第一種特定製品　フロンガス点検

経腸栄養管理加算について

診療報酬改定　退院後訪問栄養食事指導について

特別食加算　嚥下調整食の算定要件について

地域包括ケア病棟

栄養情報連携料

居宅療養管理指導と栄養アセスメント加算

モヤモヤしています

それほんとよくわかります。 居宅療養で在宅回ってるときはほとんど高齢者用の宅配弁当利用されてましたね。便利ですでに管理された食事ですがお金がもったいないと、その１食を半分残して夕食に回したりしてる方や夫婦二人で分け合っていた方もいたので、宅配弁当なら大丈夫ということもないのですよね。かといってそういう方にご飯作りなさいもハードル高いので、惣菜の選び方や、食品の冷凍保存を勧めたり、なかなかどうしようかと悩むことも多かったです。

モチベーション高くて尊敬します！ 今年の診療報酬で狙うなら心不全療養指導士、摂食嚥下リハ専門管理栄養士 糖尿病療養指導士、TNT-D管理栄養士、がん病態栄養専門管理栄養士とかは転職視野に入れてるなら有利かなと思います。

日々の業務お疲れ様です。 職種的にも管理栄養士は栄養管理に徹するのが理想です。（もちろん全く関わらないのは問題ですが）せっかく栄養士さんがいて、栄養管理と給食管理が分けられているなら、栄養士さんにもっとしっかりしてほしいと感じました。医療安全あるあるですが、「バタバタしていた、忙しい」はヒヤリハットの根本原因ではありません。調理員個々の能力差、ダブルチェックの形骸化、栄養士のチェック前に配膳してしまう。このご時世調理員の増員は難しいですし、今いる調理員も例えミスが多くても貴重な存在です。作業工程の効率化、例えば主食量や献立の簡素化、厨房内の掲示物を見やすくする等、栄養士さんにもっと改善できないか検討するようにしてもらったらいかがでしょう。

絶対的に人員が足りていないように感じます。残業込みが常態化しているなら会社の責任ではないでしょうか。自身の体調や業務量が限界であることはしっかり伝えた方がいいと思います。人員確保ができないorしてくれないなら転職した方が良いように思います。何はともあれ体に不調がきているのは心配です。思い切ってゆっくり休んだ方が良さそうです。

流しそうめん、かき氷、綿あめ、屋台風の食事とか。

ふるさと納税頂いた燕三条の鉄フライパンを使っています。テフロンがプラスチックと知ってからは家庭で使うものはなるべく鉄やホーローに替えています。手入れさえしていけば一生ものですし！あとは国内産業を応援したい気持ちもあり、国産のものを選ぶようにしています。 すてきな一品に出会えますように☆

基本は病院の負担だと思います。ただ、院内採用以外の商品を使いたいといった方には自費で購入してもらっていたことがあります。（アバンドとかビフィズス菌…高すぎて食費で賄いきれません）　 あとは定期的に栄養補助食品の見直しをして出来るだけ効率のいい（価格、味、食べきりサイズ等）ものを使っていくしかないかなと思います。MCTオイルや粉飴など食事自体の栄養価を上げていくことも大事だと思います。→ゆくゆくは嚥下調整食加算で売り上げあげてくのが理想ですね。

炎症による消費エネルギー増大かなと思います。繰り返してるなら手術も考慮してほしいところですけど、私ならまずは脂質ゼロの栄養補助食品試しますかね。

父が長年スーパーの鮮魚で働いていますが、パートのひとは主に陳列や片付けなど、あくまで補助のようです。人に一から教える時間はないと思います。（商品で練習するわけにもいかないですから。）他の方がおっしゃるように魚捌くのは調理師の方がいて、パック詰めや陳列、片付け程度かと思います。今はYouTubeでもなんでも自身でやろうと思えばいくらでもできるので冷静に考えたほうがよろしいのでは。

違う組み合わせで使うことも全然ありますが、（賞味期限があるなら）ネクサスで下痢が落ち着いたらまたハイネックスに替えてもいいと思います。

監査の時の基準となる貴院の施設基準や診療報酬、入院時食事療養、大量調理マニュアルはしっかり把握しておいた方がいいと思います。あとは介護保険制度や障碍者認定等についても知っておいて損はないかなと思います。頑張ってください。

活動量などが分からないので一概にカロリー多いとは言えませんが、塩分制限がされているなら、ご本人の満足な量で良いかなと思います。（粥→米飯にかわって水分量も減ってますし）　BNP高値なのでお薬の調整かなと思うのでその後のアセスメントしていけばいいのではないでしょうか。

疑義があるならまずは医師に言うべきですし、看護師などにも相談するべきです。 （そのための栄養士ですよ…） 上記症例なら誤嚥リスク・窒息リスクもあると思います。早く対処するようにお願いします。

病院勤務です。私は勉強が嫌いというより、自分の時間がなくなったり、お金がかかることが嫌です。急性期病院などは自己研鑽を求められるし、それがないとついていけないかなと思いますが、割と診療報酬上の必要な事をやってればいいというようなところもあります。もちろん臨床なので最低限の知識が必要ですが、ある程度経験で補えるようになっていきます。私はそのタイプです。 今されている臨床の勉強が実践に結びついてくると面白いと感じるようになるのかなと思います。 どちらにせよ働きながら管理の試験一発合格はすごいので、調子のってください！ 今後委託に戻っても管理栄養士免許があれば給料面も仕事内容もステップアップできると思いますよ。

その男性社員との普段の関係にもよりますが、私なら「なにか気になります？」って聞いちゃいます。 気になりだすとそればっかり目が行っちゃいますもんね。実際その方も故意なのか無意識なのか、何か気になるけど言えないのか聞いてみないと分かりませんよ。その人に直接言えないなら他の人に相談してみますかね。

医師がDMで指示出せば加算になると思いますよ。

まったく意味がわかりません。なぜ多く使ってしまったのか記載しないと…

いえいえ。普通に退職届出せばいいんです。辞める職場の事考えすぎちゃいつまで経っても辞めれませんよ。次が決まってるなら思い切ってやりましょう！

以前の病院で電子カルテの導入経験あります！そうなんですよ。栄養ソフトは別なんですよね。（お金の関係で3年くらい経ってから栄養ソフトも入れてもらいました。） 食事オーダーは可能だったので、マスタ登録のために食種や主食、副食の形態、アレルギー、その他諸々のデータを電カル業者に渡すための準備が必要でした。食数管理は紙で管理。栄養管理計画書や褥瘡関係書類は電カルに取り込んで文書棚で作成してました。あとは、文書棚で管理するものと（今あるワードやエクセル書類）電カル内に記録するものを区別しました。（栄養記録や食事指導記録などなど）電カルによっても違うので業者とよく話し合ってください。やってるうちに疑問もたくさん出てくると思います。また、はじめは電カルに入れても紙で印刷してました。慣れてから電カルで管理するようにしていきました。はじめの準備は大変ですが電カル入ると俄然楽になりますよ！　　 私は紙カルテの病院に転職し、また昔に戻ってしまいました・・・

優先順位にもよりますが個人的には通勤1時間は結構つらいかも。しかも調理業務もあるということは勤務時間も早朝もありえるということですよね。体力的にしんどくなりそう。 ①精神科患者といってもそれぞれなのでそんなに心配しなくてもいいと思う。本人に難しければ家族に入ってもらったり色々対策は可能です。それは②でも同じこと。精神疾患じゃなくても変わった人もいるのでそこの心配はあまりしなくても良いかなと感じます。数をこなすことはもちろん大事ですが①②どちらでも食事指導の経験はできると思います。教育体制とか、人間関係含め実際入ってみないと分からないので、ボム子さんが感じた職場の雰囲気や直感を大切になさってはどうでしょう。

病院側ですが以下の通り （４）当該情報を提供する保険医療機関と特別の関係にある機関に情報提供が行われた場合は、算定できない。 なので同法人の場合は算定不可だと思います。

個人的にはあまり難しく考えなくてもいいのではないかと思います。すでに在宅訪問栄養食事指導がありますからその時はどうされていたのでしょう？施設に関してもあくまで個人に訪問するのであって訪問日時の調整くらいでいいかと思います。（ケアマネには連絡した方がいいと思います。退院カンファレンスがあればその時に初回設定するのがベストかな）

ムセがあるならまずはとろみは必要だと思います。傾眠時は食事形態を変更しても誤嚥リスクはあるので無理せず切り上げるのも一つです。朝昼の覚醒時にしっかり食べてもらう（家族の差し入れ含め）ことを優先するのもいいと思います。ただ、食事の問題だけではないので傾眠に関して昼夜逆転気味なのか薬や認知の影響なのか多職種で検討し、生活リズムを整えることが大事だと思います。

病院勤務です。私なら（医師には了承をもらい）実際の提供E：1360kcal　牛乳禁のためヤクルト対応と記載します。1単位少ないことで問題があるかは今後のモニタリング・アセスメントしていけばいいと思いますがどうでしょうか。

献立内容や量も異なり個人対応なのであれば、希望者には1食〇kcal程度の軽食を提供する。とかゼリー、おにぎり等軽食にて対応します。といった形で一言書き加えるくらいでいいのではないですかね。

その求人の理由が「欠員補充」であれば早期に就職できる方を探しているのではないでしょうか。「増員」とかだと少し待ってくれるイメージです。時期的にもすぐに就職できる方を優先しているのかもしれないですね。

つらい思いをされましたね。何一つあなたのせいではありません。これは理不尽な扱いでその調理師さんが全面的に悪いと思います。パワハラに該当しそうですし、涙の謝罪ならご本人も認めていることですよね。何なら労基に相談してもいいくらいではないでしょうか。（私なら自己都合の退職は納得いきません）また、退職が受理されているなら出勤しなくていいのではないですか。もちろんその間給料はありませんが精神的にも早めに距離置いた方がいいと思いますよ。

保管場所を変更するのも一つかと思います。備蓄の場合何か所かに分けての保管も推奨されてます。管理は大変になりますが、3日分くらいであれば病院側のどこか片隅に置かせてもらえないでしょうか。 あとはこの際委託側でも購入してもらったどうでしょう。今回のようにミキサー粥の失敗もあるのであれば自分たちで予備として置いておくのが筋でしょう。

選択的摂食障害の可能性もありそうですがどうでしょう。精神科領域な気がします。

保険があるのはいいなと思いますが、その他はメリットというより自己研鑽でしょうか。研修も会員割引はあってもいろいろ受講しようと思うと費用は嵩みます。地方だと研修会自体少なく、交通費も含めるとなかなか簡単に受けようとは思えません。はっきりいって都道府県によってかなりレベルの差があるように感じます。

×障碍者→〇障害者

横から失礼します。この栄養量って判断があいまいなところありますよね。腸管の安静を保つためのGFOは算定不可。→アイソカルクリアで算定しているところもあります。褥瘡改善目的ならCP10なら算定できそうですけど、蛋白パウダーのみなら難しそう。メーカーさんに聞いてみるのもひとつかと思います。

良かったです。安心しました。 その多職種の人がおかしいので（なんのためのチーム医療なのかわかってないですね）気にしないでください。医者ってそのへんの食形態はおまかせなとこがあったり、嚥下食の理解もあまりない方も多いので、よく注意した方がいいですよ。栄養士はまずは安心安全な食事提供に限ります！特に入院したすぐは前院の食形態を引き継ぐのが基本だと思います。なければ、ひと段階落とすでいいと思いますよ。入院後の食事の様子やリハビリの進み具合で食形態上げられそうならまた医師に掛け合ってください。頑張ってください。

入院中に食形態の変更があった場合や注意してほしいことがある際は算定関係なく情報提供しています。

食事箋は始めは時間を決めて変更分や新規オーダーの印刷してました。（これも電カルによっては決まった時間に印刷してくれたり、オーダーが入ったら音で教えてくれたりいろいろ機能あると思います。） ただ、紙が割と大量になるのと紙での保存義務はないので印刷はしなくなりました。そこは運用で紙で出した方がいいのかよく検討されてはどうでしょうか。アレルギーは20項目くらいは入力できたので、よくあるアレルギーはその項目に入れてその他は個人対応含めフリーコメントに入力するようにしていました。

いえいえ。患者さんが退院後どのように生活されているか知るいい機会だと思います。施設もですが、在宅もなかなか個性的な家　笑　も多いので、色んな意味で衝撃はあると思いますが、やっぱり病院と生活の場は全然違うので自分の経験にも絶対なりますよ。これをきっかけに栄養士がもっと地域と繋がる・求められるといいなと思います。 頑張ってくださいね。応援しています。

訪問リハビリは介護保険利用なので契約書必要ですよね。 以下個人の経験です。 老健・特養は管理栄養士がいるので訪問するのは住宅型やグループホームが多くなるのではないかと思います。 私は居宅療養管理指導で施設（住宅型・看護師多機能）にも行ってました。まず栄養士にわざわざ対応してくれません。何しに来たの？って感じです。なので昼食の時間帯を狙って訪問することも多かったです。そうしないと食べてる様子や食事内容の確認が難しかったのです。また、施設に調理師がいないところが多いです。お弁当をとっているだけであったり（そもそも特食対応できない・していない）。低栄養でも栄養補助食品は金銭的に付けられないとか…色々ありました。もちろん食事に力を入れている施設もあると思いますがこちらの思うような指導にはならないことが多かったです。 えいようしさんはぜひ頑張ってください。

なぜ退院したらリセットになるのでしょうか？今食べてるから中リスクにしたいとかよく意味が分かりません。アセスメント項目に沿って行えばいいのでないですか？その中の体重減少率が高リスクになれば高リスクですよ。食事摂取量も現在は8割でも2週間以内、1ヶ月以内では違いますよね。体重減少の原因は食事拒否だけですか？入院する理由もいろいろありますよね。そういったことも含めてアセスメントするのでしょう。アセスメントは個人の采配で変えていいものではないと思います。

詳しく教えて下さりありがとうございます。　シンプルだと看護師さんにも頼みやすいですね。モニタリング項目簡単にして相談してみます。すごく参考になりました。

ご回答ありがとうございます。どうやら点検義務を知らず、今まで指摘されたこともないのでやってこなかったようです。保守点検にも入っていないようなので、簡易点検だけどもした方がいいと思うので、一応上司には、必要だとおもうんですがと伝えましたが。。。用紙の用意だけはしておこうと思います。

追記 特にコード3　あれを作れと言われているのだと思います。。。

ご回答ありがとうございます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 やはり難しそうですよね。看護師さんからは末梢点滴も困難になってきている（又、胃瘻造設もGWがあるのでだいぶ先になりそう）とのことで経鼻いれられるか、医師・家族さんにすすめてもらうことにしました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 モニタリングも参考にさせて頂きます。看護師さんのモニタリングの場合は看護記録参照というかたちですか？それとも計画書に看護師さんもモニタリングしてもらっていますか？重ねての質問ですみません。モニタリング項目なども教えていただけると嬉しいです。

コメントありがとうございます。食事指導に摂食嚥下が追加されてから各病院や施設でも嚥下リハ学会の基準に合わせて食事提供すでにしているところ多いと思うんですが。当院は常食と同等の栄養量ってなるとMCTや蛋白パウダー、粉飴など追加で加えないと栄養量上がらないんですよね。栄養補助食品の追加もですが加算とコストが釣り合わないです。STもいないので栄養士主導でカンファレンスやミールラウンドやっていくのも大変なので様子見ます。研修などが充実してくればいいですね。

そうですよね。しかも摂食嚥下の専門って持ってる人自体数少ないですし。研修には専門を持ってる人が係る必要があるようですし。給食委託会社さんも社内で検討中とのことで様子見ますね。ありがとうございます。

コメントありがとうございます。嚥下食にコストがかかるので加算は大歓迎なのですが、算定要件が・・・となりまして。当院はSTもいないし、給食は全委託なのでそちらの調整も必要そうで、常食と同等の部分や検食、試食カンファレンス、ミールラウンドと結構やること多いですよね。まずは研修がどんなのが出てくるかですね。

ありがとうございます。解決しました。

ありがとうございます 事務長さんが私の以前の病院での対策を聞かれ、今後はうちも変えていかないといけないよねとお話出来ました。しっかりエビデンスのもと感染対策がなされるよう意見を求められたら答えられるよう準備しておきます。

とりあえず一度算定しようと特養の管理栄養士に電話して事情を話してみました。すごく気さくな方でどうぞいつでも電話してください。とおっしゃって頂きました。（涙）でもやはり施設側からは電話のみでは再入所時栄養連携加算とれないらしく。これでは双方の負担になるなと実感しています。

追記）病院⇔介護の連携の場合 医療機関の場合は、対面又は電話、ビデオ通話が可能な情報通信機器により説明となっていますが、介護側が再入所時栄養連携加算を算定する場合は、カンファレンスの出席かビデオ通話となっています。電話では介護側が算定できないということでしょうか。

そうなんですよね。（昔から、栄養や給食部門は監査でも当たりがきついし、算定が厳しいです。）こちらは電話で連携予定です…文書で送るからいいのにと思ってしまいます。当院往診先の特養が（4）の当該情報を提供する保健医療機関と特別の関係にある機関に情報提供が行われた場合は、算定できないに該当するのかとも思いつつ。何のための連携料なのか不明です。届け出は不要と医事から返答ありました。ありがとうございます。

なるほどです。行う場所ですね！すごく勉強になりました！ありがとうございます。

ありがとうございます。やはり介護優先ですよね。重ねて質問させてください。看多機でデイやショートを利用予定の患者さまなんですがその場合は居宅療養管理指導算定可能ということでしょうか。介護4なので自力で通所はできません。看多機で栄養アセスメント加算と栄養改善加算開始する予定でしたが、居宅療養管理指導の方が金額大きいので同時算定できないなら居宅療養管理指導で算定した方がいいですよね。