平成３０年度診療報酬改定にともない…

抗がん剤治療を受ける患者さんへの栄養指導について

外来透析食の取り扱いについて

病院側の管理栄養士です。 過去に直営を経験してきましたが、現在は質問者さんの病院と同じで病院側は私を含め2名の管理栄養士体制です。 食数ボードの表記をミスる・・・ドキッとしました。 すごく耳が痛い話です。気をつけます＞＜ 調理委託の場合は食数の変動はとても気を遣わなければならないと思ってます。 食材のロスは売り上げに大きく関わってきますもんね。 入院患者さんに対して私たちの仕事の結果のほとんどは給食と言っても過言では無いです。 NSTだの、栄養評価だの言っても結局給食で栄養状態は変わっていきます。 ENやTPNから経口開始になってきたときに栄養科の真の力が問われます。 その中には偏食が多い人や、化学療法や術後など食欲不振の人もいるでしょう。 そういった方たちに可能な限り食事で対応していかなければなりません。 どんな知識があろうとも結果は食事なんですよ。 病院側の栄養士はそれが薄れがちだと思います。 どこかで給食の責任は委託にある。 などと思ってる節があるのかもしれません。 自分らの仕事は栄養指導だ・・・なんてね。給食は「無言の栄養指導」ですよ。 すくなくとも質問者さんがお勤めの病院栄養士はそんな雰囲気が伝わってきます。 委託側はどうしても意見を言いにくい風潮がありますが、それだと事故の発見が遅れる場合があるんです。なんでも言い合える空気をつくることは栄養科が健全に給食提供をしていく上で極基本的な事だと思います。 その空気を作る責任があるのは間違いなく病院側であり、契約書には載らない役割ですね。 「契約書を確認しろ」「委託側の仕事なんだから」 そんなことは言われなくてもわかってますよね。 理屈だけでは人って動かないことあるんですよ。特に調理師さんに「仕事だからお願いします」なんて言って気持ちよく仕事してもらえるとは私には思えません。 異動したい気持ちがあるとのお話でしたが、環境を変えることもイライラを解消させる方法の一つでしょう。 毎日少しずつ、ご自身が感じた不条理が雪のように積もっていって溶けず、重くのしかかってきているように感じ取れます。 そんな時は少しの出来事でもイライラすると思いますよ。 それだけ心にゆとりが無い状態なのではないでしょうか。 「どこの事業所もこんな感じなのか・・・」その不安も分かります。しかしそれは異動してみないとわかりません。少なくとも希望を持っても良いんじゃないでしょうか。あまり期待しない方が・・・の考えよりはポジティブですよ。退職はいつでもできる、くらいに思っておきましょう。

全然甘くないですよ^ ^ 栄養士として臨床現場で働きたい目標があるのなら真っ直ぐに向かうべきです。モヤモヤしてるほうがいい仕事できませんよ。 ただ病院栄養士の求人で正職員となると中々空きが出ないのが現状だと思います。なので常に求人情報のチェックをお勧めします。 そして1年待たずとも貴女の希望する条件が揃った求人先が見つかったなら迷わず申し込みましょう。 そんなことしたら今勤め始めた職場に申し訳ないという気持ちが芽生えるかもしれません。 ですが貴女の人生です。巡り合わせは自分の都合のいいように起こるとは限りません。 悔いが残らない選択をしてくださいね。

質問の意味が見えないのですが、経管栄養と経口摂取の何が違うんでしょうか？ 同じ消化管を介した栄養補給ですよね？静脈栄養と聞きたかったのですか？文字の間違い？だとしてもカロリー窒素比は病態によって配慮しなければならない場面ありますよ？ …どういうこと？^^;

質問者さんの病院では、特別食の算定は病名で取ってますか？ であれば「侵襲の大きな消化管手術の術後において胃潰瘍食に準ずる食事を提供する場合」で取れますよね。食種の名前は病名で取るなら適当でいいわけですから。 返戻されるには理由が必ずあるのでクラークに聞いてみては？

質問されるときは、もっと詳細を書かないと答えようがありませんよ？ 何キロの体重からどの期間で何キロ増加したのか、患者さんの年齢とか、栄養投与量とか。質問の焦点は低栄養なんですよね？何を持って低栄養なんですか？TPとALBが両方低くなったのはわかりますが、低値でも許容範囲ってあるとおもうんですよ。 そもそもTPやALBがどの期間でいくつ下がったのかも分からない。 普通体重が増加するときは、単に皮下脂肪が増えて体重が増えたか、浮腫を見ますが、検査値はTPやALB以外調べましたか？肝機能異常がなければいいってわけじゃないですよ？どうせ筋肉量は少ないんじゃないですか？ENは経鼻ですか胃瘻ですか？ 患者さんのPALは？歩けませんか？寝たきりですか？ ACなどの身体計測してないならせめてUN／Crとかも見た方がいいですよ。 半減期の短いTFなどの計測は？計ってないならHbなどもチェックが大事ですよ。 サルコペニア肥満の話は上がってませんか？ もも9301さんが疑問に思う気持ちはわかります。そういう場面たくさんありますし、誰もが気づくことですから。だからサルコペニアが何年も前から話題に上がってるんですよ。 …ただ、浮腫の様子も分からないのでそれすら例えにしかなりませんが。 とにかく情報がなさ過ぎです。

老健で6年、急性期病院に14年、回復期リハビリ病院に2年勤めています。 みかわさんが今居る病院、どこにでもある病院ですよ^^; ・栄養士の姿を病棟でほとんどみたことがない ・栄養管理計画書の存在を知らない（見ない） ・NSTは名ばかりで姑息的。ラウンドもせずカルテのみ。 ・医師が無関心 こんなところでしょうか。心当たりありませんか？ もちろん栄養のことを積極的に取り組むことは今はスタンダードな考え方になり、国もそのように進めてますよね。今回の診療報酬改定でもいかに栄養が期待されているのか伝わってきます。しかし、まだまだ僕の周りでもみかわさんのような似たような病院は多いのが現状ですよ。 そんな世間の動向の中で、自らは何もせずに自然と自分の都合よく病院が変化していくなんてことないでしょう。もしそうだとしたら栄養科以外のコメディカルが栄養のことについて一生懸命考えてるって事ですから。 そんなことは恥ずかしいと思わなければいけませんね。 自分でアクションを起こしていかなければ何も変わりません。 みかわさんがおっしゃるように、コミュニケーション不足は大きいでしょう。 やる気があればどんどん自ら病棟にいくことはできるはずですから。 僕は異動するたびに、「電話でも済む要件」でも、直接顔を見て話をするために病棟に上がりました。そうすることで自分という栄養士の存在を知らせることができるからです。顔を知ってるのと知らないのとでは、仕事のしやすさは格段に違います。 栄養のことを他部署に興味持ってもらうことは、このように泥臭い小さなことの積み重ねだと思います。そして病棟から患者さんについて受けた依頼は1件1件全身全霊をもって当たってください。補助食品をつけて終わり、、なんてことにならないように。かかわった患者さんには毎日様子をうかがってください。 成功すれば「次もまた」となるし、もし結果がうまくいかなかったとしても「またきめ細かく対応してくれるだろう」となりますので。 一人ですからマンパワーにも限界があるでしょうからうまく工面してくださいね。 みかわさんは自分の目標がはっきりしてますね。体重減少をすこしでも減らしたいと。 であれば提供栄養量（摂取量）と必要栄養量のバランスのチェック、体重計測が最低でも必要ですね。看護師さんにも協力の依頼が必要でしょう。 1年目も20年目も関係ないですよ。同じプロなんですから。経験を積まなければ力はつきません。トライアンドエラー。今のうちにたくさん失敗してください。失敗から生まれた知識は忘れません。その病院で栄養士はみかわさん1人しかいないんですから、みんなが頼りますよ^^ 是非ご自分の色を出して、名実ともにその病院の栄養の窓口になってくださいね。

今、辛い時期ですね…。 一般的にも、4月後半から5月あたりが新卒の方々の精神的肉体的疲労がピークを迎えることが多いようです。 理由は人それぞれですが、自分が思い描いていたことと現実が大きくかけ離れている状況に心が適応できず、同時に緊張の緩和とともに疲労の蓄積で体調を崩してしまうというのが大筋のようです。 栄養士になりたいと思った時の気持ちや、入職したときの気持ちが、今もはっきりとしているでしょうから、そのギャップが辛いですね。 僕が新卒の時は、kannraさんと同じく、病院に就職ができなかったので、老人保健施設に施設側の栄養士として入職しました。施設側の栄養士は僕一人で、他のスタッフは全員委託でした。 当時、契約内容は、委託側に献立が任されていたので、僕と同じく新卒だった委託側の栄養士さんが献立作成するのをすごくうらやましく思ったのを今も思い出します。 僕は施設側の栄養士ではありましたが、調理の勉強のために毎日厨房に入って、仕込みや嚥下食の加工、盛り付け、配膳などを委託の方たちと混じって行っていました。 6年間そのような状況を続けていましたが、他で病院側の栄養士の募集が出たのを機会に試験を受け、異動しました。 kannraさんが諦めなければ、病院の栄養士になれる機会は今後も間違いなくあります。 その機会を逃さないでください。常にアンテナをはっていてください。 そして、今やっていることは将来絶対役に立ちます。 現場を知らないまま育った管理栄養士との力の差は比べものになりません。 今、kannraさんがうらやましく思うであろう、3人の新卒栄養士は、今後も現場としての成長はゼロです。しかし、kanraさんは現場を学びつつ、自己学習で知識を得ることはできます。今は目の前の仕事をこなすことで精一杯でしょうが、少しずつ体は慣れてくると思いますので、そのうち学会にも積極的に参加してください。色々いい話が聞けるし、刺激になりますよ。 そして僕がkannraさんの文章を読んで一番感動した部分ですが、 kannraさんは、仕事のミスを「新卒だから仕方ないか」と言い訳しないところが良いじゃないですか！プロの精神を学ばせてもらいましたよぉ。 新卒でも栄養士。患者さんから見れば新卒もベテランも区別しませんもんね。 そりゃkanraさんほどの人ならば、自分へのいらだち、他者への嫉妬、いろんな思いが涙と一緒にあふれますよね。。決して恥ずかしいことなんかないです。 年寄りの愚痴だと思って聞いていただければいいですが、今そういうがむしゃらな気持ちの持ち主ほんと見かけないですよ。すばらしい。 たぶんkanraさんのような人が、患者さんやスタッフから「あの栄養士さんなら間違いない」と頼られるような存在になっていくんだろうなと思いました。 僕は委託栄養士としての経験がありませんが、文章を読ませてもらって感じたままをコメントさせてもらいました。参考になるかどうか分かりませんが、どうか今は辛抱し、辺りにアンテナを張りつつ、諦めずにがんばってくださいね。

僕もなつみかんさんと同じ、2名体制で部下が1人います。いわゆる逆の立場ですね。 10年所属した急性期病院からリハビリ病院に異動して2年目になります。 なつみかんさんのところは調理は自前ですか？当院は委託なので献立は委託に渡してあるので仕事のウエイトは病棟業務と栄養指導におかれています。 僕がなつみかんさんの上司であれば、まずまちがいなく栄養指導でしょうね。はやく戦力になってもらうためにゼロだったものをまずは1にすることから始めますよ。 たしかに献立の見直しは大事です。ただ、一度白紙に戻すというのは何か理由でもあるんでしょうかね？一度建てた家を建て替えるような作業ですが何か根幹に問題でもあったのでしょうか。ここでは言えない理由があったとしても、もう2年目です。新人と呼べる期間は3ヶ月です。 もはや1人前の栄養士として栄養指導もしつつ献立の見直しも併行して行わなければならないでしょうね。患者さんはなつみかんさんが新人とかベテランとか関係ないですから。 どのみち2人体制なのですから上司も部下もあってないようなもの。2人で分業してやらないと回らないですよね。なつみかんさんは1日も早く先輩の仕事が請け負えるよう目指すことが目標でしょう。先輩がいない日はなつみかんさんが栄養科の責任者なんですもの。 それと、栄養指導は経験がとにかく大事です。栄養指導はやらなければ絶対にうまくなりませんから。1症例を全身全霊で取り組んでいきましょう。僕はそう自分に22年言いきかせ続け、今も事あるごとに部下にそう伝えてます。 いますぐにでも栄養指導はやったほうがいいです。やればやるほど経験として役に立っていきます。それを実感してもらえると思います。 病棟業務もカンファレンスに参加するくらいからはじめてもいいでしょうね。 最初は何言ってるかわからないでしょうし、会話に参加できないことが多いと思います。しかし食事の面は栄養士にしか分かりません。その病棟の患者の食事内容くらいはしっかり抑えておけば投与カロリーくらいは答えられるはずです。 話を聞いて分からないことを自分で調べていくと、そのうち、一見栄養と無関係だと思われるような病気やその治療法が、代謝や生化学などを通じて結びついていきます。これは自然にそう理解できるようになっていきますから今分からなくても大丈夫です。 やることは多いですが、自分の弱点や未経験なことを習得することが個人目標に挙げやすいですから今はがむしゃらにがんばってください。

まずこの患者さんは2型糖尿病ということでよろしいでしょうか。 であれば無理に22時に炭水化物をしっかり摂る必要はないように思います。 脂質への変換や翌朝への血糖上昇の影響を考えると副食にウエイトを置いた構成がいいかもしれません。 朝から昼がだいぶ空いてしましますね。その間患者さんは何も口にしないのでしょうか？その間なにか食べてそうな感じがするんですが…。 日頃の活動量や仕事の内容、薬物療法の様子が書かれていないのでわかりませんが、いずれにしても何もクチにしてないのであれば、16時の食事はかなり血糖が上がりやすい食事になるかもしれませんね。 この方は減量が必要でしょうか。 そういった部分も1日の食事量や配分に影響してくると思います。 食事を3度にする理由、その必要性、食品交換表に沿うべきかどうか、検討するには色々な情報を整理する必要がある症例ですね。

どこの職場を選んでも同じです。 私から見れば、仕事の仕方によっては薬局の栄養士さんの方がよっぽど臨床に近い仕事ができるんじゃないかなと思いますよ。 今の職場で健康に関する食のアドバイスしてるんですよね？それで、もっと臨床の力をつけたいと想ったんですよね？であればなぜ１〜３のような選択肢が出てくるのか理解ができません。 臨床に関わりたいという明確な目標があるんですから今居るところで就活しましょうよ。病院の募集がないなら待ちましょう。 職場を異動した直後に病院が募集出したらどうするんですか？入職試験受けて受かったら即止めるつもりですか？ 結局転職すれば一から学ぶことになりますよ? 調理もやるかもしれませんが調理師がいるんですから役割は主に調理作業と言うより指示が中心になるでしょう。となれば施設によって厨房の機材や規模は千差万別ですから調理現場を１、２箇所経験したところでさほど意義はないように思います。 管理栄養士の業務は、豆こさんがご理解されているように、病棟進出いわゆる臨床にどんどん向かっています。豆こさんが目指している方向は間違っていません。 焦りもあるでしょうが、今の職場で豆さんなりの健康相談を展開してください。 今やってる健康相談は豆こさん自ら発案したんですか？ もし与えられた仕事をずっとやってるのであればご自身のイメージする健康相談を展開していってくださいよ。やり方は無限にあると思うけどなぁ。 臨床に興味があるのはよく分かります。いつか勤められるようにしっかりアンテナ張っておいてくださいね。 どこの病院でも栄養指導は必ずあるので、今薬局でやられている健康相談はその訓練に間違いなくなっていると思います。病院に勤めた日から活かせるので即戦力になれますよ。 どうかよく考えて就活してくださいね。

不安や緊張が高まっちゃってるんですね。。とてもよく分かりますよ。 私が新卒で入職した老健は、私が入職と同時に開所したので先輩も後輩もなくすべて手探りで一人でイチから作り上げていきました。 私は施設側栄養士、調理は委託でしたので委託の人たちに支持を出すこともままならず、毎日夢中で日々を過ごしたのを覚えてます。 それこそ職場に泊まりながら仕事したことも1~2度じゃありません。 その経験が今に活きてるような気がします。 すべてが初めて触れることですからすべてに真正面からぶつかってください。 明日から起きるすべてのことはまろちゃろさんの栄養士としての力になることは間違いありません。失敗も恐れないでください。いまのうちにたくさん失敗しましょう。 社会人になると勉強の仕方が変わります。 学生の頃は教科書をイチから学びますが、社会人になると、失敗や反省、疑問など、主に経験を通じて学ぶようになります。 そこから得られた知識は決して忘れません。 勉強も出来なそうで…とおっしゃいましたが教科書から学ぶことだけが学習じゃないことはすぐに気づくと想います。 あせらずにまずは目の前のことを一つずつクリアしていってください。 それでいいんですから(^_^) 病院も施設も保育園も、みんなスタートは同じです。 影ながら応援してます(^o^)

給与面について共感できるところはありますがね。。 ただ民間ならブラック企業なんて栄養士の世界にかぎらずどこでもありますよ。下も上も気にしてたらキリがない。納得できなくても自分に合う勤め先が見つかるまでそこに身を置かないと食べていけないでしょうし。 保育園に勤めてる26歳のカンナさん？ 手取りが20万に届かず管理栄養士手当が5000円？ むしろ良い方ですよ。 僕が勤めてた老健は25歳のときに手取り17万で管理栄養士手当なんかつかなかったですよ。ぶっちゃけたかが4年働いたくらいで給与にケチつけれることが驚きです。（こういうと年寄りの愚痴がはじまったとか言われそうですがｗ） たしかに食品衛生上検便してない人の厨房内での調理作業はダメでしょうが、栄養士が他の仕事を兼務するのは職員として当然では？保育園だって限られた人数で回してるんでしょうから保育士だけでは管理しきれないんじゃないでしょうか。 もちろん栄養士は技術職なので、実際は保育士とまんま一緒の仕事はできないでしょうから兼務するなら事務や用務的な仕事が中心になるでしょうね。 私がもっとも気になるのはそこじゃなく出だしの一部。 「本来、管理栄養士は厨房の中には入らず、栄養士さんや調理師さんを管理するのが仕事です。」 何を見てそう決めつけたんでしょうね。 必要とあらば管理栄養士だって厨房には入ることあるでしょうよ。 それに栄養科をマネジメントする場合、現場を知らないとできませんよ？知識だけの頭でっかちな栄養士では現場をまとめることなんて不可能です。 資格社会とはいえ、現場はパートさんなど多くの人たちの力の集結で成り立っています。事務室でふんぞりかえってないで1日１時間でも現場を肌で理解しなきゃ。ゆとり世代とか言いたくないですが言っちゃいますよこれじゃ。 そしてそんな業務の区分けは法律上ありません。 栄養士と調理師を管理する仕事という表現は誤解を生みます。 たぶん衛生責任者のことを指してるんでしょうかね。そのことを指しているのならあながち間違ってはないでしょうが。 まったくもって聞いた栄養士が悪いよ。 まぁ文章にするなら食いつきがいい内容ですもんね。 すみません、熱くなってしまいました。 毎日、栄養士とは何だ？と、老健、急性期病院、回復期リハビリ病院を渡り歩き20年以上自問自答し続けているものですから、こういう細かいところが気になりました。 それと最後に、栄養士より薬剤師？ なにをいってるんでしょうね。 全く違う職業を比べるとは…。 話にならないですよね。 どっちでもいいなら栄養士にならないで良いと想います。 薬剤師の大学入れるようにお子さんにしっかり勉強させて、そして今からお金貯めてください。 フリートークで紹介していただいたので、個人的な意見としてコメントしました。意見が異なる方が居ると思います。 不快に思われた方はご容赦ください。

手書きの依頼箋であれば可能な限り簡素な内容がいいでしょうね。 とりあえず必須なものだけいいでしょう。 まずは指示食種は入れなきゃですよね？ 質問記事の項目の中に食種が見当たらないのですが、最後の指導項目ってところがそれに値するのかな？ 職業は不要では？ カルテに書いて無くても栄養指導中に聞けばいいと思います。 身長体重もカルテ で分かればBMI、IBWも不要でしょう。 栄養士が計算すれば良いとおもうので。。 依頼箋が手書き方式の場合は極力書く項目は少ない方がいいですよ。 できるだけ〇とかで済むような内容が良いと思います。 食種もよくオーダーされるものをあらかじめリストにしておいて〇つけるだけで済むように するとか。 とりあえず監査対策として必要最低限の項目だけはおさえて、個別の情報はカルテを見るか、生活習慣のアンケート用紙を患者さんに渡して、栄養指導当日に持ってきてもらいましょう。 食欲や回数を事前に聞いても意味は無いと思います。 細かいことは当日栄養指導中に聞き取りしながら進めるのが一般的な気がしますよ？ 精神科はどんな栄養指導がオーダーされるのか興味あります。 やはり摂食障害の栄養指導もあるのですか？ 過去何件か行いましたがとても難しいし興味深いです。 お一人で忙しいとは思いますががんばってくださいね

そこの施設で減量が必要であると判断されているので、目標となる体重があると思います。転院前に確認が必要でしょう。 それと、もしだーのすけさんの施設で栄養評価が行えるシステムができているのであれば、継続して減量を行う必要性があるのかどうかを評価してからダイエットの方法を考えてみては？ 食事で減量する手段は何も主食にこんにゃくを混ぜるだけが唯一ではないので、個々の施設で出来る食餌療法を行えば良いと想うんですよ。 もし患者さんが強くこんにゃくを主食に混ぜる方法を気に入ってるのであれば個人対応ができるかどうかを話し合うしかないと思いますが。 ただどの施設もマンパワーや食材費の事情があると思うので、なるべくなら別の方法で患者さんの満足を損なわない対応を検討したいですよね。

去年の４月より２次救急から慢性期病院に異動しました。 圭さん正直ですねｗ 看護師長の言い分は綺麗に聞こえますが単に患者さんを年齢でひとくくりにしてるだけじゃないですか。塩分やカロリーのこと気をつけてる患者さん一人もいませんか？ 食事（栄養科）のこと甘く見られてるんだなぁとつくづく思いますね。 遅いことなど何もないですよ。報告の必要性もないでしょう。 基準に沿った食事を提供すれば良いだけのことです。 これでいいのか、と思う今の気持ちを大切にしてください。 本来あるべきことをしようとしているのですから。 料理の研究はそこからです。

１．間違いなくその部署に報告ありますよ。 ２．常識的に一部署にペナルティを与えるなどあり得ないと思いますが…でも民間だとあり得るんですかねぇ。 ただ栄養科の帳票の管理は栄養士でしょうから個人を特定しやすいですが、もしこれが看護部で起きた返戻であれば、その病棟のマネージャーが追うんでしょうか^^; そう考えると個人や一部署に責任を負わせるというのは非現実的かと。 …が、一つだけ。話逸れますが、僕が前の病院に勤めてた時は、１回タイムカード押し忘れるごとに給与マイナス５０００円の罰則がありました。今考えてみるととんでもない仕組みの病院だったなと思います。

ねぴあさんから診てそのご利用者さまは今以上に食事がとれそうですか？ 胃切の既往があるようですが何年も経っているのであれば強化しても食べれそうですかね。もっとも栄養補助は間に摂取してもらってもいいのでしょうけど。 BMIだけだと浮腫の度合いで変わってくるかと思いますが体重何キロくらいですか？ 超高齢だし心機能も低下しているので「多すぎ」とか「腎機能が」と意見が出そうですが、それはひとまず置いといて、療養上必要だと判断され、ご利用者さんにも食べれる余力があるのであれば開始してもいいのでは。むしろ塩分に気をつけましょう。浮腫が強そうだし。下肢だけならまだしも肺や心臓に水が溜まるのは深刻ですからね。 食摂取基準の著者である佐々木先生の言葉を思い出します。 アセスメントをすること以上にその評価が重要であると。 栄養強化後の食事で患者さんの体調やデータがどう変化するのか定期的にモニタリングしていきましょう。 心機能の低下は腎機能にも影響しますが、多少タンパク量が多くなったとしても緊急性の高い低ALBの改善を優先する考え方は臨床の場でよくあることです。 ただし、高齢者の多くは潜在的に臓器の老化による機能低下があり、特に筋肉量が少ない人の場合はUN／Crが異常値を示さない場合があります。 なのでこまめなモニタリングが重要でしょう。仮に強化食後、UN／Crが高値を示したとして、それが緊急性の高いものかどうかを医師と協議しましょう。多いと判断されれば減らせば良いんですから。

なんと言うか…残念な話ですねぇ。 未だにそういう（先輩）栄養士がいるから他者から栄養士は必要か？とかヒマだとか揶揄されるんですね。困ったものです。 そしてその尻ぬぐいをしなければならないスレ主さんのお気持ち、心中お察しします。 まず手順として、他の人も回答していますが、「特別な栄養管理の必要性の有無」という判定を入院患者全員に行っているか？の確認です。 現在栄養管理計画は、入院基本料の中に含まれているので、入院診療計画書の一部に組み込まれるのが普通です。まずはその書類の中身を確認しましょう。 もし、その項目が無ければ、それは栄養科だけの問題ではありません。病院全体の問題なので、ただちに院長もしくは診療報酬担当の責任者に報告して書類の見直しをしましょう。 そして、次に誰が判定するのか？ですが、これはもちろん医師がスムーズかと思います。最初に患者さんを診るわけですからね。そこで判定してもらうのは自然な流れです。 スレ主さんの病院は電子カルテですか？であれば、入院診療計画書を作成する際に、その項目に何も入力されなければ判定が無しになるように設定すると入力漏れが無くなります。システムエンジニアにそれが可能か相談しましょう。たぶんというか絶対できます。 もし手書きであれば仕方ないので１枚ずつチェックし、主治医に聞くしかありませんね。ただ、計画書は作ってないし、すでに入院後７日以上立っているのであれば、医師了解の元、栄養士の方ですべて「無し」に書き込んでしまっても問題ないでしょう。 新年早々に大変な事態ですが乗り切れることお祈りします。参考の１つとなれば。

仕事の配分について、その先輩らと直接話し合うことはできそうですか？ 直接伝えないと分からない人たちかもしれませんし。 真絵ちゃんさんに甘えているようにも受け取れなくもないので。 特養に勤務したことがないので分からないですが、管理栄養士じゃダメな仕事があるんですか？栄養ケアマネジメントのことかな。 ２年も勤めているのであれば新人じゃないですよ。ただ勤務年数が３人のうちで一番短いと言うだけですよね。あと、主任がいるのであれば尚更、仕事量の振り分けはさせた方が良いでしょう。管理職とまではいいませんが、主任なんですから３人の中では業務を管理する立場だと思いますから。 すべての仕事内容を箇条書きでもいいので書き出し、その振り分けをおこなってみるといいのでは？ 僕も昔、「手が空いた人がやる」的な職場に転勤したとき、最初の２ヶ月くらいはほとんど仕事がなくて、（真絵ちゃんさんとは逆ですね）他の栄養士たちに役割分担を作ろうと提案し、夜中まで協議しましたよ。その時は色々ぶつかりましたがそれが今は当たり前となってますから。 当院では２年に１度、仕事量や役割分担を見直すことにしてます。 業務を２年の交代制にすることで、はじめの１年くらいは前任者から指導されたとおりに仕事をしますが、その後は個々のやり方で工夫されていくので、仕事内容が見直されやすくなります。 もし参考になったらと思ってコメントさせもらいました。 ストレスにだまって耐えてやる必要なんかないですよ。 その前に先輩たちにぶつかりましょう。 黙って潰されるより当たって砕けた方が納得いきます。

絶対に栄養士の仕事ではないだろうという思われる仕事とは何でしょうか？差し支えない程度に教えていただくことはできますか？ 僕も老健で６年、病院を１６年勤務していますが、老健の時はデイケアの送迎をしたりしました。所属が総務課で栄養士が一人だったので「与えられた仕事」として行っていました。専門職とはいえ一会社の職員ですからそういうこともありますよね。 当時は、ご存じの通り介護保険はもちろん栄養ケアマネジメントも無かった時代ですので、今よりも仕事は違ったと思います。 隣の芝は青く見えるもの。その業務に携わってない人の目線だと都合良く想像で作り上げられてしまうことがあると思います。 また、他者を、まして他部署の仕事量に意見する人ほど手元がおそろかになってる場合もあるかと。 先生は、他部署とご自身の仕事量を比べるなどと意味がないことはされないと思います。 理不尽だ…納得いかない…その感情はとても共感します。

僭越ながら、あなた様は最初の壁にぶち当たったんだと思います。 大丈夫。管理栄養士はこれからもっと必要になります。 栄養士は誰でもわかることを偉そうに言う？ それは単純にその人の主観でしょう。お気になさらず。 栄養士は誰でも分かること患者さんに言いますよ？ それこそ今は何でもグーグル先生が教えてくれるので栄養指導なんか受けなくても知識は得られますからね。ただ知識得たからといって、病気は良くなりませんよ。 ちゃんと患者さん自身が治療しなきゃはじまらないですよね。 食餌療法は患者さん自身が取り組むんです。 患者さんのやる気を起こさせ、毎日取り組めるような指導をするのが栄養士の役目であり腕の見せ所では？ 患者さんの食生活、家族、社会生活、こまかな情報を聞き取り、もっとも患者さんが続けやすい方法を一緒に考えて、やり方を提案することが栄養指導じゃないですかね。 ゆっくり患者さんの話を聞けるのは栄養士だけですよ。 それと、栄養指導は医療行為であることをお忘れ無く。 よって、正確な情報を提供するのは当然であり、栄養指導後に患者さんがどうなったかきちんと追うことが重要です。やりっぱなしになってませんか？ 食事も同じですよ。施設にしろ病院にしろその施設の食事をとっている患者さんの状態がどう変化しているのかチェックしてますか？単純に医師からのオーダーを厨房に伝えるだけではほとんど栄養士の仕事してないのと同じですよ。そりゃ管理栄養士必要か？ってなりますよ。学校で学習したことはあくまで基礎的なことですから応用的なことは学会に参加したりしてもっと外部からの刺激を受けましょう。 過去、栄養士の業務の仕方で、人間の栄養より食品の栄養のほうに重点がおかれた時代がありました。 食べたあと、患者の栄養状態はどうなったか、栄養指導をしたら患者はどのように行動が変わったか。 その結果、病気の進行はどう変化したのか。 今は、病気の治療（予防）を目的とした人間の栄養を「診る」という業務にも重点がおかれるようになりました。 生活習慣病の治療は、緊急性が無い限り食事と運動療法が基本です。 特に理由も無くいきなり薬剤を使うのは、利益重視の入院設備を持たない栄養士不在のクリニックくらいですよ。 栄養学は研究が遅れている分野で、それこそ毎日のように栄養に関する情報が飛び交ってます。 それだけ世界的に注目が集まっている裏付けといってもいいでしょう。 管理栄養士は、患者さんの病気に対して栄養指導という医療行為によって治療に携わる医療者です。 献立も「無言の栄養指導」と言われ、患者さんが食べて学ぶことができます。 それでも管理栄養士の必要性って何なんだろうって思いますか？ 誰でもわかること偉そうに言いました。それが何か。言わせておきましょうよ。 外部から悪口言われることはこれからもあります。 衛生管理に注意しながら調理師や他職種、患者からの板挟み。 割が合いませんね。 …が、僕はこの仕事が好きです。めげずにがんばっていきましょう。

トータルソフトウェアのHPで試供版含めた資料請求のページがありますよ。直接問い合わせてみてはいかがでしょうか。 http://www.tsc-inc.co.jp/index.htm

正直な話 無駄な項目多すぎると思うんですよね。項目が多すぎるために目標を見失うことがあります。 当院では2種類の書式があり、社会的問題や病名は患者さんには明示せず、カルテ保存用と区別しています。なかゆうさんのコメントどおり告知の問題や現疾患＝NSTではないケースが多いですから。社会的問題なんてほとんど「有」になりませんよね（笑）ていうか社会的問題っていったい何！？って感じですよ。　1件医療費未納でOPEするかどうか話が進まない症例がありましたが十二指腸が穿孔しそうな患者さんだったのでギリギリ待ってOPEが施行された例があり、そのときは「有」にチェック入れました（笑）

栄養治療計画書様式の件 ３００床の中規模病院で管理栄養士してます。 厚生労働省のフォーマットの中身に何か問題があるのですか？「中身が・・・」だけでは何に問題があるのかわかりません。わかりにくいとか？ 　当院では厚生労働省のフォーマットを一部加工して使っています。実際使ってみて思うのですが、「いったい誰に報告するものなのか？」と思ってしまうほど専門的な内容であり、理解度が良い若い患者さんに対しても細かな説明が必要になります。これが中高齢者になったらどこまで説明すべきなのか・・・・正直、この書式や加算に至るまでのシステムは意義があるとはとても思えません。むしろ加算がなかった時のほうが柔軟に介入できていたし、成果が得られていたように思えます。書類作る時間が勿体無いです。NST回診について患者さんに説明は重要ですがあのフォーマットは患者向きではないと思います。 　今年初めて診療報酬にかかわる監査が入ると聞き、実際監査を受けた友人に聞いたところ、NST加算についてだいぶつっこまれたらしく、回診した内容は逐一患者に報告書を提示し、説明し、報告書内の検査値の基準値なども明示するなど細かな指摘を受けたとの事です。えらいこっちゃですよ。 　これから栄養治療計画書を作るならば少し参考にしていただければと思います。ぶっちゃけ相当難しい話ですよ。 　TEEはハリスの式から算出しています。また、IBWから２５～３０Kcalを乗じる方法も取り入れてます。ケースバイケースですね。体重が量れなければベッドサイドで見た目で身長を割り出したり、体幹の歪み、萎縮がなければメジャーをつかってます。その後IBWを算出して・・・・ という流れです。

ええ、もちろんわかってます(^_^) 経管栄養はまず経腸栄養のことを指すことは前提ですが、広義では静脈栄養も含まれるなと改めて思ったと言うことです。 質問が「経管栄養はNPC/Nを用いるが経口は用いないのか？」だったので、僕は疑いなく「経腸栄養はNPC/Nを用いるが、経口は用いないのか？」と訪ねられていると思ったので、同じ消化管を介すのに、何故NPC/Nを考慮するとかしないとかの話になるのかなと混乱したので、あのような質問への投げかけになってしまいました。 そしてあとで気づいたのですが、96nekoさんは最後に「人工栄養書けばよいのか？」とあったので、初めから経腸栄養と経口栄養についての質問だったんですね^^; 回答へのコメントのやりとりは、僕がちゃんと読み取れてなかっただけです^^; 場を混乱させてしまいすみませんでした。

僕の認識が誤っていました。申し訳ありません。 さらに、96nekoさんの質問の意図をきちんと理解できていませんでした。 まず経管栄養を経腸栄養と単純に捉えていたことが×でしたね。病院内で共通する言語として用いている言葉を外部でも使ってしまっていたことに自分の勉強不足を痛感しました。 というのは、経管の管は消化管ではなく、栄養カテーテルの管として捉えていたので。 しかし、広い意味では点滴の管も含みますものね。そうなると、経管と経口の２つに大別されますものね。 そのうえで初めて96nekoさんの質問の意図が理解できました。 経口か経管でカロリー窒素比を考慮すべきか否かということですね。 これは答えは変わりません。栄養ルートが何であれ、カロリー窒素比は考慮されますね。

栄養士の判断で食事を変更…。 この場合、あらかじめ主治医の許可が得られているので問題ないですね。 「食べれればなんでもいい」ということですから何も制限もないわけですから、栄養士の判断でいいわけですね。 看護師の反応が投げやりな感じでしたか？ 言い方にも問題はありますが、栄養科の事情をほとんどしらない看護師さんは、食事の対応がどこまでできるのかわからないので、どうしても細かい対応を栄養士に投げてしまいたい気持ちになるのは理解できます。 僕も初めからそのつもりでいるので、看護師さんから「何か食べれるのか、患者さんと直接相談をして欲しい」というざっくりな依頼があれば、ありがたく自由にやらせてもらっています。 むしろ看護師さんに代理でやられてしまう方が、後々面倒な場合が多いのかなと思います。 言い方一つで、仕事を依頼されたのではなく、軽くあしらわれた感じがしますものね。「適当に」なんて言われたら。^^; まぁここは良い風にとって、こちらに任せてくれたと思うことにして、患者さんの希望に近づけることに専念しましょう。 目線を常に患者さんに向けていれば迷いませんから。(^o^) 1件1件大事にすれば、看護師さんの依頼の仕方も態度も変わってくる…かもしれませんね。

「原因の究明というよりも、同じようなパターンを見たことがある方の、広い範囲での症例や可能性、どのように対策されたのかを聞きたかったです。」 それならばはじめからそう質問すれば良いと思いますよ？ その質問なら色々と例があるんじゃないでしょうかね。 最初のご質問の最後にも、それらしきことが書かれていますね。 「体重が多い方の低栄養状態の改善のアプローチ法を教えて頂きたいです。」と。ただ、そのあと「ちなみに〜」などと書かれているのでやっぱり今回の症例を聞いているのかと思うので、それだと答えようがないと思った次第です。 情報が足りないと感じたのは、質問が「今後どんな方法がベストですか？」だったので、答える側もいろいろ考えると思いますよ。僕だけかな。 たしかにデータは網羅する必要はないと思います。僕が書いたのも１つの例ですし、全部入れ込む必要もないかもしれないし、人によってはまだ他にも…って言われるかも。どのみち、施設によって調べられる範囲は限界があるから、できる限りで良いんじゃないですか？ 「質問にはわかる範囲で答えれば良いのではと思います」 そのとおりです。どのみち与えられた情報で答えるしかないですから。 「どの程度の内容について質問しているのかは、質問の内容を見れば分かることだと思います。」 すみません。あの質問だと、どの程度の内容なのかわかりません。分かるのはももさんだけだと思いますよ。 ようは、目の当たりにした症例について対策を聞きたいのか、あるいは一般的な対策を聞きたいのか　です。 ももさんの施設の患者さんについて意見を聞きたいのなら調べられる範囲で情報を掲示した方がいいですよ。 じゃないと、回答よりも質問が多くなっちゃうんですよ。 患者の身体情報が１つでも多ければ、質問が質問で返されるより、回答が得られる率が上がると思いませんか？ 一般的な対策を聞くのならいろんな文献があります。文献と現実を照らし合わせる意味で質問することも意義があるでしょう。 　 なので、質問する資格が有る無しの話をしているのではありませんよ。 気を悪くしてしまったらすみません。

さすがですね！すでにご自身の足にて病棟に出向き、積極的に存在をアピールされている様子が伝わってきました。 僕が急性期病院に勤め始めた時は、まず自分という存在を知ってもらうために病棟にいくことから始めました。最初の10ヶ月くらいは、病棟のカンファレンスや回診に参加させてもらうことを目標に行動していましたね。それこそ栄養管理計画書や栄養指導記録をわざわざ病棟で入力とか、よくやりましたよ。もちろんそんなことをしなくても、最初からカンファレンスに参加することも、回診に入ることもできたと思います。 「参加させてください」と、ひとこと病棟マネージャーに言えば良いんですから。 でもそれじゃダメなんです。 　まず、僕という栄養士がどんな人間性なのかを、病棟の何人かでもいいので知ってもらってからじゃないと参加してもただ居るだけになってしまうだろうと考えました。 　得体の知れない人間をカンファレンスに参加させても、浮いた存在になってしまってメンバーじゃなくお客さん扱いにされてしまうだろうなと。 　それに、どこの馬の骨かも分からない人から突然あれこれ提案されても、それが正しいことだとしても、素直に受け入れがたい気持ちが芽生えてしまうことは…少なからずあるのではないでしょうか。病棟の実情もある程度は知ることも必要かもしれません。 　つまり、知識が提供できるだけでは円滑な仕事は出来ないと思っているので、患者さんの栄養や食事のことを通じて他のスタッフと直接会話し続けることで、せめて名前くらい名札を見なくても分かる程度の間柄になってから、満を持して「カンファレンスに…」という要望が切り出せるのかなと思います。その時は「どうぞ」じゃなく、「是非！」という返答がもらえるでしょう。 回りくどいやり方なのはわかってます。ですがチーム医療は知識の共有だけでじゃなく、部活のチームメイトのような仲間意識が重要かなって思います。その方が単純に楽しいですしね。 僕の考え方は効率が悪いととらわれる方が居るかと思います。あくまで１つのやり方としてご参考していただければと思います。

ももさんが目の当たりにしてる患者さんはおそらく誰がみても明らかな低栄養があるんでしょう。ただその程度を具体的に伝えていただかないと、的外れな回答したり、本当に得たい回答が得られなかったりと、せっかくたくさんの人が回答してくれる場なのに勿体ないですよ(>_<)　…勿体ないで済むならまだ良い方かも。。誤ったとらえ方して重大なこと見落とすなんてことも無くも無いですから(>_<) 質問のテーマはすごくいいところに着眼してると思うんですよ。 みんなが1度は疑問に思うところですし。 是非色々調べて積極的に質問してくださいね。 説教臭くてすみませんでした。

腎臓病の塩分制限については1日単位で６ｇ未満にしなければならないです。 よって塩分制限とする場合、その基準に合わせるのが現実的かと。 全部の塩分制限を月平均でやろうとするのは誤りなので委託会社さんに指導してあげてください。 そして残念ながら汁を飲まないようにしても麺に１５％程度の汁を一緒にとってしまうと言われているのでどうやっても普通の味付けでは塩分は1食あたりの塩分２ｇは超えてしまいます。 なので前後の献立を調整することになるのですが、それだと薄くて食べれないという声が殺到する可能性は高いです。 当院では治療食をとっている患者には麺類を出さないという割り切り方で対応してます。出し割りつゆや塩分カットのげんた麺を選択することもできるでしょうが、金額をかけるほどの品質ではないと判断しました。 これは患者の満足度に左右する話ですが、麺類は塩分制限の場合は禁忌に近いものであることを認識してもらうために行っています。

お返事いただけたのに返信が遅れてしまい申し訳ありません(+_+)１月の後半、当院で過去最大のノロウィルスのアウトブレイクがおきまして、ディスポ食器対応の患者があり得ない数出ちゃいまして、ちょっとした災害状況になってました…。 現在は落ち着きをとりもどしました^^;改めて返信ありがとうございました！ ２月７日に新たに回答書が出ましたね！具体的に点数も公開されました。 いよいよ改定内容が本格的になってきました。 はる様の病院は急性期なのですね。ということはNST関連の改定も今回は多いですものね。病院共通としてはNST専従の要件が１日に１５人以内であれば専任でOKというところでしょうか。今年度は加算を再検討される病院が一気に増えそうですよね。 回復期リハの栄養士参画のほかにも、入院時支援加算、退院時共同指導料など色々と栄養が関係する改定が多いので相当栄養士の需要は増えるかと思います。 とりあえず当院では栄養科以外にリハビリ科の状況もあるので栄養士参画が必須である１をとるかどうかはまだ検討中です。 テンプレートについては厚労省が提示するテンプレートを参考に当院にあったものを作成しようかと思います。３月１２日の説明会で本がもらえるのでちょっと忙しいですが。。

コメントありがとうございます！やはり治療前に行われてるんですね！ 副作用の話も必須ではなく、時と場合によるということも柔軟でいいですね！ 先生の病院では、主治医制のように初回担当した患者さんは原則的に同じ担当者が継続するスタイルなのですかね？勤務の関係があるでしょうから、それも状況によるとは思いますが。 「マメに顔を見せること」 同感です。全くその通りだと思います。 ガッツリと席を組むのではなくてね。「食事の方はお変わりないですか？」などと短い時間でも声をかけるだけで患者さんの気持ちは違うでしょうね。 先生は時間を上手に使い、加算云々にとらわれない柔軟かつ純粋に患者さんに接しているようにお見受けしました。関わりが浅い状況で心理学などの理屈が優先されるのではうまくいかないでしょうね。 僕の場合、外来で関わった患者さんは、栄養指導日でなくても外来の看護師さんに患者さんの来院時間を教えてもらって頃合いを見てケモ室に顔を出すようにしてました。恥ずかしながら当院では事前に栄養指導をする考え方がありません。 大変参考になりました！おかげさまで疑問がだいぶ晴れました。是非とも当院でも取り入れていきます。

早速のコメント、ありがとうございます！ご意見いただけたことまず感謝申し上げます。 「抗がん剤の副作用、栄養士に聞かれたらまずは薬剤師さんに聞いてみました？ではないのかしらね」 　→「薬剤師に聞いたか？」そのとおりだと思います。 そもそも抗がん剤の副作用についての説明は薬剤師さんの役割ですから栄養士が説明することはないと思います。 ただこの質問主の病院では栄養士がしてるのかどうかは、わかりません。 質問に書いてある内容は、送られてきた文書ほぼそのままの内容ですので、このまま解釈すると「栄養士が副作用の説明してるの？」と思われるのは当然ですね。 「そのうえでどうしても担当者、私にお聞きしたいとか言うのなら別ですが　笑」 　→患者さんがそれを望んでも僕は説明する役割ではないと断ります。ただ一般論的な話くらいはするかもしれませんね。 「副作用？皆が皆出るわけでもないし、人によりさまざまです、一般的にはそうであってもあなたに必ず出るとは限りませんと言うことを頭に入れなくてはと思います　笑」 →まったくその通りだと思います。 「～承知しており説明済みと推測だけでなくカルテをしっかり読めば判ることでそのうえで指導に入りたいですね　医師カンファに出ればすべて判ります」 →これは僕のやり方ではなくて、あくまで状況の推測です。実際栄養指導する時にはカルテくらいは見るでしょう。患者さんに副作用含め、治療の説明がおこなわれたかどうかの話ですので、医師カンファに参加とかそこまで想像を膨らませるつもりはありません。 「症状が出てからではなくて、こういう症状の場合はこういうものが比較的おいしく召し上がれるよと言うことを知らしめる必要があり・・・」 →知らしめる必要^^;　　 そうですね、やはり事前に症状に合わせた情報の提供は必要ですね。症状が出るまでは体重の低下に注意してもらうということで。 先生のところでは外来で化学療法を開始するという場面でも介入されておられるのでしょうか。それとも退院前にってことでしょうか。 もし外来でそのような介入の方法を行っているとしたらとても活発に活動されてるのですね。 詳しくご指導いただきありがとうございました！

タイトルだけしかみないとそういう解答になるんでしょうね。 私も押しつけたような言い方に取られたようであれば謝罪します。 失礼しました。

garden そのとおり。コメディカルの一人ですね。医療従事者に違いありませんが、それだと答えとしては遠すぎませんか？「管理栄養士は必要ですか」ではなく、必要性は何かを聞いているので…。 どこで働こうとも（管理）栄養士の本文は栄養指導ですよ。法律上もそうなってるはずですが？それはご存じですよね。 ただし、職場によって仕事内容は違いますよ？栄養指導と聞くと、すべてにおいて目の前に患者がいるというイメージを受けられると思いますが、そうとは限らないですよね？ 献立作成もそのもととなる食材の発注も、もちろん厨房業務も、すべて患者（食べる人）への指導に繋がってますよ。栄養管理計画やNSTは書類やカンファだけですか？単純に栄養指導業務が加算（非加算）が関係することと捉えている方が視野が狭いなと個人的には思います。 「これでいいのか」と見失いそうになったときに、栄養士の本文て何か？と振り返る元になるものとして、胸に掲げておくべきだとおもいます。

大変参考になるアドバイスだと感じました。 まったくその通りだと思います。 単純に知識だけでは患者さんは動きませんよね。 それには栄養指導の経験を重ねるほかないと感じています。 「外科医は手術の数でしか上達しない」 …どこかで聞いたセリフですが、栄養指導も同じだと思っています。 患者さんごとに違う生活環境や理念を数多く知ることで結果に繋がる栄養指導が出来るようになっていくと思います。 そのデータの蓄積がエビデンスですから。

当然ですが、必要とされるかどうかの評価は自分でするものではありません。自分の役割をしっかり理解して仕事しつづけることで後から評価されるものです。スレ主さんは管理栄養士とは何か？と誰もが悩む最初の壁にぶつかっているのでそれに答えてあげてください。

コメントありがとうございます 発注書はやはりべつにすべきですよねぇ。会計は別にしてあるのですがそれでは入院患者との食材費の区別が不明確と感じました。 米や調味料は同じでよかったんですね！とても参考になります。 １食８０円というのは食材費とは別ですよね？？ それと、作業区域は別にするような指導はありましたか？

コメントありがとうございます。 当院では近年からドックも食事提供を行っているんですが、ドックについては発注書から食材費、会計など始める段階で別にしておりました。結局はそれと同じことですよね。 説明が足りなかったですが、外来透析患者への費用の請求、会計は入院時食事療養とは別にしてあります。ただ、入院患者の発注書内に外来透析患者の分が含まれてしまっています。そこで２重請求にならないように入院患者への食材費から外来分を差し引いているのですが、食材費が別でないと外来分の使用量が不明確なので会計が別であることが証明できないですよね。書類の整備しなおす必要があると感じました。 ありがとうございました。