ミキサーのパッキンの異物混入

こんにちわ

みなさんのご意見を聞かせて頂けたらと思い、質問させて頂きます。
長文になりますが、よろしくお願いします。
厨房は直営です。

12月16日にミキサーのパッキンの異物混入がありました。

詳細です。

12月16日夕食時、ミキサー粥の利用者さんがお盆に半透明の米粒大の物を出しているのにCWが気付き、触ると固く、副菜の煮物に入っていたと報告がありました。

その時、すぐに厨房に行き、現物見せて「これが○○さんの煮物に入っていたと言われたんですが」と言うと調理主任が「煮物じゃなくて粥」と返事が・・
即答にびっくりして「これはなんですが？」と聞くと「ミキサーのパッキン」と再び即答

「パッキンどうしたんですか？」と聞くと「捨てた」と言われ調理補助のパートさんが「ミス、ミス」と軽く言われ、２人の発言にびっくりしていたら、調理主任より「新しいの作る？」と聞かれたので、「まず本人の所行ってきます」と言って、利用者に謝罪しました。

経過をCWに報告していると、下膳をしていたCWより「ここにもあるんだけど！」と声を掛けられ確認すると縦１ｃｍ、横１.５ｃｍのミキサーのパッキンだとわかる形状の物が、今度は粥の利用者さんから出てきました。

当施設では粥の鍋からミキサー粥用の粥をミキサーに取って、かけているので、ミキサー粥のみの被害だと思っていたので、なぜ粥に異物が混入しているのか分からず、まずは２人目の利用者さんに謝罪に行きました。

再度、厨房に行き現物見せて「○○さんのお膳にこれが入っていたんですが」と言うと調理主任が「あぁ・・」と洗浄したまま顔も向けずに答えたので「どうして粥にも入ったんですか？どういう状況だったのか教えて下さい」と言うと、不機嫌な顔をして「粥にも入った」

状況が把握できなかったので「どうしてパッキンが粥に入るんですか？分からないので教えて下さい」と言うと、やっと洗浄の手を止め「ミキサー粥作る時、回らなくてやり直したんだけど、やっぱりだめでミキサーに入れた粥を粥の大鍋に戻して、ミキサー見たらパッキンだめになってて新しいのに交換して作った。粥盛り付ける時気を付けたんだけどなぁ」と言われました。

当施設ではソフトご飯も粥とご飯の半量で提供していた為、利用者の８割以上の方に異物が入っていた可能性があったとわかり、すぐにCW・介護主任・看護主任・施設長が連絡つかず施設長補佐に経過を報告しました。

調理主任に「ミキサーのパッキン回収して報告書と一緒に提出してください」と言ったのですが、定時に「疲れた～」と言いながら退勤しようとしていたので「パッキン全部見つかりましたか？」と聞くと「全部は無理かもね～」と言って事務所の人も驚く速さで退勤しました。

翌日朝礼で私が経過と謝罪をし、健康被害や他異物混入はないとの申し送りでした。

厨房に行き、利用者の申し送り後、厨房から何かありませんか？と確認したら「ないです。」と言われ、異物混入の件を確認すると「何も連絡がなく知らない」と返事がありました。

主任は連休なのに、報告もなく、パッキンも残っていませんでした。

今日まで主任からは異物に関して何１つ言葉がなく、先程事故検討会議と言う名の施設長が主任をかばう会が開かれました。

施設長と調理主任はたばこ仲間で、いつも業務中でも連れ立ってたばこに行ったり、これまでも主任の代わりに報告書を作成しています。
全体会議で指摘されても２人とも変わらずです。

事故検討会議では、主任が作成した報告書の回覧もなく、ミキサーに合わないパッキンと使用していた等の新事実も確認されず、原因も特定されず・・
挙句、私が当日速やかに主任が利用者さんに謝罪しなかった事がよくなかったと言うと、施設長が「主任が謝罪行く必要がないと思う」「今日の会議録も回覧する必要ない」と言いました。

私は、主任が以下の対応をすべきだったと思っています。
　・ミキサーをセットする際最後まで確認せず、利用した。
　・以前壊れたミキサーの破損届を出さずに新しくミキサーを自分
　　で用意して、もったいない精神が強く、サイズの合わない
　　パッキンを使用していた
　・ミキサーが回らなかった時、原因を確認しなかった
　・一度ミキサーかけたものを元に戻した
　・破損がわかった時点で復元確認しなかった
　・異物混入確信してたが、新しく作り直さず、他部署へ連絡もなく
　　利用者への謝罪もしなかった
　・認識が甘く、再三の問いで渋々返事
　・連絡ノートへの記入がなく情報共有しなかった
　・迅速に報告書の作成をしなかった

私の対応や考えは施設長が言う様に過剰なのでしょうか？