第一種特定製品　フロンガス点検

経腸栄養管理加算について

診療報酬改定　退院後訪問栄養食事指導について

特別食加算　嚥下調整食の算定要件について

地域包括ケア病棟

栄養情報連携料

居宅療養管理指導と栄養アセスメント加算

モヤモヤしています

お疲れ様です。 末期腎不全の低栄養ということですが、高齢者には過度なたんぱく質制限をしないのが腎臓病ガイドラインとして示されています。ただ、eGFR10台であればすでに透析導入が必要な状態ですので、主治医、家人の間で話し合いは済んでいるのではないでしょうか？その辺の治療方針やACPなどは確認されていますか？栄養補助食品が必要かどうかは患者様のADLや現在の食事量も分からないので判断できません。

入院時食事療養より ⑮薬物療法や食事療法等により、血液検査等の数値が改善された場合でも、医師が疾病治療の直接手段として特別食に係る食事箋の発行の必要性を認めなくなるまで算定することができる。 一律に特食解除ではなく個別に医師の判断が必要だと思いますよ。

病院の規模によりますが、一人栄養士の職場の場合必然的に課の長になってしまいます。 私も周りは役職者ばかりの会議に出席しないといけないという経験してきました。しかも13年働いていても部下がいないからと役職は付けてもらえませんでした。（役職手当ないのにと心の中で思ってました。）ただ、新卒で一人職場（パートさんいるにしても）なかなかきついですよね。会議などはパートの方にお願いしてもいいのではないでしょうか。

病名がついていて医師の指示箋があれば算定できます。

委託会社の栄養士さんは実務証明出してもらって受けてますけど、何ででしょうね？ （日清）栄養士さんの管理栄養士受験会社としても勧めている感じでしたけど… 仕事内容もそこまで違いがあるとは思えませんし。 アに当てはまりません？ もう一度会社と掛け合ってみてはどうでしょうか。 (1)　修業年限が２年である栄養士養成施設を卒業して栄養士の免許を受けた後、次のアからオまでに掲げる施設において令和８年12月４日（金曜日）までに３年以上栄養の指導に従事した者 ア　寄宿舎、学校、病院等の施設であって、特定多数人に対して継続的に食事を供給するもの イ　食品の製造、加工、調理又は販売を業とする営業の施設 ウ　学校教育法（昭和22年法律第26号）第１条に規定する学校、同法第124条に規定する専修学校及び同法第134条第１項に規定する各種学校並びに就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律（平成18年法律第77号）第２条第７項に規定する幼保連携型認定こども園 エ　栄養に関する研究施設及び保健所その他の栄養に関する事務を所掌する行政機関 オ　アからエまでに掲げる施設のほか、栄養に関する知識の普及向上その他の栄養の指導の業務が行われる施設 (2)　修業年限が３年である栄養士養成施設((5)に該当する養成施設を除く。)を卒業して栄養士の免許を受けた後、(1)のアからオまでに掲げる施設において令和８年12月４日（金曜日）までに２年以上栄養の指導に従事した者 (3)　修業年限が４年である栄養士養成施設を卒業して栄養士の免許を受けた後、(1)のアからオまでに掲げる施設において令和８年12月４日（金曜日）までに１年以上栄養の指導に従事した者 (4)　修業年限が４年である管理栄養士養成施設を卒業した者（令和９年３月10日（水曜日）までに卒業する見込みの者を含む。） (5)　修業年限が３年である栄養士養成施設であって、栄養士法及び栄養改善法の一部を改正する法律 (昭和60年法律第73号)による改正前の栄養士法第５条の４第３号の指定を受けたものを卒業して栄養士の免許を受けた者

私も20代の頃、1年だけ小学校給食に携わりましたが、同じような感じでしたよ。 （自校給食・おばちゃんに混ざって）私はおばちゃん達としゃべるのも嫌いではなかったので楽しかったですが、苦手な方は苦痛かもしれないですね。 業務に関しては、作業工程通りにしても仕上げまでに時間が空くというか早く作りすぎてもダメなので、10時くらいに少し休憩、お昼休憩、洗浄後休憩みたいな感じでした。あとは先生方にお茶出しというなぞのルールが朝礼時間と15時に…今だったらセルフですよね～　掃除や草抜き、トイレ掃除などの雑務もしてましたが、確かに勤務時間余りましたもんね。そもそも雑務にルールはなかったです。今日はこれしようかみたいな感じでした。 そもそも有効に時間を使って何をしてもらうのでしょうか？

療養病院で老健施設が併設となっており、昨年からシン食事導入しています。 まず嚥下3、4は再固型化が必要なので、やるならミキサーを再固型化して嚥下3、刻みを固型化して嚥下4にするか。その調理をしてくれるかどうかですけど。簡略化を方針としたシン食事では難しいのではないでしょうか。最初からその辺の想定はないと思います。 当院は「形」から一口大やあら刻みは対応してくれています。嚥下食に関してはミキサーだけですね。 本当は嚥下食加算も新設されたのでやっていきたいですが、食べてる人も数人であることとシン食事では難しいなと思っています。 体重に関しては増加傾向にはありますが、元々低体重の方達なので様子見しています。 以下個人の感想 シン食事：献立のバリエーションが少ないため、間隔が短い。終売による献立変更が割と頻回にある。 持続可能なとうたっているが、献立の質や顧客側サービスはないがしろにされてる感がします。 時代の流れなのですが、そこばかり強調されるとなんだかなと思います。

お疲れ様です。在宅訪問！いいですね　 以下参考に ①当たり前ですが時間にゆとりを持って行動してください。名札や名刺忘れず、安全運転！ ②食事介助の方法や普段使う食器や食具なども見せてもらうと〇　 　どのくらい食べたか把握しやすくなりますし、今後の目標を立てるのにも役立ちます。 ③調理にどのくらい時間がかかったか記録しておく。 　加水のだし汁なども製氷機であらかじめ作って保存しておくと便利です。 ④ミキサー食なので作り方はもちろんですが、多めに作って冷凍しておいたり、市販品の活用など介護負担を軽くする方法の提案　在宅用カタログも持参するといいと思います。 あとは家族さんのニーズに沿ってアドバイスしてあげて下さい。頑張って

別添　入院時食事療養に係る施設基準より 2（8）栄養管理体制を整備している施設又は～　下記の場合において、各帳簿を必ず備えなくても差し支えない。①～④ ③特別治療食等により個別に栄養管理を実施している場合は、患者年齢構成表、給与栄養目標量 第三者に委託した場合は、保健医療機関が確認する帳簿を定め、①～④までにより必ず備えなくても差し支えないとした帳簿であっても整備すること。 毎月するか3ヶ月毎にするかはその病院の特性に合わせ、給食運営要綱などで規定して運用すればいいと思います。

病院勤務です。食事指導の指導時間は記録を含めないのが原則です。なので記録含めて30分以内というのは適切でないと思います。ただ時間は概ねとなっているのでその辺は上手にして頂ければと思います。記録作成はもう少し時間短縮できそうかなと個人的には感じるので、指導内容など簡潔にまとめる力がつてくれば短縮できると思いますよ。 指示に関してはまあ大きな声では言えませんが、一般的かと言われればそうだと思います。特食の人は原則全員行って下さいみたいな方針のところもありますし、医師の指示を待つより栄養士側が食事指導必要だ（算定できる）と思えば、医師にお願いして指示書書いてもらうことも多いですよ。（医師の負担軽減、タスクシフトで代行で指示書作ることもあります）患者さんにとっても食事指導を受けることは損なことではないですし、栄養士の存在意義を高め、経営にも貢献していることだと誇りをもって指導していただければと思います、頑張ってください。

夏休み！いいですね～ 米袋ってあの茶色いやつですかね？それならジップロックに小分けにする。 プラ袋のならそのままでよいかと思います。（冷蔵庫入れる前に外装はアルコール消毒しましょう） あとは冷蔵保存以上の事ってできないと思うのでその対応でいいと思いますよ。

確かに急な対応もできるのが看多機のメリットでもあるので余裕をもって発注するか急な対応は冷凍品などで対応するか事前の取り決めが必要だと思います。 以前働いていた医療法人で看護多機能も運営していましたが病院と離れた場所だったため、冷凍弁当が主で看多機の方が発注、料理等全てやっていました。 まず今の運営はどのようにされているのでしょう？ 予定人数と実際の利用者の乖離があって困っているのでしょうか？

実際の気温を記入して、オーバーであれば外気温や湿度が高かったためとか、エアコン温度を低くして〇分後〇度になった。とか理由やその後の対策を記録しておくと監査では大丈夫だと思います。

在宅用のカタログ（はつらつ等）にはネットだけでなくハガキ、FAXや電話注文も可能です。ニュートリーなども顧客用の電話ありますし、もう少し調べてみてもいいのでは？

無理やりな食事提供がどこか。どこからが高齢者虐待にあたるかですよね。 厚労省のとか見てるとその方の意思を尊重することが優先される気がします。 利用者によって「食べない理由」は違うと思いますが、担当者会議で話し合って施設側の対応は統一しておく、議事録をきちんと残しておくのがいいと思います。

日々の業務お疲れ様です。 まず業務負担は委託契約書ではっきりと分けられているはずですから、食札の発行などが給食会社がすることになっているなら元に戻すのが筋だと思います。 そして委託会社の方の暴言は看過できないことだと思います。まずは自身を守るためにも記録をとっておくことをお勧めします。給食会社の従業員なのでその教育は給食会社が責任を持つことです。普通は上の方に報告し、委託会社側が対処する内容だと思うのですが。圧力って何でしょう？被害を受けてるのは病院側なんですよね？上司の方はどちらを守っているのしょうか。残念ですね。 私の経験ですが、例えば病院側は直接調理員に対して指導せず、現場のチーフを通してほしいという内内のお願いがありました。なので注意したいことはチーフに言うようにしていましたが、あまりにも見過ごせない態度の方がいたとき（病院の多職種の方ともめたり…）は直接給食会社の管理の方に苦情入れてましたよ。別に圧力とかじゃなく、普通の事だと思います。 上司の方が頼りなければ、事務方など病院のハラスメント対処の部署などに相談してもいいのではないでしょうか。

特定保健指導の手法ですが、1kg落とすのに7000kcal減らさないといけません。 例えば1kgを1ヶ月で減らす場合 7000kcal÷1ヶ月（30日）＝233kcalを1日減らす→運動〇kcal+食事〇kcalといった具合で考えます。まずは今の生活習慣、食事内容を丁寧にアセスメントし、どのくらいの期間で何kg減らすか目標を立てて具体的に取り組めそうな行動を考えます。目標と、行動目標別々に立てるといいかと思います。頑張ってください。。

お疲れ様です。少しだけ参考に　私も毎月の栄養だよりの作成に悩んでいました（題材や構成など）なので思い切ってAI使うようにしました。もちろん後から少し手を加えたりしますが、資料作りやパワポも作ってくれるので作業はだいぶ楽になりますよ。

指示書は何できているのでしょう。低栄養？嚥下障害？ どちらにせよ疑義があるならここに聞くのではなく、主治医にどうのような指導をして欲しいか確認すべきです。

先月から緑茶からほうじ茶に変更しました。 お茶って意外に消費するんですよね。サービス的な部分も大きいので頭の痛い問題です。

お疲れ様です。 私は今までの職場では厨房の方と良好な関係を築くことができていたので、参考にならないかと 思いますが、朝一に厨房に顔を出すこと、短い世間話、困ってることはないかなど結構聞いてたかもです。あとは「今日の料理美味しかった」って言ってたよ。とか患者さんの反応も報告してました。 個人的に暑い時期はアイスやジュースの差し入れもしたり。（←物でつるのではなくて暑い中ありがとうの気持ちからです。） なんでもいいので簡単なきっかけがあれば気持ちも楽になると思います。頑張ってください。

それほんとよくわかります。 居宅療養で在宅回ってるときはほとんど高齢者用の宅配弁当利用されてましたね。便利ですでに管理された食事ですがお金がもったいないと、その１食を半分残して夕食に回したりしてる方や夫婦二人で分け合っていた方もいたので、宅配弁当なら大丈夫ということもないのですよね。かといってそういう方にご飯作りなさいもハードル高いので、惣菜の選び方や、食品の冷凍保存を勧めたり、なかなかどうしようかと悩むことも多かったです。

モチベーション高くて尊敬します！ 今年の診療報酬で狙うなら心不全療養指導士、摂食嚥下リハ専門管理栄養士 糖尿病療養指導士、TNT-D管理栄養士、がん病態栄養専門管理栄養士とかは転職視野に入れてるなら有利かなと思います。

日々の業務お疲れ様です。 職種的にも管理栄養士は栄養管理に徹するのが理想です。（もちろん全く関わらないのは問題ですが）せっかく栄養士さんがいて、栄養管理と給食管理が分けられているなら、栄養士さんにもっとしっかりしてほしいと感じました。医療安全あるあるですが、「バタバタしていた、忙しい」はヒヤリハットの根本原因ではありません。調理員個々の能力差、ダブルチェックの形骸化、栄養士のチェック前に配膳してしまう。このご時世調理員の増員は難しいですし、今いる調理員も例えミスが多くても貴重な存在です。作業工程の効率化、例えば主食量や献立の簡素化、厨房内の掲示物を見やすくする等、栄養士さんにもっと改善できないか検討するようにしてもらったらいかがでしょう。

絶対的に人員が足りていないように感じます。残業込みが常態化しているなら会社の責任ではないでしょうか。自身の体調や業務量が限界であることはしっかり伝えた方がいいと思います。人員確保ができないorしてくれないなら転職した方が良いように思います。何はともあれ体に不調がきているのは心配です。思い切ってゆっくり休んだ方が良さそうです。

流しそうめん、かき氷、綿あめ、屋台風の食事とか。

ふるさと納税頂いた燕三条の鉄フライパンを使っています。テフロンがプラスチックと知ってからは家庭で使うものはなるべく鉄やホーローに替えています。手入れさえしていけば一生ものですし！あとは国内産業を応援したい気持ちもあり、国産のものを選ぶようにしています。 すてきな一品に出会えますように☆

基本は病院の負担だと思います。ただ、院内採用以外の商品を使いたいといった方には自費で購入してもらっていたことがあります。（アバンドとかビフィズス菌…高すぎて食費で賄いきれません）　 あとは定期的に栄養補助食品の見直しをして出来るだけ効率のいい（価格、味、食べきりサイズ等）ものを使っていくしかないかなと思います。MCTオイルや粉飴など食事自体の栄養価を上げていくことも大事だと思います。→ゆくゆくは嚥下調整食加算で売り上げあげてくのが理想ですね。

炎症による消費エネルギー増大かなと思います。繰り返してるなら手術も考慮してほしいところですけど、私ならまずは脂質ゼロの栄養補助食品試しますかね。

父が長年スーパーの鮮魚で働いていますが、パートのひとは主に陳列や片付けなど、あくまで補助のようです。人に一から教える時間はないと思います。（商品で練習するわけにもいかないですから。）他の方がおっしゃるように魚捌くのは調理師の方がいて、パック詰めや陳列、片付け程度かと思います。今はYouTubeでもなんでも自身でやろうと思えばいくらでもできるので冷静に考えたほうがよろしいのでは。

加算は問題ないです。 医師の指示通り3.9ｇ未満の食事提供が出来るかは別です。厳しい塩分制限が必要なのでしょう。疑義があれば医師に相談。電解質のモニタリングをしっかり行って下さい。

何をみてもひるまない←うわ～分かる！となりました。 ほんと世間には色んなお家があること、外からでは分からないこと貴重な経験です。

専従の要件ってありしたっけ？ 「3年以上従事した者」ですし、会社の認識が違うのでは？ 本社や人事に問い合わせしてもいいと思います。今まで全く実務証明していないか調べてもらってみてはどうでしょう。せっかく頑張っても試験受けられないなんて今後の人生左右されてしまいます。

横から失礼します。色々やり方はあるのでまずはやってみて、自分のやりやすい方法でしていくのがいいと思います。（アドバイスとして）私の経験上、１．栄養問診票はいらないかなと思います。記入してもらうのではなくそれを基に聞き取りしていった方が患者さんも2度手間（記入したことに対して、こちらが質問する）にならないですよ。あと4.5指導記録と報告書も同じで良いかなと思います。6.（原本はカルテに綴じる）件数が少ないうちはコピーをファイルに綴じていくので十分だと思います。資料は色々そろえておくと困らないですよ。

お疲れ様です。お返事見て疑問に思ったので追記します。 つまり20：00までいるのは翌朝の食札印刷、トレイメイク、食具のセットのためってことですよね。 栄養士以外でも出来る仕事ですよ。これは業務改善できるのではないでしょうか。 ①翌朝の食事オーダーの締め切り時間ってどうなってるのでしょうか？ 栄養士がいる時間帯にしてもらうように交渉するのもひとつではないです？ ②食具もできるだけシンプルに→個人対応の人だけピックアップしてみんなが出来るようにする。 どちらにせよ、病院側がずいぶん委託側に頼りすぎな気がします。 人手不足はそうなんでしょうけど、チーフさんも残業80時間って…体壊してもしょうがないですよ。 1人が倒れたらもっと負担が来ることですし、病院側とも業務改善について話し合いしてもいいのかなと思います。 あとヘルプは断りましょう！自身の体調最優先に！

×障碍者→〇障害者

横から失礼します。この栄養量って判断があいまいなところありますよね。腸管の安静を保つためのGFOは算定不可。→アイソカルクリアで算定しているところもあります。褥瘡改善目的ならCP10なら算定できそうですけど、蛋白パウダーのみなら難しそう。メーカーさんに聞いてみるのもひとつかと思います。

良かったです。安心しました。 その多職種の人がおかしいので（なんのためのチーム医療なのかわかってないですね）気にしないでください。医者ってそのへんの食形態はおまかせなとこがあったり、嚥下食の理解もあまりない方も多いので、よく注意した方がいいですよ。栄養士はまずは安心安全な食事提供に限ります！特に入院したすぐは前院の食形態を引き継ぐのが基本だと思います。なければ、ひと段階落とすでいいと思いますよ。入院後の食事の様子やリハビリの進み具合で食形態上げられそうならまた医師に掛け合ってください。頑張ってください。

入院中に食形態の変更があった場合や注意してほしいことがある際は算定関係なく情報提供しています。

食事箋は始めは時間を決めて変更分や新規オーダーの印刷してました。（これも電カルによっては決まった時間に印刷してくれたり、オーダーが入ったら音で教えてくれたりいろいろ機能あると思います。） ただ、紙が割と大量になるのと紙での保存義務はないので印刷はしなくなりました。そこは運用で紙で出した方がいいのかよく検討されてはどうでしょうか。アレルギーは20項目くらいは入力できたので、よくあるアレルギーはその項目に入れてその他は個人対応含めフリーコメントに入力するようにしていました。

いえいえ。患者さんが退院後どのように生活されているか知るいい機会だと思います。施設もですが、在宅もなかなか個性的な家　笑　も多いので、色んな意味で衝撃はあると思いますが、やっぱり病院と生活の場は全然違うので自分の経験にも絶対なりますよ。これをきっかけに栄養士がもっと地域と繋がる・求められるといいなと思います。 頑張ってくださいね。応援しています。

訪問リハビリは介護保険利用なので契約書必要ですよね。 以下個人の経験です。 老健・特養は管理栄養士がいるので訪問するのは住宅型やグループホームが多くなるのではないかと思います。 私は居宅療養管理指導で施設（住宅型・看護師多機能）にも行ってました。まず栄養士にわざわざ対応してくれません。何しに来たの？って感じです。なので昼食の時間帯を狙って訪問することも多かったです。そうしないと食べてる様子や食事内容の確認が難しかったのです。また、施設に調理師がいないところが多いです。お弁当をとっているだけであったり（そもそも特食対応できない・していない）。低栄養でも栄養補助食品は金銭的に付けられないとか…色々ありました。もちろん食事に力を入れている施設もあると思いますがこちらの思うような指導にはならないことが多かったです。 えいようしさんはぜひ頑張ってください。

なぜ退院したらリセットになるのでしょうか？今食べてるから中リスクにしたいとかよく意味が分かりません。アセスメント項目に沿って行えばいいのでないですか？その中の体重減少率が高リスクになれば高リスクですよ。食事摂取量も現在は8割でも2週間以内、1ヶ月以内では違いますよね。体重減少の原因は食事拒否だけですか？入院する理由もいろいろありますよね。そういったことも含めてアセスメントするのでしょう。アセスメントは個人の采配で変えていいものではないと思います。

詳しく教えて下さりありがとうございます。　シンプルだと看護師さんにも頼みやすいですね。モニタリング項目簡単にして相談してみます。すごく参考になりました。

ご回答ありがとうございます。どうやら点検義務を知らず、今まで指摘されたこともないのでやってこなかったようです。保守点検にも入っていないようなので、簡易点検だけどもした方がいいと思うので、一応上司には、必要だとおもうんですがと伝えましたが。。。用紙の用意だけはしておこうと思います。

追記 特にコード3　あれを作れと言われているのだと思います。。。

ご回答ありがとうございます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 やはり難しそうですよね。看護師さんからは末梢点滴も困難になってきている（又、胃瘻造設もGWがあるのでだいぶ先になりそう）とのことで経鼻いれられるか、医師・家族さんにすすめてもらうことにしました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 モニタリングも参考にさせて頂きます。看護師さんのモニタリングの場合は看護記録参照というかたちですか？それとも計画書に看護師さんもモニタリングしてもらっていますか？重ねての質問ですみません。モニタリング項目なども教えていただけると嬉しいです。

コメントありがとうございます。食事指導に摂食嚥下が追加されてから各病院や施設でも嚥下リハ学会の基準に合わせて食事提供すでにしているところ多いと思うんですが。当院は常食と同等の栄養量ってなるとMCTや蛋白パウダー、粉飴など追加で加えないと栄養量上がらないんですよね。栄養補助食品の追加もですが加算とコストが釣り合わないです。STもいないので栄養士主導でカンファレンスやミールラウンドやっていくのも大変なので様子見ます。研修などが充実してくればいいですね。

そうですよね。しかも摂食嚥下の専門って持ってる人自体数少ないですし。研修には専門を持ってる人が係る必要があるようですし。給食委託会社さんも社内で検討中とのことで様子見ますね。ありがとうございます。

コメントありがとうございます。嚥下食にコストがかかるので加算は大歓迎なのですが、算定要件が・・・となりまして。当院はSTもいないし、給食は全委託なのでそちらの調整も必要そうで、常食と同等の部分や検食、試食カンファレンス、ミールラウンドと結構やること多いですよね。まずは研修がどんなのが出てくるかですね。

ありがとうございます。解決しました。

ありがとうございます 事務長さんが私の以前の病院での対策を聞かれ、今後はうちも変えていかないといけないよねとお話出来ました。しっかりエビデンスのもと感染対策がなされるよう意見を求められたら答えられるよう準備しておきます。

とりあえず一度算定しようと特養の管理栄養士に電話して事情を話してみました。すごく気さくな方でどうぞいつでも電話してください。とおっしゃって頂きました。（涙）でもやはり施設側からは電話のみでは再入所時栄養連携加算とれないらしく。これでは双方の負担になるなと実感しています。

追記）病院⇔介護の連携の場合 医療機関の場合は、対面又は電話、ビデオ通話が可能な情報通信機器により説明となっていますが、介護側が再入所時栄養連携加算を算定する場合は、カンファレンスの出席かビデオ通話となっています。電話では介護側が算定できないということでしょうか。

そうなんですよね。（昔から、栄養や給食部門は監査でも当たりがきついし、算定が厳しいです。）こちらは電話で連携予定です…文書で送るからいいのにと思ってしまいます。当院往診先の特養が（4）の当該情報を提供する保健医療機関と特別の関係にある機関に情報提供が行われた場合は、算定できないに該当するのかとも思いつつ。何のための連携料なのか不明です。届け出は不要と医事から返答ありました。ありがとうございます。

なるほどです。行う場所ですね！すごく勉強になりました！ありがとうございます。

ありがとうございます。やはり介護優先ですよね。重ねて質問させてください。看多機でデイやショートを利用予定の患者さまなんですがその場合は居宅療養管理指導算定可能ということでしょうか。介護4なので自力で通所はできません。看多機で栄養アセスメント加算と栄養改善加算開始する予定でしたが、居宅療養管理指導の方が金額大きいので同時算定できないなら居宅療養管理指導で算定した方がいいですよね。