場合は新たに発行するから最初の食事箋に手を加えることはないという意味なのかもしれません。
そもそも、カルテ操作の権限が医師とスタッフの2つなので受諾は他科のスタッフもできます。(私のアカウントで薬剤変更の受諾もできました)

わかりにくくてすみません。
例として"6/1常食"をA医師がオーダーし栄養科で受託したとします。同食事箋を6/10に他科のスタッフが"刻み食"に訂正しました。そうすると、"6/1から刻み食"でA医師がオーダーし、栄養科で受託したということになります。
つまり、誰でも改ざんが可能というシステムでした。
食事のアレルギーも入力できないとのことで⋯

紙の食事箋では当然そのようなことはできず(複写なので)、紙カルテの記録も訂正する場合は訂正印なので前に書いた内容が完全に消えることはありません。

そもそもこのようなオーダーシステムは厚生局の監査で通るのでしょうか?
私は紙カルテをフリクションで書いてるようなものだと思っています。
他に相談がないか調べましたが、見つけられず質問させていただきました。
紙の食事箋だとひと目で把握できた情報が、電子になるできなくなり患者さんへの提供ミスが多発しそうで怖いです。

2人が回答し、0人が拍手をしています。