第一種特定製品　フロンガス点検

経腸栄養管理加算について

診療報酬改定　退院後訪問栄養食事指導について

特別食加算　嚥下調整食の算定要件について

地域包括ケア病棟

栄養情報連携料

居宅療養管理指導と栄養アセスメント加算

モヤモヤしています

よろしくお願いします。 他の方のご意見に賛同致します。 当院（30床規模の療養病院　委託給食会社）には、委託側の栄養士がいません。正確にはリモート栄養士（献立・発注）という形で現場にはおらず、色々不便を抱えているのでお伝えします。 ・リモートのため意思疎通がスムーズにいかない。 　栄養士同士であれば簡単な指示もこちらの意図が現場にうまく伝わらない。 ・現場（調理師・調理員の）管理が上手くいかない。→同じようなミスが続くし、改善されない ・細かい確認事項（現場の愚痴）が全部こちら側にきます。 他にも色々ありますが、現場に栄養士いた方が楽なのは間違いないですよ。

よろしくお願いします。 可能か不可能かでいったら、ご希望の求人があり採用されれば可能ではないでしょうか。 しっかり資格をお持ちなので学び直しをしつつ、機会を待っていただけたらいいと思います。

お疲れ様です。 体重だけの問題であれば、私も③かな。 多職種への説明は事実をそのまま伝えればいいと思いますよ。 お菓子止めても体重減らなかった（逆を言えば増えなかったのですよね？） 3ヶ月と期間を約束したなら、そこは利用者さんに「よく頑張ったね」と褒めてあげることも重要でないでしょうか？ また、お菓子も〇kcalくらいにする。1回どのくらいまでにする。よく嚙んで食べる。他のアプローチも色々あると思うのでそちらの指導をしてもいいと感じました。

おかずを1.5倍にするなどの方法もありますが、一人当たりの食材料があがれば、今後委託側が1食当たりの単価を上げてほしいということが予想されます。 そもそも補助食品　病院負担で付ければよろしいのでは？ 栄養管理上必要であれば、ほとんどの病院が持ち出しでやってると思いますよ。

よろしくお願いします。 まず始めに腎臓病ってどんな病気か理解されていますか？ 腎臓病の食事療法はどんなものですか？心臓食の食事療法はなんですか？ そこを理解せず、特食加算をとっているのが驚きです。 腎臓病は塩分6ｇ未満です。さらにステージによって変わります。よく勉強なさってください。

病院負担ですよ。患者様には請求できません。

よろしくお願いします。 1日で±150～200kcalまでなら許容範囲かなと思います。 どちらかというと1食±200kcalの方が血糖コントロールには不利なので1日差より3食のバランスに注意してもらえたらと思います。

パンの種類まで禁止対応はしないです。 パンかご飯か(粥)の2択です！

よろしくお願いします。 一般的に赤なら血尿、緑はブルー尿と呼ばれるものではないでしょうか？ 一時的なら無害か軽度のものが多いですが、排尿回数が少ないなら飲水促した方が良さそうですね。

タスクシェアで議題に上がるということは看護師の業務改善がメインですよね。2回食にしたり、水混合タイプのものを採用するなど他でも改善提案出来るように思いますがどうでしょう？以前の病院で看護師が不足していた時、イリゲーターの洗浄や、白湯の用意などはしたことはありますが、こちらの業務もありますし、大変でしたよ。（ちなみに塩は処方で薬局が作ってくれていました。）

契約の時に言われたのは口頭で、契約書には栄養士の記載がないということでしょうか。 そもそも栄養士業務をしているという書類は何のために必要なのですか？ 管理栄養士取得のためなら、会社から実務証明書出してもらえばいいですし、転職の履歴書に書くなら職務経歴書に仕事内容書いておけば、その証明までは求められないと思うのですが。

よろしくお願いします。 前院では委託の事業所のチーフ栄養士が添削、対策も書いてくれていました。 現在の病院ではチーフに当たる人がいないのでそのまま提出されます。聞き取りをして、注意喚起はこちらが行います。その後、給食会議の時にエリア担当の上司の方が出席するので対策を練り直す流れです。（ちなみにどちらの病院も同じ委託給食会社です。） 確かに負担も感じますが、給食管理業務に含まれるのかなと思い行っています。

よろしくお願いします。 摂食嚥下リハ専門管理栄養士は栄養士会の専門認定資格です。 まずは嚥下リハ学会に入会し認定士取得を目指しましょう。嚥下リハ学会の学会認定士を取得の上で下記が必要です。 1) 管理栄養士を取得後5年以上の実務経験を有し、摂食嚥下障害を持つ者（児）に関わる栄養管理に通算3年以上従事していること。 2) 日本栄養士会および嚥下リハ学会が指定する研修（以下、「摂食嚥下リハ栄養専門研修」という。）の履修を必須とする。 3) 摂食嚥下機能に関する実績5症例および実務経験歴を提出すること。 4) 摂食嚥下リハビリテーションおよび栄養分野の学術集会・地方会または関連する研究会等において、摂食嚥下に関する筆頭発表、もしくは筆頭論文を過去3年間のうち1篇以上有すること。

よろしくお願いします。 カンファで方針が出来てるなら算定できると思いますよ。

よろしくお願いします。 入院時食事療養から抜粋↓ ⑮薬物療法や食事療法等により、血液検査等の数値が改善された場合でも、医師が疾病治療の直接手段として特別食に係る食事箋の発行の必要性を認めなくなるまで算定することができる。 算定出来ますね！

お疲れ様です。 転職の経験が何度かありますのでアドバイスをさせていただくなら、退職の意思がはっきりしているなら特に理由は言う必要はありません。退職届を提出して粛々と退職に向けて動いて下さい。もし仲のいい個人的な付き合いがある人なら悩みとして打ち明けることはしてもいいかもしれませんが、それも聞かれたらで良いと思います。引継ぎもあるとおもいますが、まずは退職届を提出し、受理されてからのことにしておきましょう。

よろしくお願いします。 体重減少率は主にGLIM評価に基づいて行っています。ただ浮腫などでも左右されるため、一律に何％とかは決めていないです。（一般的には月-3％が一つの基準かなとは思います。）栄養補助食品については栄養量が充足していない場合に個別に評価し付けています。体重が減ってからだと戻すのが大変になるので、早めの対応を心掛けています。

よろしくお願いします。 ①給食日誌　食数のことであれば、対応の食種で変更の必要なければいいのではないでしょうか？ （例えばDM1200、DM1400→DM食と一括り） 細かく管理しているのであれば、食種を減らす、増やす場合は変更する必要は出てきますが、そこは病院によって色々かなと思います。 ②全く出ていない食種は削ってもいいと思いますが、給食会議などで周知が必要だと思います。 食事のオーダーは医師なので医師にも十分説明を ③対応形態として一口大、刻み、超刻みなど記載しておけばいいと思います。 ④粥ミキサー食というか嚥下食はないのでしょうか？主食だけの話ではないのでは？ 学会基準に合わせた嚥下食の対応は必要かなと思いますが… ⑤特食病名ではないので当院はありませんが、嚥下障害や咀嚼障害、自助食器対応などのこと？病棟や医事課などに聞いた方がいいと思います。 約束食事箋は少なくとも5年毎（日本人の食事摂取基準改定のタイミング）で見直し行っています。 変更しなくても、〇年〇月改定と見直している旨を表紙に残しておきましょう。頑張ってください。

カンファレンス目的によって準備する内容が違うので、まずは病棟やMSWに確認した方がいいですね。 例えば、 今後の方向性を決める主旨であれば、現在の栄養管理の内容や食事摂取量、退院に向けての課題 退院カンファレンスであれば、食事の注意点　在宅であれば在宅用のカタログや栄養補助食品の提案、購入先などその方の退院後の生活に合わせた提案と情報共有などなど　 地ケアならカンファレンスは重要な仕事だと思いますよ。カンファレンスで伝えきれないことがあれば、後日、食事指導にもつなげたり退院後訪問したり病院の売り上げに貢献することも可能です。 心配なら自院でやってるカンファレンス覗かせてもらったらどうでしょう？雰囲気が分かれば安心すると思います。

こんにちわ。（気になっておりました）退職なさるのですね。 こういうときは職場の皆さん向けで良いと思いますよ。手紙もやめておきましょう。 立つ鳥跡を濁さず　静かに退職することをお勧めします。 ゆっくり養生なさってください。

Hb10g/dl以下、鉄欠乏性貧血の病名　 以上2点があれば医師の指示の元、算定できますよ。

算定できると思いますが（傷病名に低栄養ってあるのかな？病態なら分かるのですが。）レセプト病名が必要なのかな？その辺は医事課に確認した方がいいかもしれないです。すみまんせん。

その方が常勤なのかパートなのかにもよりますが、私だったら勤務のことなので施設長とか労務に相談してもらかな。雇用条件できっちりしてもらった方がこちらのストレスにならない（割り切れる）かなと感じました。

こんにちわ。例えば何パックかあるなら、下の方も計ってみてはどうですか？それもメモしておいて、外気温が高いことなど記載しておけば問題ないと思います。この時期の大体の温度の傾向が分かれば、極端な数値が出たときに対応できますよ。

こんにちわ。皆さんたくさん回答されていますので、社会人の先輩として書き込ませてもらいますね。 将来、栄養教諭になりたいなら、まずは栄養教諭を目指すべきだと思います。←その選択はもうないor間に合わないということでしょうか？ 私は病院給食、学校給食両方の委託経験がありますが、ユユさんが思うような経験を積むというのは難しくなってきてる印象です。ひょっとしたら、調理業務で終わってしまうかもしれません。もちろん学べることはたくさんあります。でも我慢できますか？ ただでさえ狭き門です。もし今からでも間に合うなら将来なんてこと言ってないで挑戦するのをお勧めします。

病院勤務です。よろしくお願いします。 まず栄養情報提供書に所定の項目がきちんと網羅されているか。患者の了解はとれているか。事前の連絡方法（電話や対面など）の記録。保管方法などでしょうか。どのくらい算定している（非算定と算定分けておくと〇）かなど聞かれたら答えられるようにしておくといいと思います。頑張ってください。

お疲れ様です。 末期腎不全の低栄養ということですが、高齢者には過度なたんぱく質制限をしないのが腎臓病ガイドラインとして示されています。ただ、eGFR10台であればすでに透析導入が必要な状態ですので、主治医、家人の間で話し合いは済んでいるのではないでしょうか？その辺の治療方針やACPなどは確認されていますか？栄養補助食品が必要かどうかは患者様のADLや現在の食事量も分からないので判断できません。

入院時食事療養より ⑮薬物療法や食事療法等により、血液検査等の数値が改善された場合でも、医師が疾病治療の直接手段として特別食に係る食事箋の発行の必要性を認めなくなるまで算定することができる。 一律に特食解除ではなく個別に医師の判断が必要だと思いますよ。

病院の規模によりますが、一人栄養士の職場の場合必然的に課の長になってしまいます。 私も周りは役職者ばかりの会議に出席しないといけないという経験してきました。しかも13年働いていても部下がいないからと役職は付けてもらえませんでした。（役職手当ないのにと心の中で思ってました。）ただ、新卒で一人職場（パートさんいるにしても）なかなかきついですよね。会議などはパートの方にお願いしてもいいのではないでしょうか。

病名がついていて医師の指示箋があれば算定できます。

過去の質問にもあるので確認していただければと思います。 ↓ 厚労省の栄養管理計画書の様式にもサインの欄はありません。

すみません。回答確認出来てませんでした。 国試ですね。その店長さんまだ辞めてないんですよね。だったら今の内から説明しておいたらどうですか？はっきりと現状の職務内容で実務証明が出せるかどうか。もし、店長が辞められたときは新しい方にこの旨を引き継いでもらうこと。実務証明書は自身で書けるものではないので、職場とよく話し合ってみて下さい。

もう一度調べ直ししていて、どこにも記載がなかったので”？？”となってました。 なるほど厚生局の見解なのですね。私は厚生局に直接伺ったことはありませんが、医事課からは内服出てるならレセ通ると言われてました。地域によって違うのは困りますね。 個人的にも薬物療法と食事療法はセットだと思いますし、なんなら食事療法で内服中止になるのが理想だと思うので不思議な感じです。 ピヨ彦さま　ありがとうございました。

急性期から治療を継続していて、転院後も引き続き食事療法の継続が必要だと医師が判断しているので算定できると思います。現在も内服継続中ですからレセプトではねられることはないと思います。

そうですね　 あくまで食事療養で改善できる見込みのある貧血なので、鉄欠乏性貧血の病名ないとレセプトで通らないかもしれないです。病院の方針であればオーダーの際に医師に病名を付けてもらってください。私もよく「病名付いてないです！付けて下さい」って電話してました。一応疑義があれば医者に確認するのも管理栄養士の仕事かなと思います。頑張ってください。

なるほど！私も勉強になりました。ありがとうございます。

加算は問題ないです。 医師の指示通り3.9ｇ未満の食事提供が出来るかは別です。厳しい塩分制限が必要なのでしょう。疑義があれば医師に相談。電解質のモニタリングをしっかり行って下さい。

何をみてもひるまない←うわ～分かる！となりました。 ほんと世間には色んなお家があること、外からでは分からないこと貴重な経験です。

専従の要件ってありしたっけ？ 「3年以上従事した者」ですし、会社の認識が違うのでは？ 本社や人事に問い合わせしてもいいと思います。今まで全く実務証明していないか調べてもらってみてはどうでしょう。せっかく頑張っても試験受けられないなんて今後の人生左右されてしまいます。

横から失礼します。色々やり方はあるのでまずはやってみて、自分のやりやすい方法でしていくのがいいと思います。（アドバイスとして）私の経験上、１．栄養問診票はいらないかなと思います。記入してもらうのではなくそれを基に聞き取りしていった方が患者さんも2度手間（記入したことに対して、こちらが質問する）にならないですよ。あと4.5指導記録と報告書も同じで良いかなと思います。6.（原本はカルテに綴じる）件数が少ないうちはコピーをファイルに綴じていくので十分だと思います。資料は色々そろえておくと困らないですよ。

お疲れ様です。お返事見て疑問に思ったので追記します。 つまり20：00までいるのは翌朝の食札印刷、トレイメイク、食具のセットのためってことですよね。 栄養士以外でも出来る仕事ですよ。これは業務改善できるのではないでしょうか。 ①翌朝の食事オーダーの締め切り時間ってどうなってるのでしょうか？ 栄養士がいる時間帯にしてもらうように交渉するのもひとつではないです？ ②食具もできるだけシンプルに→個人対応の人だけピックアップしてみんなが出来るようにする。 どちらにせよ、病院側がずいぶん委託側に頼りすぎな気がします。 人手不足はそうなんでしょうけど、チーフさんも残業80時間って…体壊してもしょうがないですよ。 1人が倒れたらもっと負担が来ることですし、病院側とも業務改善について話し合いしてもいいのかなと思います。 あとヘルプは断りましょう！自身の体調最優先に！

×障碍者→〇障害者

横から失礼します。この栄養量って判断があいまいなところありますよね。腸管の安静を保つためのGFOは算定不可。→アイソカルクリアで算定しているところもあります。褥瘡改善目的ならCP10なら算定できそうですけど、蛋白パウダーのみなら難しそう。メーカーさんに聞いてみるのもひとつかと思います。

良かったです。安心しました。 その多職種の人がおかしいので（なんのためのチーム医療なのかわかってないですね）気にしないでください。医者ってそのへんの食形態はおまかせなとこがあったり、嚥下食の理解もあまりない方も多いので、よく注意した方がいいですよ。栄養士はまずは安心安全な食事提供に限ります！特に入院したすぐは前院の食形態を引き継ぐのが基本だと思います。なければ、ひと段階落とすでいいと思いますよ。入院後の食事の様子やリハビリの進み具合で食形態上げられそうならまた医師に掛け合ってください。頑張ってください。

入院中に食形態の変更があった場合や注意してほしいことがある際は算定関係なく情報提供しています。

食事箋は始めは時間を決めて変更分や新規オーダーの印刷してました。（これも電カルによっては決まった時間に印刷してくれたり、オーダーが入ったら音で教えてくれたりいろいろ機能あると思います。） ただ、紙が割と大量になるのと紙での保存義務はないので印刷はしなくなりました。そこは運用で紙で出した方がいいのかよく検討されてはどうでしょうか。アレルギーは20項目くらいは入力できたので、よくあるアレルギーはその項目に入れてその他は個人対応含めフリーコメントに入力するようにしていました。

いえいえ。患者さんが退院後どのように生活されているか知るいい機会だと思います。施設もですが、在宅もなかなか個性的な家　笑　も多いので、色んな意味で衝撃はあると思いますが、やっぱり病院と生活の場は全然違うので自分の経験にも絶対なりますよ。これをきっかけに栄養士がもっと地域と繋がる・求められるといいなと思います。 頑張ってくださいね。応援しています。

訪問リハビリは介護保険利用なので契約書必要ですよね。 以下個人の経験です。 老健・特養は管理栄養士がいるので訪問するのは住宅型やグループホームが多くなるのではないかと思います。 私は居宅療養管理指導で施設（住宅型・看護師多機能）にも行ってました。まず栄養士にわざわざ対応してくれません。何しに来たの？って感じです。なので昼食の時間帯を狙って訪問することも多かったです。そうしないと食べてる様子や食事内容の確認が難しかったのです。また、施設に調理師がいないところが多いです。お弁当をとっているだけであったり（そもそも特食対応できない・していない）。低栄養でも栄養補助食品は金銭的に付けられないとか…色々ありました。もちろん食事に力を入れている施設もあると思いますがこちらの思うような指導にはならないことが多かったです。 えいようしさんはぜひ頑張ってください。

なぜ退院したらリセットになるのでしょうか？今食べてるから中リスクにしたいとかよく意味が分かりません。アセスメント項目に沿って行えばいいのでないですか？その中の体重減少率が高リスクになれば高リスクですよ。食事摂取量も現在は8割でも2週間以内、1ヶ月以内では違いますよね。体重減少の原因は食事拒否だけですか？入院する理由もいろいろありますよね。そういったことも含めてアセスメントするのでしょう。アセスメントは個人の采配で変えていいものではないと思います。

詳しく教えて下さりありがとうございます。　シンプルだと看護師さんにも頼みやすいですね。モニタリング項目簡単にして相談してみます。すごく参考になりました。

ご回答ありがとうございます。どうやら点検義務を知らず、今まで指摘されたこともないのでやってこなかったようです。保守点検にも入っていないようなので、簡易点検だけどもした方がいいと思うので、一応上司には、必要だとおもうんですがと伝えましたが。。。用紙の用意だけはしておこうと思います。

追記 特にコード3　あれを作れと言われているのだと思います。。。

ご回答ありがとうございます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 やはり難しそうですよね。看護師さんからは末梢点滴も困難になってきている（又、胃瘻造設もGWがあるのでだいぶ先になりそう）とのことで経鼻いれられるか、医師・家族さんにすすめてもらうことにしました。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 モニタリングも参考にさせて頂きます。看護師さんのモニタリングの場合は看護記録参照というかたちですか？それとも計画書に看護師さんもモニタリングしてもらっていますか？重ねての質問ですみません。モニタリング項目なども教えていただけると嬉しいです。

コメントありがとうございます。食事指導に摂食嚥下が追加されてから各病院や施設でも嚥下リハ学会の基準に合わせて食事提供すでにしているところ多いと思うんですが。当院は常食と同等の栄養量ってなるとMCTや蛋白パウダー、粉飴など追加で加えないと栄養量上がらないんですよね。栄養補助食品の追加もですが加算とコストが釣り合わないです。STもいないので栄養士主導でカンファレンスやミールラウンドやっていくのも大変なので様子見ます。研修などが充実してくればいいですね。

そうですよね。しかも摂食嚥下の専門って持ってる人自体数少ないですし。研修には専門を持ってる人が係る必要があるようですし。給食委託会社さんも社内で検討中とのことで様子見ますね。ありがとうございます。

コメントありがとうございます。嚥下食にコストがかかるので加算は大歓迎なのですが、算定要件が・・・となりまして。当院はSTもいないし、給食は全委託なのでそちらの調整も必要そうで、常食と同等の部分や検食、試食カンファレンス、ミールラウンドと結構やること多いですよね。まずは研修がどんなのが出てくるかですね。

ありがとうございます。解決しました。

ありがとうございます 事務長さんが私の以前の病院での対策を聞かれ、今後はうちも変えていかないといけないよねとお話出来ました。しっかりエビデンスのもと感染対策がなされるよう意見を求められたら答えられるよう準備しておきます。

とりあえず一度算定しようと特養の管理栄養士に電話して事情を話してみました。すごく気さくな方でどうぞいつでも電話してください。とおっしゃって頂きました。（涙）でもやはり施設側からは電話のみでは再入所時栄養連携加算とれないらしく。これでは双方の負担になるなと実感しています。

追記）病院⇔介護の連携の場合 医療機関の場合は、対面又は電話、ビデオ通話が可能な情報通信機器により説明となっていますが、介護側が再入所時栄養連携加算を算定する場合は、カンファレンスの出席かビデオ通話となっています。電話では介護側が算定できないということでしょうか。