入院時食事療養　食費の請求

体重増加の多い透析患者

委託業者・小口現金利用頻度が多い

給食委員会、栄養管理委員会の頻度

ソフト食の加算非加算の対応

食品構成はどの食種分必要？

栄養指導依頼箋　継続指示について

栄養管理計画の算定日

栄養指導　食事記録は何日分？

栄養指導依頼箋の記入はどこまで？

御懐妊おめでとうございます＾＾ 私は一人職場の病院栄養士で今妊娠5カ月です。 仕事・・・迷いますよね。 私の場合、勤務に満員電車で1時間かかるので、妊娠したら臨月まで働いて、産休を取らずに退職しようと考えていました。 （子育てしながら1時間の通勤は辛いなぁと考えていたので。） しかし、いざ妊娠してみるとつわりがあって、電車に酔って倒れたり、匂いに敏感になったり、口の中が常に気持ち悪かったり、 そんなにひどいつわりではないですが、辛かったです。 一人職場なので、栄養指導など予約が入っていると変わってもらう人もおらず、必死の思いで通勤していました。 匂いが辛い日は厨房に入るのも嫌でしたが、仕事にならないのでマスクしたりして乗り切りました。 本当は安定期に入ってから上司には伝える予定でしたが、そうもいかず、報告した時には、そういうことならなるべく早く退職した方がいいね。と結構冷たい事を言われました。 （まぁどうやっても2人体制にはできない職場だったので仕方ないでが。。。） ちょうど安定期に入ったころに退職になるからもったいないな～なんて思っていましたが、旦那さんからも、どうせ臨月まで勤務したとしても2～3カ月なんだから、いつやめてもあんまり変わらないよ、体の事を考えて退職した方が良いよ！と言われ 後任者が決まったので、来月一杯で退職予定です。 安定期に入ったら治まると思っていたつわりも、治まらず、今は毎日頭痛に悩まされているので、退職することにして良かったと思っています。 栄養士の仕事は好きなので、出産して落ち着いたらパートからでも今度は近場の職場で働きたいなぁと考えています。 つわりがあると食の仕事って辛いですよね・・・ 一人職場だと抱えるものも多いし、ストレスがかかると赤ちゃんにも良くないと思いますので、あまり無理なされませんように。。。

なんか、「栄養士」っていうと健康を売る商売みたいな所があるので、お酒やたばこや太っているのはナシ！ってイメージがありますよね・・・ 私はずっと喫煙者でした。　 大学の同級生でも喫煙仲間は多かったし、以前の職場の栄養士も喫煙者でした。 何年か前、施設で2人栄養士だった時は、休憩時間以外に2回ほど（午前と午後で1回ずつ）たばこを吸いに行っていました。 たばこ休憩については何も言われた事ないですが、たばこを吸う事については色々と言われました。 そもそも、その上司だってお菓子休憩に30分居なかったり、他の部署とおしゃべりしたりする事が好きだったので、たばこ休憩については何も言えないですよね。 ＞先輩はタバコを吸いに行くと10分間程戻ってきません。 たかが10分とは言っても 1日に3～4回。1日に30分だとしても 1か月で22日働いたとしたら660分=11時間になり 11時間なんて1日の休みと同じ時間です。 1年で考えると12日も休みをとっているのと同じ時間に なりませんか？ 1回10分のたばこ休憩は確かに長いと思いますが、 お菓子を食べたり、ひと息ついたり、他の部署の人と世間話をしたり、ぼーっとしたり・・・ そんな時間はありませんか？ そもそも1日8時間勤務の中、ずーっと仕事に集中する方が難しくないでしょうか？ 私はもうタバコは止めましたが、小休憩は取っています。

やはりそうですよね。 委託している業者も月3万円の小口現金のようです。 その中で、地元のスーパーの方が安い時は購入してきている様子です。 今月の〆が終わったら、発注書から納品書までチェックして、緊急時以外は小口購入分をやめてもらうように言います。 食品衛生法や入院時食事療養等で規定されていると良いのですが、やはりそういった文書化されたものはないのでしょうか？

ひよちゃんさん ありがとうございます。 やはり明確に開催頻度が記載されたものはないですよね。 ネットで検索すると病院の委員会規定がいくつか見れましたが、年4回とか年2回とか様々でした。 今までは月に1回必ず開催していたので、特に監査等でも指摘を受ける事はないだろうと思っていましたが、Dｒが変わり回数を減らすとの話があり悩んでしまいました。 個人的には給食会議の回数を極端に減らす事はしたくないので、隔月程度で開催できるようDｒにかけあってみたいと思います。

ありがとうございます。 芳味さん、いちごさん 遊離アミノ酸＝蛋白質として考えて良いのですね。 わかりやすいお返事ありがとうございました！ あつしママさん 当院ではアミグランドは使用していませんが、窒素量から求めた蛋白質量は14.7gとのこと。 遊離アミノ酸量は15gと記載されているようですので、窒素量から求めてもやはりほぼ同じ値になりますね。

遊離アミノ酸量＝蛋白質量？ 静脈栄養　遊離アミノ酸量＝蛋白質量　になる理由を教えて下さい。 薬剤師より、静脈栄養に含まれるアミノ酸量からどのように蛋白質量を算出するのかと質問がありました。 当院では高カロリー輸液としてネオパレンを使用しています。 ネオパレン1号液の総熱量560Kcalはブドウ糖120g・遊離アミノ酸20gなので、 （120g×4Kcal）+（20g×4Kcal)で560Kcalという事だと思うのですが、 遊離アミノ酸1g＝蛋白質1gなのでしょうか？ 遊離アミノ酸から体蛋白質が合成されるということですか？ 遊離アミノ酸とはどのアミノ酸の事を指すのでしょうか？ 生化学を思い出しながら色々と調べたのですが答えが出せず・・・お分かりの方がいらっしゃいましたらご指導下さい。

体重増加 無知でお恥ずかしいのですが、体重増加の患者さんがいた場合水分摂取量ばかり気にしていました。 体重1ｋｇ増えるのに塩分8.2ｇ必要という事は、無尿で中2日で体重が4Kg増加した場合 8.2g×4Kg÷3日＝10.9g で、1日に10.9g近くの塩分を摂取していると予測できるという事なのでしょうか？ この場合、水分の摂取量についてはどのように見れば良いのでしょうか？ 極端に言えば、水分摂取はそのままで、塩分量を1日7g以下に抑えることができれば、体重増加は抑えることができると考えられるのでしょうか？

他にも・・・ ソフトではなく、ミキサーの場合も同じなのですが如何でしょうか？ 糖尿食　で形態がミキサーの場合、加算は取られていますか？

根拠があれば 荷重平均を取って、1400Ｋcalになるのであれば、1400Ｋcalに設定しても問題ないと思います。 食事摂取基準の70歳以上男性の推定エネルギー必要量は身体活動レベル１（1.45）とされているので、寝たきりの方の身体活動レベルとしては高いですよね。 当院でも寝たきりの方がほとんどなので、基礎代謝基準値から身体活動レベル1.2～1.3で荷重平均栄養所要量を出しています。

ひとつ年上の。 SE（システムエンジニア）です。趣味を通じて出会いました。 同業者と恋愛したことはありませんが、周りには調理師＆栄養士のカップルも何組かいます。

透析食は1食100ｍｌ。 食事の時、透析入院患者には1食100ｍｌのほうじ茶をつけています。 透析食以外（常食・糖尿等）は1食200mlなので、100mlと200ｍｌでコップの色を分けています。 風呂あがりや、予備用に病棟にはポットを置いていますが、目盛のついたコップを使用しているので 誰がどの位飲んだかは病棟でチェックしてもらっています。 自動販売機で購入しどの位飲んだかは、誰かが把握しているのでしょうか？ 当院は外来に自動販売機があり、Nｓが注意していても入院患者が勝手に買って飲んでしまうことも多々あります。ただ透析間の体重増加を見れば、必要以上に水分を摂取したことはすぐに分かるので、栄養士が介入したり、認知症のある方であればお金を病棟で管理して簡単に買えないようにしています。

勉強法・・・ 入院透析、外来透析のある病院で勤務しています。 私も勉強法には悩んでいます。一人栄養士の為特に・・・ 分からない事は透析センターのDrやNsに聞くようにしていますが、栄養士としての知識をもっとつけたいと思いつつも、なかなかどうたらいいものか・・・。 今していることは、病院で臨床栄養の定期購読をしているので、透析関連の特集は何度も読み直しています。また開催は不定期ですが、栄養士会やメーカーが主催する勉強会や講習会がないかを常にチェックし参加するようにしています。薬品メーカー主催の勉強会の情報はNｓが知っていることが多いので、教えてもらうようにお願いしています。 また、アストロノーツさんと同じく簡単栄養andカロリー計算は栄養指導の際に活用しています。食品郡で含有量の多い順に表示されているので分かりやすいです。 foodish帳票の栄養成分早見表やカリウム・リンの除去率も活用しています。

ありがとうございます。 みなさん、コメントありがとうございます。 当院でも食品構成は給食管理ソフトから出せるようになっています。 常食は印刷して書類として保管し、他の食種は監査で言われた時すぐに出せるようにしておきたいと思います。 監査の事を考えると色々と不安もあり・・・一人栄養士の為同じ職場で相談できる人がいないのでとても参考になりました！

ありがとうございました。 特に高齢者への栄養指導が多いので、なかなか1回の指導では理解してもらえないのが現状です。 しかし、Drは指示箋を書くのが面倒となかなか出してもらえず、外来で栄養指導をした患者さんをみつけては、最近どうですか～？と声かけたりしていました。 事務やNSにも協力して、継続指導の流れを作れるように頑張りたいと思います！ 貴重なご意見ありがとうございました！

追加です。 入院中に栄養指導し、外来でもフォローアップする指示が入院時の栄養指導箋に記入されていた場合、外来ではまた別に指示箋を書いてもらう必要があるでしょうか・・・？ 継続栄養指導をされている病院ではどうされていますか？

アルバイトをしていました。 私は短大の時に委託会社でアルバイトをしていました。 市民病院での給食のバイトで、授業の後からだったので夕食の洗浄がメインでしたが、授業が早く終わる日や日曜祝日などは夕食配膳の盛り付けやトレイセット、配膳の手伝いをさせてもらってました。栄養士を目指していることを委託会社の社員の方も知っていたので献立の見方や、特食について教えてもらうこともありました。また配下膳がベットサイドだったので、少しですが患者さんと触れ合うことができ、嬉しかったのを覚えています。 今は病院で栄養士をしていますが、学生時代の経験はとても役に立っています。 就職のときにも少し役に立ちました（笑） ちなみに求人は新聞の折り込みちらしで見つけた記憶があります。今でも私の住む地域ではこの手の求人が出ています。 将来どんな栄養士になりたいか・・・私も学生時代は悩みました。 今でもこの先について悩むことはあります。でも、どんな小さなことでも何かの役に立つことがあると思います。 学生時代に色々な経験ができるといいですね。応援しています！

栄養士会とか母校とか・・・。 私も委託から直営へ転職しました。 確かに、直営の求人って少ないですよね・・・。もともと施設に1人とかもあるから、誰かが辞めないと求人も出ないですし。 私の場合はハローワークは毎日チェックし、その他に栄養士会の求人もチェックしていました。栄養士会の求人は比較的直営が多い気がします。 （地域によっても違うと思いますが・・・） あとは、母校の就職相談窓口に卒業生ですと言って、求人があったら連絡をもらえるようお願いしたりしていました。 良いところがみつかるといいですね！

かめこさんへ お返事ありがとうございます。 確かに三日間の食事記録を記入してもらって栄養指導をすると、 食事記録には書いていないものを食べていたり、いつもよりも食生活に気を付けた三日間の食事記録だったり・・・話を進めるうちに患者さんの本当の食生活がわかったりします。 高齢の方の栄養指導も多く、一週間必ず書いて！というのは難しいかもしれないですが今後は３日間用と一週間分の記録用紙を用意して患者さんによって使い分けてみようと思います。 ありがとうございました！

旭東さんへ お返事ありがとうございます。 デジカメで食事を撮ってもらうのは良い方法ですね！ うちの病院では高齢の方の栄養指導が多いのですが、最近は健診も受けていて比較的若い方への栄養指導が増えてきました。 今度試してみます！ アドバイスありがとうございました！

ありがとうございます。 kurisuさん、Ankoさんコメントありがとうございます。 指示栄養量は栄養指導箋に項目があるのですが、Dｒの記入はなく、栄養士で記入している状況です。 食種のみ○でつけるようになっていますが、記入しやすいように今後エネルギーやPFC比も○つけ方式に変えようと思います。 献立は、外来でも病院で出している献立を配布しようと思います。 アドバイスありがとうございました。

訓練食も、補助食品のﾒｲﾊﾞﾗﾝｽminiなども、食種が存在し、指示があった際は食事箋発行されます。 今後は請求してもらうようにします。

そうですよね。 今後はきちんと請求してもらいます。

訓練食の食費請求しない理由を聞いたところ、「患者の年齢、病状によって適切な栄養量」ではないから。との返答がありました。 しかし、それを言うなら食事量が半量の方や経管栄養開始時の濃厚流動も含まれるわけで、なんだか矛盾しています。 食事箋には訓練食がありますので、今後は請求してもらうようにお願いします。

当院は他の病院で透析導入後、療養目的で転院してくる方が多いですが、その入院時に前院で設定されたDWを維持することが重要・・・みたいな雰囲気がありまして。 確かにこの方は痩せていて、低栄養のリスクが高いですね。 病気になる前の体重は確認することができなかったのですが（本人に聞けばわかりますが、今日はタイミングが合わず会えなかったので明日確認してみます）、CTRは46.5％、血圧はとても低いです。 下が50以下になることが多いです。 「DWを維持する。」ではなく、この患者さんにとっての適正な体重・適正な栄養量を再度見直して、栄養管理していきたいと思います。 みゆどんさんのコメントを見て、大事なことを忘れていた事に気が付きました。ありがとうございました。

塩分や水分に関しては、食事以外での摂取は無いと自信を持って言えます。私も一時あまりに体重が増加するので間食も疑いましたが、 全く間食は無く、疑って失礼な事をしたなぁ・・・という感じです。 もともと、食事療養に積極的な患者さんでありますし、この患者さんは外出をしたことがありません。お見舞いに誰かが来る事もありません。当院には売店も無いです。 自動販売機はありますが、買いに行けばまずナースやヘルパーにすぐ分かりますから。。。 Naは136でした。塩分摂取過剰は考えづらいですが、やはりエネルギーの過剰でしょうか。。。 必要エネルギー量を再度確認し、栄養量見直してみます。

なるほど・・・塩分量を下げるというのも1つの方法ですね。 食事は透析日だと摂取量が落ちますが、透析日以外は全量摂取されています。 エネルギー量も確かに多いと思っています。 Drと再度話して栄養量の見直しをしたいと思います。

尿は出ていません・・・尿量は0mlなので、飲んでいい量は500mlとしても、今の量では飲みすぎではないですよね。 便秘は少しあります。2日に1回の事も。でも他の透析患者さんでも便秘がちな方はいますが、ここまで体重は増えないんですよね・・・