第一種特定製品　フロンガス点検

経腸栄養管理加算について

診療報酬改定　退院後訪問栄養食事指導について

特別食加算　嚥下調整食の算定要件について

地域包括ケア病棟

栄養情報連携料

居宅療養管理指導と栄養アセスメント加算

モヤモヤしています

以前フリーランスの管理栄養士さんにお話し聞いたことあります。透析クリニックと契約していて月2、3回食事指導などしているそうです。食事指導1件いくらっていう契約らしいです。

やっぱりカーネーションが思い浮かびますが、料理となると？ 個人的にはハンバーグとかかな。母の日のケーキとかはよく売っているイメージです。ちなみに今年もケーキ食べましたよ！デザートで苺ホイップとか使って盛り付けてもいいかなと思いました。

ちょうどこないだメーカーさんが来た時に聞きましたけど、資格持ってる方が少ないため6月～すぐに加算とれるところはほとんどないそうですよ。研修も実習が必須なため会場を探すのが大変なようだと聞きました。研修がもっと充実してこないと難しいですよね。当院は様子見です。今後将来的には加算要件ももうちょっとハードル低くなることを期待しています。

食事指導の指示はもちろん医師から出ているのですよね？ 指導時間も初回30分、2回目以降20分が目安と決まっていますし、初回月以降は月1回しか算定できません。その辺の基本的なことは大丈夫ですか？その上で、指導時間が足りなければ指導はしても算定不可ですよ。これは認知症の方も含めます。指導試みたが理解力難あり指導成立せずとか記録しておくといいと思います。あとは家族の方に同席してもらい指導を成立させることもひとつです。なんでそんなに行くの？とはどなたから言われるのでしょう？指導後、次の検査までにラウンドしてお話することも大事な仕事だとおもいますが…出来ていること、出来ていないことや疑問点など把握できれば次回の指導もスムーズに行えますよね。ぜひ頑張ってください。

毎日のお仕事お疲れ様です。300床規模の病院であれば施設基準や加算など求められることも多いでしょう。でも逆に言えばすごくやりがいのある職場ではないでしょうか。（前の病院でやりがいがみつからなかったのであればピッタリではないですか！）　産休後の仕事量は配慮してくれますし、時短勤務になりますからそこまで考えずに今の職場で頑張れるかどうかだと思います。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　転職の希望ということですが、小規模の病院や老人ホームはひとり栄養士の場合が多いため、その辺も考慮必要かと思います。転職先はすぐに代わりの人を探さなくてはなりませんし（もちろん喜ばしいことですが）、産休復帰してもひとりだと逆に大変かなと思いました。

シン食事導入しています。ミキサー食は栄養価高めですよね。特に脂質は高いので注意が必要だと思います。汁物で栄養価上げているので汁半量とかにするといいかもしれませんね。同様にカレーは量控えめだと感じます。

委託会社さんから書面を出してもらい、請求書など郵送するものがあったら一緒に送付してもらったらどうでしょう。施設内へ掲示も併せて行うといいと思います。利用者さんの意見もまとめて要望が多ければ再度委託会社と交渉も必要かと思います。例えば週1、2回は牛乳にしてもらうなど。

「労務不能」とは「体調が少し悪い」程度ではなく、これまで従事していた業務を客観的に継続できない状態を指します。休職する場合は、園から主治医の診断書を求められることになるのではないでしょうか。現在の治療方針に不満があるのであればセカンドオピニオンを検討されてはいかがでしょう。

具材はスチコンに入れて加熱しているのですよね。その時に中心温度を測るようにすれば、問題ないのでは？例えば冷菜は茹でる→中心温度→冷やす→そのまま提供で問題ありませんよね。

お仕事お疲れ様です。今はまだ環境にも人にも慣れていませんから余計つらくなりますよね。分からないことがあるのは普通ですし、れおんさんが特別物覚えが悪いとかそういうこともないと思います。たぶん同じように今の時期って新卒の人は苦労されてる頃ですよ。なのであまり落ち込まないでください。 ただひとつ言わせていただければ給食会社ってどこもそんな感じのペースだと思います。ある程度仕事覚えたら次の事業所で一人栄養士もザラです。分からないことは嫌味言われても聞いた方がいいです。そういう人は絶対後からなんで聞かなかったのって言ってくるパターンです。ただ頭の整理も出来ていない状態で聞いて、人によって教え方が違って余計分からなくなっていそうです。まずは自分が何が分からなくて不安なのかはっきりさせましょう。聞かれる方も何がどこまで分かっていて、どこを教えればいいのかが分からないのではないでしょうか。 れおんさん自身が言われているように仕事に慣れれば不安は確実に軽くなりますよ。 私も新卒9ヶ月で料理教室の営業がつらくて辞めたのですがその後の再就職にかなり難渋しました。辞めるのは個人の自由ですが、今は分からないことがそのままなので何も自分の身についていないまま辞めるのはもったいない気もします。

入院していていた時の経験ですが、入院時の説明で選択食が可能な場合は自分で選べますよと教えてもらいました。差額料金は病棟内にも張ってありましたし、入院時の説明書にも書かれてました。対象は常食・全粥の方くらいでしょうか。食事のお膳に例えば3日後とかの献立が書かれた紙がのっていて自分で〇（選択）して下膳時にそのまま紙を置いておくとたぶん厨房または栄養士さんが回収してくれている感じでした。大抵お昼に通常の献立か麺か寿司かパン食か選べる感じでしたね。たぶんその紙が医事課に回っていくのではないでしょうか。治療食は対象外かなと思います。加算とっているので。

加算の対象となる嚥下調整食は、日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2021を参考に安全で嚥下しやすいよう適切に調整されたテクスチャー（硬さ、付着性、凝集性等）と、食欲を促す食感とを両立した食形態であり、献立として、常食と同等の盛り付け、味や香り、適切な温度、栄養量に配慮されたものであること。なお、単にピューレやペースト状にしたもの、常食を刻んだだけのものや刻みにとろみをかけただけのもの、主食のみを嚥下調整食とした場合は該当しない。 ↑ 上記の通り 刻みは嚥下食（加算）としてはとれないと思います。（老年栄養ドットコムの嚥下食ギャラリー参考になりますよ）当院も委託なので調理指導も含め、どこまで対応できるかまずは社内で検討してもらうよう依頼しています。

療養病院+老健でひとつの厨房で調理しています。献立も一緒です。検食簿は病院側ですが、印鑑欄に病院側栄養士、老健栄養士両名印鑑押すようにしています。有料は検食簿はいらないと思いますよ。以前勤めていた病院では有料老人ホームも経営してましたが、厨房への監査は10年以上勤めて経験ないですよ。

使い捨て食器が無難かなと思いますが、意外と盛り付け面倒です。その辺も含めてできるだけ献立は簡素にしたほうがよろしいかと思います。洗浄は可能とのことなので、食具やコップはそのままでもよさそうですね。以前配膳車代わりにスチールラック(コロコロ付き）を使用したことがあります。参考までに

疑義解釈2より以下 現時点では、日本摂食嚥下リハビリテーション学会及び日本栄養士会が共同して認定している「摂食嚥下リハビリテーション栄養専門管理栄養士」に係る研修が該当する。 また、上記のほかに、嚥下調整食に関する専門的な知識・技術を有する管理栄養士を養成することを目的とした10 時間以上の研修であり、以下の（１）から（３）までの要件を全て満たすものが該当する。 （１） 嚥下調整食に関する一定の知識と経験を有する管理栄養士を対象としていること （２） 研修内容の監修や講師として、摂食嚥下リハビリテーション栄養専門管理栄養士が関与していること （３） 下記の内容を含む実習を５時間以上行うこと ① 嚥下調整食のテクスチャーを学ぶための実食 ② おいしく安全な食形態で適切な栄養量を有する嚥下調整食の調理方法 （調理実習については、参加者ごとに実施するものであること） ③ 自施設で提供している嚥下調整食の振り返り とのことなので、今後研修会が全国で開かれていくと思いますが摂食嚥下リハビリテーション栄養専門管理栄養士って調べたら全国で100人以下。その方たちが研修に関わらなくてはいけないそうなので、希望する人に対して一体どれだけの方が受けられるか。実習が必要なのでただ単にWebセミナーというわけにはいかないですし。調理施設を兼ね備えたところって限られますしね。ハードルは高いです。

以前いた病院（給食：全委託）では残飯調査してなかったですね。入院時食事療養でも栄養管理体制の基準を満たし、患者ごとに栄養管理を実施している場合は、喫食調査が必ず備える帳簿から除外可能です。残飯調査と喫食調査では目的はやや異なりますが、ミールラウンド時や検食で献立の評価は可能でした。特に保健所・厚生局からの指摘もありませんでした。残飯調査はメニュー改善にはいいと思いますが、病棟ごとに分ける必要はないと感じます。例えば新メニューの評価時や献立改善時など目的に合わせてやってみるのはどうでしょう。

当院は該当ではないのですが、通りかかったのでコメントします。 イ　週５回以上、食事の提供時間に、低栄養等のリスクの高い患者を中心に食事の状況を観察し、食欲や食事摂取量等の把握を行うこと。問題があった場合は、速やかに医師、看護師等と共有し、食事変更や食形態の調整等の対応を行うこと。 低栄養等のリスクの高い患者を中心にとあるので該当者には週5回ということではないですか。該当者もひとり数十秒～数分と濃淡をつけてラウンドする感じかと。算定大変ですが頑張ってください。

病院勤務です。給食は委託会社さんですが禁食は基本アレルギー対応のみにしてました。嗜好よりアレルギー・薬の禁食が優先でいいのではないですか。個別対応もある程度線を引かないときりがありません。入所されるときにあらかじめ説明は必要だと思いますが、むしろそこまで委託会社さんが対応してくれるなら十分では？と感じました。今現在の個別対応の種類や対象者は把握されていますか？他の方も回答ありますが、禁食が多すぎると間違いが多くなります。その間違いが命にかかわるかもしれません。それに比べたら副菜食べないことは大したことじゃありません。（もちろんこれがずっと続けば問題ですが）鍋がいくつも必要？はよくわかりませんが、冷凍で代替のもの用意してもらっていて禁食の方にはそれ使ってました。もっと簡素に対応できるようになるのではないでしょうか。ただ、委託会社さんの問題とするのではなく施設全体のインシデント・アクシデントの減少につながることだと前向きにとらえて取り組んでみるといいと思います。

あるあるですね。私も何度も経験あります。栄養士をしている以上宿命のようなものだと割り切っています。意見としては受け止めますが、出来ること出来ないことを説明するしかありません。でも、内心は嫌なら家に帰ればいいのに…です。対応として経験あるのは、可能な範囲で個別対応したり、主治医に許可もらって家族さんに差し入れ持ってきてもらったり。栄養補助食品付けたり。退院してもらったり。かな。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何回も言われると嫌になるのはしょうがないですよ。こちらだって人間ですもん。ミールラウンドも苦痛なら行かなくてもいいと思います。ただ職員が一緒になって言ってくるのは違うと思います。その職員の方はそう言っている方が楽なのでしょう。「美味しい食事を提供したい」その気持ちが何よりあるのは栄養士です。あくまで一意見として受け入れて、その人だけにとらわれすぎないことです。

まずは国家試験合格おめでとうございます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　持病がありながら働いている方ということで、私はがんサバイバーで病院勤務・正職員で働いています。現在は術後3年目に入りますが、未だに痛みやむくみなど後遺症を抱えながら、また再発の不安を抱えながら働いています。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体調不良で休まれて迷惑をかけたということですが、それはしょうがないのではないでしょうか。そこはあまり気にしなくてもいいと思います。ただ転職を考える前に主治医ともよく話し合って、職場の人に事情をお話しするのが先ではないでしょうか。今のお仕事が好きならすぐに辞めるのはもったいないですよ。特に社会人1年目、頑張れるなら、傷病手当や失業手当の申請ができる期間までは働きましょう。応援しています。

転職し療養病院（40床）で勤務しています。以前は地ケアと障害者病棟のある病院で勤務してました。今までは毎日が忙しく、売り上げのこともかなり経営者から求められており、疲弊して転職しましたが、現在は全く同じような悩みですね。時間つぶすのが大変です。経口摂取は2名だけ、ほとんどが経管栄養の方です。給食は全委託。栄養管理計画書の作成・更新がメインですが時間は余っています。入院・外来の食事指導もありません（今までの人が経験なく、オーダーする風習がないようでした）医事・医者にアピールしポスター作成、外来に掲示してもらいました。あとは経腸栄養管理加算も施設基準提出してもらうつもりです。空き時間は栄養だよりを作成してみたり、病棟うろうろしてみたり、申し送りに参加させてもらったりしています。（こんなのでお給料もらっていいのかと思いつつ、施設基準のためにいる状態です。）ルナさんの場合、後任が新卒の方とのことですので、一つ一つ時間はかかると思いますし、6月に診療報酬改定もあります。4月～6月は仕事に慣れる期間としてある程度時間に余裕があるのはいいのでは？と感想を持ちました。

病院勤務です。コロナに関してだいぶ前から通常食器、通常洗浄ですよ。ガイドライン等も出ているはずですので過度の感染対策は必要ないです。

気にする必要はありません！元々管理栄養士はどこでも少数部署です。いざとなったら何とかなりますし、そうする義務は施設側にあります。迷惑なんて思わず子供を授かったら産休も育休もしっかりとって下さい。応援してます。

病院で勤務しています。 ずっと噛んでいるというのは食材によって違いませんか？ 一般的に葉物野菜や魚などは口腔内残渣が多くなりがちですが。そういった食品だけ刻んだりというのも一つですし。刻んだからと言って人によっては変わらないこともあります。 左にため込むのは本当に癖なのか（脳梗塞などの既往はありませんか？） 食べ方の指導として、お茶などの交互嚥下でクリアできるかや、一口量の調整、食事時間が長時間になることで易疲労になっていないかなどの評価も必要かと思います。口腔の問題(義歯などの不具合はないか）嚥下の問題（舌の動きはどうか）か認知症の問題か。原因はひとつではないでしょう。 現場の介護職員さんは食後の口腔ケアもありますし、食事形態が合っていないと感じるのもしょうがないのではないでしょうか。 どんなものが食べにくく、どういった食事形態がいいのかもう少し、アセスメント期間がいるのではないでしょうか。 私なら、食べにくそうなときに呼んでもらうなどして自分の目で確認します。また、長時間口腔内にある場合は吐き出してもらいますし、ある程度食事時間は時間を区切ってもらいます。やはり1度では分からないことが多いので、その上で食事形態の調整を行います。入居様に適した食事が提供できるよう頑張ってください。

訪問栄養指導は医療保険の訪問栄養指導であれば、外来と同様でもいいですが、介護保険を持っている方は居宅療養管理指導となりますので注意が必要です。実施内容も異なり、別途契約書を交わす必要もあります。

JSPENはみられましたか？参考になると思います。経腸栄養でも必要栄養量を確保できているか、下痢などの消化吸収能の低下なども判断基準としていいみたいです。あと、WEBセミナーでは嚥下障害が消化吸収に悪影響を及ぼす消化管の状態に該当するとでてきました。

同感です！！ 文書だけでいいのでは？なんで電話まで必要？と思っています。相手先にも迷惑だと思います。 算定する準備はしましたが、現実無理だなと思ってます。 厚労省の様式に管理栄養士への説明日を記載する形となっていましたので、当院はその様式を使うつもりです。

こんにちわ　MNA-SF使用しています。 ①に関しては必要栄養量を確保できているかで判断しています。なので点滴の患者さんも「著しい食事量の減少」でチェックしています。 ②は基本的には（病院なので、ほとんど）急性疾患で判断しますが、「精神的ストレス」の場合は、精神的ストレスが原因で食事量が減少したなどのアセスメントが重要かと思います。

病院勤務です。昨年の保健所立ち入り検査の際に給食委員会の理念などはありますか？とを聞かれました。給食委員会規程と理念は作成してあったのでそれを見てもらいました。（患者さんとのふれあいを大切にし、心を満たす食事を提供することを目指します。栄養科全体で常に情報を共有し、安全・安心な食事を提供することを目指します。など・・・。） 年初の会議で理念や今年度の目標を報告するようにしています。

MNA-SF使用していますが、基本は「急性疾患」での判断ですね。認知症の方がほとんどで聞き取りではなかなか判断しにくいところです。認知症の強度についても看護士のHDS-Rなどのスクリーニングを参考に判断しています。

なぜ退院したらリセットになるのでしょうか？今食べてるから中リスクにしたいとかよく意味が分かりません。アセスメント項目に沿って行えばいいのでないですか？その中の体重減少率が高リスクになれば高リスクですよ。食事摂取量も現在は8割でも2週間以内、1ヶ月以内では違いますよね。体重減少の原因は食事拒否だけですか？入院する理由もいろいろありますよね。そういったことも含めてアセスメントするのでしょう。アセスメントは個人の采配で変えていいものではないと思います。

詳しく教えて下さりありがとうございます。　シンプルだと看護師さんにも頼みやすいですね。モニタリング項目簡単にして相談してみます。すごく参考になりました。

ご回答ありがとうございます。どうやら点検義務を知らず、今まで指摘されたこともないのでやってこなかったようです。保守点検にも入っていないようなので、簡易点検だけどもした方がいいと思うので、一応上司には、必要だとおもうんですがと伝えましたが。。。用紙の用意だけはしておこうと思います。

追記 特にコード3　あれを作れと言われているのだと思います。。。

ご回答ありがとうございます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 やはり難しそうですよね。看護師さんからは末梢点滴も困難になってきている（又、胃瘻造設もGWがあるのでだいぶ先になりそう）とのことで経鼻いれられるか、医師・家族さんにすすめてもらうことにしました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 モニタリングも参考にさせて頂きます。看護師さんのモニタリングの場合は看護記録参照というかたちですか？それとも計画書に看護師さんもモニタリングしてもらっていますか？重ねての質問ですみません。モニタリング項目なども教えていただけると嬉しいです。

コメントありがとうございます。食事指導に摂食嚥下が追加されてから各病院や施設でも嚥下リハ学会の基準に合わせて食事提供すでにしているところ多いと思うんですが。当院は常食と同等の栄養量ってなるとMCTや蛋白パウダー、粉飴など追加で加えないと栄養量上がらないんですよね。栄養補助食品の追加もですが加算とコストが釣り合わないです。STもいないので栄養士主導でカンファレンスやミールラウンドやっていくのも大変なので様子見ます。研修などが充実してくればいいですね。

そうですよね。しかも摂食嚥下の専門って持ってる人自体数少ないですし。研修には専門を持ってる人が係る必要があるようですし。給食委託会社さんも社内で検討中とのことで様子見ますね。ありがとうございます。

コメントありがとうございます。嚥下食にコストがかかるので加算は大歓迎なのですが、算定要件が・・・となりまして。当院はSTもいないし、給食は全委託なのでそちらの調整も必要そうで、常食と同等の部分や検食、試食カンファレンス、ミールラウンドと結構やること多いですよね。まずは研修がどんなのが出てくるかですね。

ありがとうございます。解決しました。

ありがとうございます 事務長さんが私の以前の病院での対策を聞かれ、今後はうちも変えていかないといけないよねとお話出来ました。しっかりエビデンスのもと感染対策がなされるよう意見を求められたら答えられるよう準備しておきます。

とりあえず一度算定しようと特養の管理栄養士に電話して事情を話してみました。すごく気さくな方でどうぞいつでも電話してください。とおっしゃって頂きました。（涙）でもやはり施設側からは電話のみでは再入所時栄養連携加算とれないらしく。これでは双方の負担になるなと実感しています。

追記）病院⇔介護の連携の場合 医療機関の場合は、対面又は電話、ビデオ通話が可能な情報通信機器により説明となっていますが、介護側が再入所時栄養連携加算を算定する場合は、カンファレンスの出席かビデオ通話となっています。電話では介護側が算定できないということでしょうか。

そうなんですよね。（昔から、栄養や給食部門は監査でも当たりがきついし、算定が厳しいです。）こちらは電話で連携予定です…文書で送るからいいのにと思ってしまいます。当院往診先の特養が（4）の当該情報を提供する保健医療機関と特別の関係にある機関に情報提供が行われた場合は、算定できないに該当するのかとも思いつつ。何のための連携料なのか不明です。届け出は不要と医事から返答ありました。ありがとうございます。

なるほどです。行う場所ですね！すごく勉強になりました！ありがとうございます。

ありがとうございます。やはり介護優先ですよね。重ねて質問させてください。看多機でデイやショートを利用予定の患者さまなんですがその場合は居宅療養管理指導算定可能ということでしょうか。介護4なので自力で通所はできません。看多機で栄養アセスメント加算と栄養改善加算開始する予定でしたが、居宅療養管理指導の方が金額大きいので同時算定できないなら居宅療養管理指導で算定した方がいいですよね。