第一種特定製品　フロンガス点検

経腸栄養管理加算について

診療報酬改定　退院後訪問栄養食事指導について

特別食加算　嚥下調整食の算定要件について

地域包括ケア病棟

栄養情報連携料

居宅療養管理指導と栄養アセスメント加算

モヤモヤしています

お疲れ様です。 経過記録なので時系列が分かるように記載していますよ。

お疲れ様です。病院勤務しています。 重度知的障害者施設ということなのでご本人にどの程度協力してもらえるか分かりませんが、減量を目的にするならやはり食事制限は必要だと思います。60歳まであと10年かけてダイエット(-30kg)できると思えば、 30kg*7000kcal/10年　1日当たり58kcalの減量ですよ。 まずは、食事量を本人の様子をみながら調整してあげて下さい。あと障害者の方の場合、よく嚙まなかったり、早食いのイメージがあるのでその辺りの指導なども考えてあげたらどうでしょうか。

退職届が受理されているならそれ以降は上司の方に任せてもいいと思いますが、退職の事を伝えるのに抵抗ないのであれば、シフト作成の方に「退職すること聞いてますか？」と尋ねてみてはどうですか？もし聞いてなくて作成し直しってなるとさらに面倒になりますもんね。あと悩むくらいなら上司に再確認ですよ。

お疲れ様です。この情報だけでは何とも難しいですが、上記の内容だと食事バランスは悪いことは分かりますよね。いつから食事内容を変更しているのか。生活背景や健康観、運動習慣はどうなっているかなどもう少し詳しくお話を聞いて、最終的にどこを目標にするかではないでしょうか。

お疲れ様です。療養病院と老健の併設で上記の委託会社さんに入ってもらっています。 全委託でシン食事は朝夕と週2回の昼食と制限ありで使用しています。納豆も禁止にしてもらっていたり、ある程度要望も聞いてくれますよ。汁物は具は同じでも味つけさえ変われば印象違うと思います。ただ献立の種類は多くないし、生鮮食品はほぼありません。給食の持続可能性もうたわれていますし、どこまで許容するか難しいと感じています。

お疲れ様です。医師用の食事提供ということですが、これは検食とは別ということですよね？ 基本的には調理後2時間以内の喫食が望ましいことをお伝えしておく程度でいいかなと思います。これが頻回にあるようでしたら軽食の用意も検討されてはどうでしょうか。

お疲れ様です。 たぶんですが、特食加算の算定を「する・しない」かなぁと思いました。 あとは食数表で過去に提供されてるか調べてみたらいいのではないでしょうか？ 実際に必要なければなくしてしまってもいいでしょうし、新しく作り直したらいいと思いますよ。

転職活動お疲れ様です。 確かに給料面や求人については思うことがありますが、それと不採用はまた問題が違うのかなと思います。転職の場合、資格を活かすことはもちろんですが、今までの職歴や経験が大きいのではないでしょうか。栄養士職は即戦力を求められることが多いので、そこでどんなアピールが出来るかだと思うのです。また今後どんな経験がしたいのか、具体的に書かれていないのもアドバイスしにくいなと思います。

アリモアをとろみで提供していないので分からないですが、栄養含有量がリッチなので確かに普通のとろみ剤だと安定しないかもしれないですね。濃厚流動食用やゼリー化のが適していそうな気もします。ニュートリーさんなので直接担当者に聞いてみてはいかがでしょう？

お疲れ様です。 基本的には退院先の施設で変更してもらうのが普通だと思います。退院前に製品の切り替えがしたいなら自費で買い上げてもらうor持ち込みしてもらう方法もあると思いますが、病院側が食費算定出来ないので損になります。「当院での採用製品はこれだけです。」と線を引いて、出来ないことは出来ないでいいのではないでしょうか。

お疲れ様です。 少し考えてみたのですが、干し柿のジャムなんかはどうでしょう？ 干し柿を細かく切る（包丁で叩く）、水に漬けてやわらかくなるまで戻す。少量の砂糖を加えてコトコト煮る。多少の粒感は残ると思いますが味は美味しいと思います。参考にしてください。

お疲れ様です。以前学校給食で調理の経験があります。出汁は昆布とかつお節でとっていました。その経験上、出汁は一気に作って分けた方が作業効率的にも良いかと思います。理由としては昆布は水から出汁を取った方がいいですし、鰹節も沸騰直前に火を止めて加えるのが濁りが出ず美味しく出汁がとれます。その工程を何度もするのは大変なので、一番始めに使用する出汁量を計算してまとめてとって、分けていました。参考にして下さい。

お疲れ様です。 施設基準的（入院時食事療養1）に常勤の管理栄養士1名いればいいというのはその通りですね。 私は80床規模の個人病院でひとり管理栄養士10数年経験後、現在は療養病院30床のひとり管理栄養士しています。もちろん（気持ち的に）平日の有給とりにくいなと思うこともありますが、事前に病棟に連絡しておけばそこは全然分かってくれるので問題ないです。休みの場合は、入院や食事変更などは看護師が直で厨房とやりとりしてくれています。給食は委託なので栄養管理メインに仕事できていますが、直営だと確かにひとりは大変かなと思います。不安はあると思いますが、求人もかけてくれているなら気長に待つしかないですね。この機会に最低限しないといけないこと、仕事の整理をしてみるといいかもしれません。分からないことはまたこちらのQ＆Aに来てくれたら皆さん相談のってくれますよ！

管理栄養士試験を受けるおつもりなら、まずはご自身で調べてみましょう。

お疲れ様です。病院勤務です。ひとり栄養士として概ね13年程監査対応はしておりますのでご参考までに記載します。 まず前提として前年度や前回の指摘事項は把握されていますか？指導があった場合は必ず見られますので答えられるように準備をしてください。 必要書類は給食関係と栄養管理関係に大きく分かれると思います。食事提供と衛生であれば衛生管理課だけでしょうか？書類は直近3ヶ月分用意します（医療と介護は違うかもしれません） 書類は記載漏れや修正液での修正がないか等見られます。また、例えば冷蔵庫内の温度が基準以上だったらどうしますか？などそういった場合の対応がきちんと決められているか聞かれることもあります。 厨房内の巡視もあると思うので、清掃と不要なものが置いていないか、大量調理マニュアルに沿って確認してください。 最初の挨拶や最後の講評などの時は緊張感ありますが、実際に監査のときは衛生指導員であったり、栄養士さんとのやりとりなので普段からしていることをきちんと説明できると問題ありません。何か不足があったら、素直にどのようにしたらよいか聞いても大丈夫です。この辺はその日くる人によってもかなり違いますが、昔に比べて厳しい人は少なくなった印象です。 今月、私も保健所の監査を控えております。頑張りましょう。

お疲れ様です。参考になるといいのですが、以前いた給食会社では納品された容器ごと大きなビニール袋に入れて冷蔵庫内に閉まってましたよ。あとは庫内に棚を増やして対応するとかでしょうか。

お疲れ様です。私もこういったケースの経験があります。家族の意向が必ずしもその患者様の最善ではないことが難しいですよね。たぶん経口摂取のリスクを何度も説明されても理解できていないor現実に受け入れられていないということですよね？ この内容ですと経口摂取は厳しく、お楽しみ程度が目標でいいと思います。 ・私なら嚥下訓練食程度にします。栄養確保ではなく、食事の安全性が1番（もちろん誤嚥リスクはありますが…栄養補給はTPNでもいいのではないでしょうか。） ・線引きはSTにお願いします。 ・家族説明　アドバイスとして一対一で関わるのではなく必ず多職種で対応するようにします。VFやVEなどの評価やSTからの説明、もちろん主治医、看護師、MSW、ケアマネ、施設職員と現状の共有とその患者様にとって今後何が一番いいのかじっくり話し合い、家族の納得できる方向性を探すしかないのかなと思います。割とこの状況では受け入れられないと施設側の話があると看取りやTPNで行ける施設、療養病院など話が急に進むこともあります。 何はともあれ100歳以上と平均寿命を十分超えられ、老衰の過程であれば無理な経口摂取で苦しむことがその方にとって幸せかを考えてみてほしいです。

よろしくお願いします。 他の方のご意見に賛同致します。 当院（30床規模の療養病院　委託給食会社）には、委託側の栄養士がいません。正確にはリモート栄養士（献立・発注）という形で現場にはおらず、色々不便を抱えているのでお伝えします。 ・リモートのため意思疎通がスムーズにいかない。 　栄養士同士であれば簡単な指示もこちらの意図が現場にうまく伝わらない。 ・現場（調理師・調理員の）管理が上手くいかない。→同じようなミスが続くし、改善されない ・細かい確認事項（現場の愚痴）が全部こちら側にきます。 他にも色々ありますが、現場に栄養士いた方が楽なのは間違いないですよ。

よろしくお願いします。 可能か不可能かでいったら、ご希望の求人があり採用されれば可能ではないでしょうか。 しっかり資格をお持ちなので学び直しをしつつ、機会を待っていただけたらいいと思います。

お疲れ様です。 体重だけの問題であれば、私も③かな。 多職種への説明は事実をそのまま伝えればいいと思いますよ。 お菓子止めても体重減らなかった（逆を言えば増えなかったのですよね？） 3ヶ月と期間を約束したなら、そこは利用者さんに「よく頑張ったね」と褒めてあげることも重要でないでしょうか？ また、お菓子も〇kcalくらいにする。1回どのくらいまでにする。よく嚙んで食べる。他のアプローチも色々あると思うのでそちらの指導をしてもいいと感じました。

おかずを1.5倍にするなどの方法もありますが、一人当たりの食材料があがれば、今後委託側が1食当たりの単価を上げてほしいということが予想されます。 そもそも補助食品　病院負担で付ければよろしいのでは？ 栄養管理上必要であれば、ほとんどの病院が持ち出しでやってると思いますよ。

よろしくお願いします。 まず始めに腎臓病ってどんな病気か理解されていますか？ 腎臓病の食事療法はどんなものですか？心臓食の食事療法はなんですか？ そこを理解せず、特食加算をとっているのが驚きです。 腎臓病は塩分6ｇ未満です。さらにステージによって変わります。よく勉強なさってください。

病院負担ですよ。患者様には請求できません。

よろしくお願いします。 1日で±150～200kcalまでなら許容範囲かなと思います。 どちらかというと1食±200kcalの方が血糖コントロールには不利なので1日差より3食のバランスに注意してもらえたらと思います。

パンの種類まで禁止対応はしないです。 パンかご飯か(粥)の2択です！

よろしくお願いします。 一般的に赤なら血尿、緑はブルー尿と呼ばれるものではないでしょうか？ 一時的なら無害か軽度のものが多いですが、排尿回数が少ないなら飲水促した方が良さそうですね。

タスクシェアで議題に上がるということは看護師の業務改善がメインですよね。2回食にしたり、水混合タイプのものを採用するなど他でも改善提案出来るように思いますがどうでしょう？以前の病院で看護師が不足していた時、イリゲーターの洗浄や、白湯の用意などはしたことはありますが、こちらの業務もありますし、大変でしたよ。（ちなみに塩は処方で薬局が作ってくれていました。）

契約の時に言われたのは口頭で、契約書には栄養士の記載がないということでしょうか。 そもそも栄養士業務をしているという書類は何のために必要なのですか？ 管理栄養士取得のためなら、会社から実務証明書出してもらえばいいですし、転職の履歴書に書くなら職務経歴書に仕事内容書いておけば、その証明までは求められないと思うのですが。

よろしくお願いします。 前院では委託の事業所のチーフ栄養士が添削、対策も書いてくれていました。 現在の病院ではチーフに当たる人がいないのでそのまま提出されます。聞き取りをして、注意喚起はこちらが行います。その後、給食会議の時にエリア担当の上司の方が出席するので対策を練り直す流れです。（ちなみにどちらの病院も同じ委託給食会社です。） 確かに負担も感じますが、給食管理業務に含まれるのかなと思い行っています。

よろしくお願いします。 摂食嚥下リハ専門管理栄養士は栄養士会の専門認定資格です。 まずは嚥下リハ学会に入会し認定士取得を目指しましょう。嚥下リハ学会の学会認定士を取得の上で下記が必要です。 1) 管理栄養士を取得後5年以上の実務経験を有し、摂食嚥下障害を持つ者（児）に関わる栄養管理に通算3年以上従事していること。 2) 日本栄養士会および嚥下リハ学会が指定する研修（以下、「摂食嚥下リハ栄養専門研修」という。）の履修を必須とする。 3) 摂食嚥下機能に関する実績5症例および実務経験歴を提出すること。 4) 摂食嚥下リハビリテーションおよび栄養分野の学術集会・地方会または関連する研究会等において、摂食嚥下に関する筆頭発表、もしくは筆頭論文を過去3年間のうち1篇以上有すること。

黒豆さま 作っていただきありがとうございました。少しでも役に立てたなら、嬉しい限りです。 また、日頃から入居者様の為に色々工夫されているの尊敬いたします。 今後も頑張ってくださいね。ありがとうございました(^^♪

納得できないのはMSWさんですか？ それならMSWが施設側に立って意見しているのがおかしいですよね。 施設が納得できないなら。私は直接施設側に電話しちゃうかもです。在庫があっても退院後に使ってもらったらいいだけですし、施設側に管理栄養士いるなら栄養情報連携料算定できるので。あとは入院中のことはやはり主治医通さないとダメだと思いますし、保険点数のことも関係するので医事課を巻き込んでもいいのではないでしょうか。頑張ってくださいね。

こんにちは。私も同じように入院患者と職員食の管理を行っていますが締め切り時間外は受け付けないというルールが職員にも浸透しているので、あまりトラブルなく運営できています。 今回は委託会社から文章出してもらうといいと思いますよ。 職員に周知の上、今後は規定通りの運営を行います。ということにしましょう。

体制整備進められているんですね。大変ですが、頑張ってください。 ↓ご質問の回答 どうしても急な休みで発注が必要な際は自宅から発注電話してました。 今はネット発注もできるので、自分の携帯からも発注できる体制でおります。

下処理室の冷蔵庫でした。 ビニール袋はもちろん毎回新しいものです！

過去の質問にもあるので確認していただければと思います。 ↓ 厚労省の栄養管理計画書の様式にもサインの欄はありません。

すみません。回答確認出来てませんでした。 国試ですね。その店長さんまだ辞めてないんですよね。だったら今の内から説明しておいたらどうですか？はっきりと現状の職務内容で実務証明が出せるかどうか。もし、店長が辞められたときは新しい方にこの旨を引き継いでもらうこと。実務証明書は自身で書けるものではないので、職場とよく話し合ってみて下さい。

もう一度調べ直ししていて、どこにも記載がなかったので”？？”となってました。 なるほど厚生局の見解なのですね。私は厚生局に直接伺ったことはありませんが、医事課からは内服出てるならレセ通ると言われてました。地域によって違うのは困りますね。 個人的にも薬物療法と食事療法はセットだと思いますし、なんなら食事療法で内服中止になるのが理想だと思うので不思議な感じです。 ピヨ彦さま　ありがとうございました。

急性期から治療を継続していて、転院後も引き続き食事療法の継続が必要だと医師が判断しているので算定できると思います。現在も内服継続中ですからレセプトではねられることはないと思います。

そうですね　 あくまで食事療養で改善できる見込みのある貧血なので、鉄欠乏性貧血の病名ないとレセプトで通らないかもしれないです。病院の方針であればオーダーの際に医師に病名を付けてもらってください。私もよく「病名付いてないです！付けて下さい」って電話してました。一応疑義があれば医者に確認するのも管理栄養士の仕事かなと思います。頑張ってください。

なるほど！私も勉強になりました。ありがとうございます。

加算は問題ないです。 医師の指示通り3.9ｇ未満の食事提供が出来るかは別です。厳しい塩分制限が必要なのでしょう。疑義があれば医師に相談。電解質のモニタリングをしっかり行って下さい。

何をみてもひるまない←うわ～分かる！となりました。 ほんと世間には色んなお家があること、外からでは分からないこと貴重な経験です。

専従の要件ってありしたっけ？ 「3年以上従事した者」ですし、会社の認識が違うのでは？ 本社や人事に問い合わせしてもいいと思います。今まで全く実務証明していないか調べてもらってみてはどうでしょう。せっかく頑張っても試験受けられないなんて今後の人生左右されてしまいます。

横から失礼します。色々やり方はあるのでまずはやってみて、自分のやりやすい方法でしていくのがいいと思います。（アドバイスとして）私の経験上、１．栄養問診票はいらないかなと思います。記入してもらうのではなくそれを基に聞き取りしていった方が患者さんも2度手間（記入したことに対して、こちらが質問する）にならないですよ。あと4.5指導記録と報告書も同じで良いかなと思います。6.（原本はカルテに綴じる）件数が少ないうちはコピーをファイルに綴じていくので十分だと思います。資料は色々そろえておくと困らないですよ。

お疲れ様です。お返事見て疑問に思ったので追記します。 つまり20：00までいるのは翌朝の食札印刷、トレイメイク、食具のセットのためってことですよね。 栄養士以外でも出来る仕事ですよ。これは業務改善できるのではないでしょうか。 ①翌朝の食事オーダーの締め切り時間ってどうなってるのでしょうか？ 栄養士がいる時間帯にしてもらうように交渉するのもひとつではないです？ ②食具もできるだけシンプルに→個人対応の人だけピックアップしてみんなが出来るようにする。 どちらにせよ、病院側がずいぶん委託側に頼りすぎな気がします。 人手不足はそうなんでしょうけど、チーフさんも残業80時間って…体壊してもしょうがないですよ。 1人が倒れたらもっと負担が来ることですし、病院側とも業務改善について話し合いしてもいいのかなと思います。 あとヘルプは断りましょう！自身の体調最優先に！

×障碍者→〇障害者

横から失礼します。この栄養量って判断があいまいなところありますよね。腸管の安静を保つためのGFOは算定不可。→アイソカルクリアで算定しているところもあります。褥瘡改善目的ならCP10なら算定できそうですけど、蛋白パウダーのみなら難しそう。メーカーさんに聞いてみるのもひとつかと思います。

良かったです。安心しました。 その多職種の人がおかしいので（なんのためのチーム医療なのかわかってないですね）気にしないでください。医者ってそのへんの食形態はおまかせなとこがあったり、嚥下食の理解もあまりない方も多いので、よく注意した方がいいですよ。栄養士はまずは安心安全な食事提供に限ります！特に入院したすぐは前院の食形態を引き継ぐのが基本だと思います。なければ、ひと段階落とすでいいと思いますよ。入院後の食事の様子やリハビリの進み具合で食形態上げられそうならまた医師に掛け合ってください。頑張ってください。

入院中に食形態の変更があった場合や注意してほしいことがある際は算定関係なく情報提供しています。

食事箋は始めは時間を決めて変更分や新規オーダーの印刷してました。（これも電カルによっては決まった時間に印刷してくれたり、オーダーが入ったら音で教えてくれたりいろいろ機能あると思います。） ただ、紙が割と大量になるのと紙での保存義務はないので印刷はしなくなりました。そこは運用で紙で出した方がいいのかよく検討されてはどうでしょうか。アレルギーは20項目くらいは入力できたので、よくあるアレルギーはその項目に入れてその他は個人対応含めフリーコメントに入力するようにしていました。

いえいえ。患者さんが退院後どのように生活されているか知るいい機会だと思います。施設もですが、在宅もなかなか個性的な家　笑　も多いので、色んな意味で衝撃はあると思いますが、やっぱり病院と生活の場は全然違うので自分の経験にも絶対なりますよ。これをきっかけに栄養士がもっと地域と繋がる・求められるといいなと思います。 頑張ってくださいね。応援しています。

訪問リハビリは介護保険利用なので契約書必要ですよね。 以下個人の経験です。 老健・特養は管理栄養士がいるので訪問するのは住宅型やグループホームが多くなるのではないかと思います。 私は居宅療養管理指導で施設（住宅型・看護師多機能）にも行ってました。まず栄養士にわざわざ対応してくれません。何しに来たの？って感じです。なので昼食の時間帯を狙って訪問することも多かったです。そうしないと食べてる様子や食事内容の確認が難しかったのです。また、施設に調理師がいないところが多いです。お弁当をとっているだけであったり（そもそも特食対応できない・していない）。低栄養でも栄養補助食品は金銭的に付けられないとか…色々ありました。もちろん食事に力を入れている施設もあると思いますがこちらの思うような指導にはならないことが多かったです。 えいようしさんはぜひ頑張ってください。

なぜ退院したらリセットになるのでしょうか？今食べてるから中リスクにしたいとかよく意味が分かりません。アセスメント項目に沿って行えばいいのでないですか？その中の体重減少率が高リスクになれば高リスクですよ。食事摂取量も現在は8割でも2週間以内、1ヶ月以内では違いますよね。体重減少の原因は食事拒否だけですか？入院する理由もいろいろありますよね。そういったことも含めてアセスメントするのでしょう。アセスメントは個人の采配で変えていいものではないと思います。

詳しく教えて下さりありがとうございます。　シンプルだと看護師さんにも頼みやすいですね。モニタリング項目簡単にして相談してみます。すごく参考になりました。

ご回答ありがとうございます。どうやら点検義務を知らず、今まで指摘されたこともないのでやってこなかったようです。保守点検にも入っていないようなので、簡易点検だけどもした方がいいと思うので、一応上司には、必要だとおもうんですがと伝えましたが。。。用紙の用意だけはしておこうと思います。

追記 特にコード3　あれを作れと言われているのだと思います。。。

ご回答ありがとうございます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 やはり難しそうですよね。看護師さんからは末梢点滴も困難になってきている（又、胃瘻造設もGWがあるのでだいぶ先になりそう）とのことで経鼻いれられるか、医師・家族さんにすすめてもらうことにしました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 モニタリングも参考にさせて頂きます。看護師さんのモニタリングの場合は看護記録参照というかたちですか？それとも計画書に看護師さんもモニタリングしてもらっていますか？重ねての質問ですみません。モニタリング項目なども教えていただけると嬉しいです。

コメントありがとうございます。食事指導に摂食嚥下が追加されてから各病院や施設でも嚥下リハ学会の基準に合わせて食事提供すでにしているところ多いと思うんですが。当院は常食と同等の栄養量ってなるとMCTや蛋白パウダー、粉飴など追加で加えないと栄養量上がらないんですよね。栄養補助食品の追加もですが加算とコストが釣り合わないです。STもいないので栄養士主導でカンファレンスやミールラウンドやっていくのも大変なので様子見ます。研修などが充実してくればいいですね。

そうですよね。しかも摂食嚥下の専門って持ってる人自体数少ないですし。研修には専門を持ってる人が係る必要があるようですし。給食委託会社さんも社内で検討中とのことで様子見ますね。ありがとうございます。