グループホーム等への給食・栄養管理

特別支援学校・支援学級の放課後支援の長期休みの時に調理実習を継続的にしています。また、通所型障がい者の授産施設に通っている方の調理実習や収穫などを年に数回ずつ継続的にかかわっています。 放課後保育では、かなりの偏食があったり、自分で食事ができないお子さんなど様々です。年に数回でもお子さんたちは成長しているのがわかります。食べられないものが食べられるようになったり、できないことができるようになったりと成長が見られます。一方、３０・４０・５０才の障がい者は、食べることだけでなく、生活に必要な食にかかわる、食の準備・作る・片づけるもできません。経験不足・やったことがないのです。 親は先に死にます。障がいがあっても今は長生きします。何らかの形で、自立する必要があります。 食育教えることではなく、さまざまな体験を通して自立への支援ができそうです。できないことを考えるのではなく、食べること・作ることを通してお子さんの成長を応援してはいかがでしょうか。そのためには、近くにいること・・・先生方に役に立つ人だと思っていただくことから始めたらいかがでしょうか。

以前腎科の病院で管理栄養士をしていました。 たくさんの方々が書かれているように、たんぱく質は２／３に減ってはいますが、０ではありません。 特殊食品としての低たんぱくのご飯は１／２０等でありたんぱく質としての量が違います。 患者さんの中には、米農家の方もいて低グルテリン米を作付されました。 ご自分で食べられたのですが、検査結果は悪化。結局透析に入られました。 （低グルテリン米を作っても、できたお米は、周りの品種からの影響で純粋な低グルテリン米とも限らないと思われます。） 水田のある方は、米を買うことには抵抗を示します。 自分で作って食べたいと思うようですが・・・ 病態によって食べられる方と食べられない方がいます。 数字的なことを献立と一緒にお話ししますが、 検査結果が教えてくれるようです。

はじめての投稿なので緊張しています。 現在、私も特定保健指導に関わっています。 以前勤めていた生活習慣病のクリニックでは、毎日たくさんの方々の食事内容をお聞きしながらも、これで良いのかなと不安に思っていました。病院の朝食は主食を150gで提供し、牛乳を入れて約５００kcal位でしたので一食500kcalを基準にしています。 私の方法は、大雑把に身長と体重から摂取量を考えます。 例えば、体重が６０kgの方で、身体活動強度が１であれば、３０kcal／ｋｇと考えて１８００kcal摂取しているだろうと考えます。 食事内容を聞きながら、食事摂取割合を聞き、配分します。 朝：昼：夕：間食＝１：１：１：１なのか１：１：３：２なのか等です。 朝食は、ご飯の量が問題となりますが油をあまり使わない普通の主食＋主菜＋副菜＋汁物で約５００kcal以下と考えています。牛乳や果物や主菜がもう一つあれば追加します。（交換表で配分しますが大体のエネルギー量を追加しても良いと思います） 昼・夕食は、家庭食であれば同じように考えて、 コンビニの弁当を基準に６００~８００kcal 外食なら油の量により1000kcal位と見積もります。 総摂取エネルギーの配分から不足あるいは過剰が予測されれば そこを中心に何が原因で体重が多いのか少ないのかを聞きながら予測していきます。 体重の多い人は食事量を少なく話されるので注意が必要です。 また、間食・・・等の有無により調整をしていきます。 結局言いたかったのは、詳しく食事内容はお聞きしますが、 その人の大雑把なエネルギーの配分をした上で 再度自分の疑問をお聞きしながら調整するということです。 ご自分で一食の基準献立を持ってらっしゃると楽に計算できると思います。大雑把すぎますか？ いかがなものでしょうか。

すみさんへお願いです。 担当の先生にお聞きになったら、報告してくださいね。 さて、[タンパク質・塩分はインスリン抵抗性を助長する]の件ですが、私が考えるのは、塩分も蛋白質も美味しいものなので、つい食べ過ぎてしまう。そうすると、肥満からインスリン抵抗性が悪化すると思っています。なかなか痩せられない方の中には、主食を食べずにおかずだけ食べる方はいませんか。美味しいものは少しにするといいんだと納得されていた患者さんがいました。 緊張するとは思いますが、素直な気持ちできいてみるのはいかがでしょうか。楽しみにしています。

etsukoさんへ お孫さんの様子はいかがですか。 私が考えていた以上に状況が厳しいのですね。 保育所に行かれているということでしたのでもっと軽く考えていました。 子供にとって、点滴等で活動が制限されるのはかわいそうですが、体力がつくまで、食欲が出るまで不足分をTPN/PPN管理はいかがなものでしょうか。 しかし、もし、TPN管理ですと、いつも食事をしていることになり、食欲が無くなることがあります。また、低ナトリウムの状態でも食欲は落ちてしまいます。検査の結果はいかがなものでしょうか。 少しでも食べてもらえると良いですね。 etｓukoさんもあまり無理をされないようにしてください。

誰かが書いてくれるかな・・・と思って待っていました☆ タケノコやタラの芽は１００ｇあたり、蛋白質は3.6ｇ4.2ｇです。タマネギは1g人参が0.6ｇですから蛋白質はかなり多くなっています。春の新芽はこれから成長するために必要な成分が濃縮されているので蛋白質が多くなっていると思っていました。 また、春野菜は、成長との関係があります。 気温が低かったり、乾燥した状態では成長が遅いです。 水分量が少ないので、蛋白質その他の成分が濃く・・・なっています。 夏の野菜と比べて、あまく美味しいのはこのためと思っています。 科学的根拠ないですか？ 少し話がずれますが、春野菜は美味しいので食べすぎの傾向がみられます。 透析の患者様もコントロールが悪くなる方が確かにいます。 そんなときにお話しすることは、上品に食べようということです。 上品に食べることで食べすぎもなくなります。

お孫さん大変ですね。 etukoさんからみて何が原因で食事量が増えないのでしょうか 動きはいかがですか。食事量と運動量のバランスが崩れているのでしょうか。 動きすぎから体重が増えないのですか。 動きと食べ方のバランスだけでなく、動かないと食欲がなくなります。 また、食べて欲しいので休み無く食べ物をあげてしまうとまた食欲が落ちてしまいます。 食べて欲しいと思うと、食欲の無いこどもは、それだけで食べたくなくなることもあるような気がします。 腎臓病等が悪化して食欲が無いのでしたら、その治療が必要でしょうし、便秘はないのですか。 最近、F.H.バーネットの秘密の花園という児童書を読みました。 お話ですが、病気と思いこみ、生きる意欲のないこどもが外に出て自然に触れることにより 元気になっていく様子が書かれています 。意欲・動き・食べ方・こども同士のふれあい等々を考えさせられた本でした。 食べてくれないと心配ですが、ちょっと食事・食べ物から離してあげるのはいかがでしょうか。空腹感は何よりのごちそう・・・と思っています。 また、病院からすすめられた高タンパクのすっぱいジュースは、砂糖とかで甘くする、粉飴などでエネルギーアップされてはいかがでしょうか。 お孫さん早くげんきになーれ！そんな気持ちです。 etukoさんもお身体大切にしてくださいね。

量の問題ではありませんか？ 牛乳や乳製品についての食べてはいけないという根拠となる、論文や調査データはあるのでしょうか。 米国ナンバーワン胃腸内視鏡外科医の新谷弘実先生とかいう人が病気にならない生き方という本に牛乳は飲むな！ マーガリンは捨てろ！ 緑茶の飲みすぎはダメ！ 薬は毒！と書いてあるのだそうです。 読んでみたいと思っているのですが、まだ読んでいないので、何とも言えません。 大学の医学部の疫学の先生がエビデンスの講演会で根拠の無い話の中に出てきました。 疫学の先生は、当然、カルシウムの給源として適量必要とのお話でした。 YoYoさんの考え方が近いかな・・・と思います。牛乳換算で１リットル近く飲んでいた高校生は総コレステロールが高値で食事のバランスを考えていただき正常値になった経験はあります。 また、以前勤めていた病院で、尿中排泄Caを見ていたのですが、 Caは、摂取量によって排泄量は違っていました。 Ca摂取が少ない人と普通の人では、尿中排泄が、2桁位違っていたように思います。 摂取しないと、排泄量は少なくなるのだと思いました。骨の代謝もひとりひとり違うでしょうし、それぞれであるとは思います。 私も気になっていたことなので、是非いけない根拠を教えてほしいです。 よろしくお願いいたします。

体重はどうでしょうか？ 数年間、毎食吐く・・・大変ですね。 胃癌で数年間生きていられるのでしたら・・・そして、体重の維持ができていれば、必要量はしっかり摂れているのではありませんか。 体重の減少があれば、また考え直しますが・・・ 状況がよくわからないのですが、勝手に考えてみます。 食べたい量と必要量の差があるのではありませんか。 手術後ではないので、量なのか・食べ物なのか。タイミングなのか。ちょっと観察されてはいかがでしょうか。吐いた物は、消化液と混じっているので、食べた物全部吐いてしまったかのような錯覚をおぼえる人がいます。体重を測っていくことも大切な栄養状態の把握になると思います。 食事や生き方に満足できない・・・聴いてもらいたい人もいます。 そしたら、たくさんお話を聴いて・・・解決する場合もあります。 量食べられない方は油等でエネルギーを上げてあげることをします。 術後の指導を守って２０年以上コロッケや揚げ物を食べなかった方もいました。 食事日記も有効です。何が原因か一緒に考えてみるのはいかがでしょうか。

低蛋白が有効かと思いますが、いかがでしょうか。 アミノ酸・蛋白質が身体の処理能力以上に多くなっているため、血中アンモニアが高くなり肝性脳症になっているのではありませんか 。 インスリンはされているのでしょうから、エネルギーは十分とって（エネルギーが少ないと蛋白異化が起こって低蛋白の意味が無くなってしまいます。） 蛋白質・・・主食を低蛋白の特殊食品に変えられるのはいかがですか。蛋白質は１日３０g位でも数日で効果がでますよ。アンモニアの値は下がってきます。 血中アンモニアの値をみながら、蛋白質の量を調整するのはいかがでしょうか。主食のみの調整になるので、献立 等もあまり変更がありませんし、退院後も継続できると思います。

ずれていたらごめんなさい。 とも子さんの悩み1日2食の食習慣が長年続いていて、 どうしても1日3食に出来ない（主には朝食抜き）、 という患者さんに対して、 どのように話をしたらいいか悩んでいます。とのこと、 私は、根拠となる文献に会ってはいないのですが、 30年以上前の大学の栄養学の授業で、ドイツの実験だったと思いますが、１日の総エネルギーはなど栄養条件はほぼ同じに設定し食事の回数を2回、3回、5回に分割した食事をしたときの1年後、体重がどう変化したかの実験の話をして3回では、体重の変化がなかったことを伝えます。2回は体重増加があり、5回では体重の減少があり、分割食の必要性、まとめ食いの害に意識付けをします。（どなたか、この実験の根拠になるものをお持ちの方は教えてください。） その上で、対象の方（患者さん）に食事前に空腹感があるかどうかを尋ねます。 朝食前、昼食前、夕食前・・・　　 みなさん、お腹がすかないで食べていることに気づかれます。 特に、朝食前・昼食前です。 血糖値やHbA1ｃ・・・体重や腹囲など問題のある人が対象ですから、 食事前空腹の大切さについて、血糖値や体重減少についてお話しします。 特に、空腹の時間がないと血糖値や体重の変化がないこと、空腹感の大切なことを認識していただきます。 空腹感のない場合は、その前の食事が多いことを自分で考えられるようにします。 押しつけで、こちらが答えを出してしまうとやろうと思えなくなるので、 考えをまとめる時間を待つこと が大きな意味を持つことになります 。 特に夕食が多くて朝食が食べられない人は、朝の空腹感が出る夕食の量の加減がわかると良いようです。1・２日では改善できない事なので、できたとき・できなかったときの事を記憶あるいは記録していただくなど、できたときはうんと誉めます。 できなかったときは、できるようになるまで応援することや何か行動を変えようとするときにはきっかけが必要である事を伝えます。 自分で、問題の見つけられた人は、こちら側の応援と本人が試行錯誤しながら1日3回の食事をするようになります。 働く母さんやｎｓｔ705さんのアドバイスを使いながらです。 もちろん医師にも継続指導の指示がいただけるように体制を整えることが必要だと思います。 １回の栄養指導では、改善は難しいですから、その方の気持ちを確認しながら長期戦になることを覚悟しておくことが大切と思います。 押しつけない、相手に合わせる・・・簡単なようで難しいと思いながら患者さんと接しています。いかがなものでしょうか。 先日質問があり、テレビで、2食にして、体重を減らす事が良いと言われた医師がいるそうです。 不安があるので、分食のエビデンス教えてください。

はじめての栄養指導緊張しますね。 てっしーさんは、指導についてどんなふうに考えていますか？ お子さんの離乳食指導や育児教室での指導を受けたことがありますか。 指導を受けてどんな風に思われましたか？指導を受けていなかったとしても、離乳食の教科書や離乳食の決まり通りすすめることができましたか。子育てはどうでしょうか。 集団指導であれば、課題とカリキュラムはどうなっているのですか。条件がわからないので不安に思いながら書いています。 今回は、７０歳以上とその家族を対象に糖尿病についての集団栄養指導をするにあたり、不安なのですね。 指導の対象者は、何を求めて教室に来るのでしょうか。 私だったら、 １．名前　 ２．私の糖尿病の紹介 ３．困っていること・気をつけていることを自己紹介してからはじめます。 Ａ．コミュニケーションがとれる→本音でお話できる体制をとる。てっしーさんの本領発揮ですよ。 Ｂ．何が知りたいか困っているかを聞き出す。：栄養士を作るのではなく、自分がコントロールできる方法を身につけていただければいいのです。 Ｃ．問題が出てきたら一緒に考える：患者さんと家族は答えを持っているものです。その中で、体重のコントロールのためにBMIを使って標準体重を知ってもらったり、血糖値を急激に上げない食べ方、減塩の工夫を紹介していけばいいのではありませんか。 外来だけでの指導であれば、指示エネルギーである１７単位の献立のうち、基本の１食試食してもらうことも良いと思います。自分のこれまでの食事と比較していただくこともＯＫと思います。（入院であれば、病院での食事体験があるので必要ないと思います） 浮腫等で塩分等ひかえる必要があれば、味付けの体験が必要と思いますが、薄味であっても量多く食べれば塩分摂取は多くなります。一品味付けを体験しても意味が無くなる場合もあります。 管理栄養士としての持っている知識を伝えても、患者さんの生活に結びつかなければなにもなりません 指導＝教えることから患者や家族が気づきやってみようと思える対応をしてみてはいかがでしょうか。数家族が参加する集団指導であれば、患者さんやご家族の方が体験として答えを持っていることもあります。答えをお話しすることは簡単ですが、答えを考えていただけるように、待つことも大切です。 栄養指導は１回で終了ではありません。現状と課題の整理のために集団指導や個別指導を組み合わせて計画されてはいかがでしょうか。（もちろん、医師に報告確認しながらのことです） 患者さんは、自分のことを聞いてもらい、一つでも気になっていることが解決できれば、受けて良かった。と思えるのではありませんか 。また、仲間ができたとなるとできることもあります。 緊張するとは思いますが、どんな方が来て、どんな話をしてくれるか、ワクワクしながら栄養指導の時間を待つのも楽しいものです。

ご指摘ありがとうございました。 書きたいことが整理できず、勉強不足と思っています 私は、血液透析で低Kの方の経験があまりなかったので、芋子さんのご質問に透析患者とだけあったので、もしかしたら腹膜透析？と思ってしまいました。書き足らなかったですね。 たれすぎパンダさんの言うように、透析は、透析の原理、機械の特徴、薬の知識、シャントの知識などと共に、死を意識した方々の心・気持ちを大切にすることが必要かと思います。 私は病院を退職し数年経っています。 当地方では、栄養士の関わりのないクリニックや病院が多いため、今後、透析クリニックでも仕事をしたいと思っていました。再度基本的な勉強したいです。 たれすぎパンダさんの病院は、本当にいい透析ができているんですね。 患者さんがうらやましいです。

透析患者さんの・・・ たれすぎパンダさんの原因を考えて対策を考える方法はとても良いと思いました。 原因追及のためにアセスメントするわけですが、 透析の場合、考えなければならないことがあります。 それは、ダイアライザー；透析の機械のことです。 機械の性能なのか、機械と人との相性なのか私にはわからなかったのですが、 食事のアセスメントからは考えられないようなことがあります。 幸いにも、透析の患者さんは、週1回程度血液検査がありましたので、 カリウムの多い食品を追加で提供していました。 特に、腹膜透析の患者さんはKが低くなりやすかったので、（腹膜から排出される） オレンジジュースを飲んでいただくことが多かったように思います。 食事だけでなく、ダイアライザーや透析方法そして経過をみる必要性があると思っています。 患者さんに向かい合い、芋子さんの真摯な問題を追及する態度で患者さんはやってみようと思われることでしょう。これまで指導された事と反対なことを実行することはなかなかできないことです。最初はできなくても患者さんを支えてあげてくださいね。 実施してみてどうだったか、是非教えてくださいね。報告を待っています。

これまでの経験では・・・ これまでのみなさんのコメントに加えて・・・ 確かに働く母さんの言うように癖の発見は大きいですよね。 アセスメントすると、主食が少なくおかずの多い人が多いような気がします。 体重やその他の検査等も参考にしながら、食前野菜をすすめ、１日の食事量の配分を考えていただくことにより改善していました。 ある家族性の高コレステロール血症の方は、BMI22位でした。総コレステロールが５００mg/dl以上　LDLーC３００mg/ｄｌ以上でしたが、 薬と食事・食後運動をしながら正常値までさがりました。ご飯が嫌いで主食が極端に少なく、主菜がかなり多く野菜のあまり食べない方でした。 やる気にすることはとても大切なことですが、継続して見ていかなければならないことや実践するのは患者さんなので検査と食行動の関係を患者自身がわかるように一緒にモニタリングしていく必要があると思います。 栄養指導料の活用で、初回は月2回その後は月1回外来で継続して気持ちを聴きながら指導・アシストしていきました。もちろん医師からの指導管理・声掛けが大きかったと思います。

ふーみんさんへ どんなことで割り切れるのですか？ 私の父は40歳代から肥満による糖尿病で食事療法をしていました。 甘い物が大好きで、食べることが大好きで、コントロール不良でした。 60歳代で、心筋梗塞ステントが５本入っています。 経口血糖降下剤（グリミクロン）で低血糖救急車のお世話になり、 ７０歳代で尿蛋白陽性　　顕性腎症　低たんぱく食事療法開始・インスリン開始 ASOで腹部大動脈に人工血管がはいっています。 神経障害があるものの現在８２歳。 ゲートボールやグランドゴルフ・畑や植木の手入れ、新聞を３紙読み：わかっているか不明 まあ、ここまで生きられたのは、管理栄養士である私がいたから・・・と思っています。 かつて、勤めていた病院で管理していました。私が退職後もお願いしています。 恥ずかしいなどとは言ってられず、父を見ながら学習したことがたくさんありました。 数日前、１泊２日行動を共にしたところ、インスリンを忘れ、 間食をしないように、歩きを多くしたところ、 インスリンしていていつもの同じ時間の血糖値は２００mg/dl以上なのに 帰宅後の血糖値は１０３ｍｇ/dl　・・・あらら 一緒に暮らしていないのですが、思った通りコントロール不良の原因は食べ過ぎでした。 というように、病院に勤めていて、父から学んだことはたくさんありました。 押しつけや指導モードでは、何も変わらないということです。 相手にあわせて、相手のできることから・・・できたところを賞めて・・・ 患者さんにはできることが、肉親となるとできないことです。 期待が大きくなってしまうのでしょうか。 私の父も、管理栄養士の視点に立つと困った患者で、 私のいうことは聞いてくれないけれど、８０才を過ぎて娘と一緒に旅行に行けたことは 感謝している様子。私にとっても、食育や集団指導・個別指導の場面では、話のネタになっています。 ふーみんさん・・・困ったところから、初めて進歩があります。 考えて考えて・・・前進できるのではありませんか。 管理栄養士３０年以上たってもまだまだ勉強途中です。 困ったことから逃げずに一緒に考えましょう。 絶対良いことがありますよ。

高尿酸血症の原因について 痛風の原因である高尿酸血症は、食事療法からすると即プリン体の摂取と結びつけてしまいます。 しかし、高尿酸血症の原因は尿酸の産生と排泄に有り、そのバランスが崩れたときに 血液中の尿酸値が高くなってしまいます。 体型的には、筋肉質な人は尿酸がつくり出されるタイプであり、どちらかというとひ弱そうな人は、尿酸が排泄されないタイプです。日本人の場合、尿酸が作り出されやすいタイプは10％であり、尿酸が排泄されにくいタイプは患者さんの６０％、尿酸が作りだされやすく、排泄されにくいタイプは20～30％といわれます。 食事内容を確認し、プリン体もチェックしますが、排泄できないタイプの人は、それほどプリン体が多くなくても、尿のPHが下がると排泄されなくなります。（PH6.5以下） 尿酸を排泄させるユリノーム。尿のPHをコントロールするためのウラリットという薬を使った人はこのタイプの人です。 一方、身体の中でプリン体・尿酸がつくられやすい人はザイロリックという薬を使っています。 服薬中の薬をみるとどちらのタイプか予想することができると思っています。 血液と尿から尿酸排泄試験をするとどちらかわかります。 尿酸排泄低下型の人が多いのですが、ザイロリックを使用している人が多いように思うのは私だけでしょうか。痛風＝プリン体・・・アセスメントの必要性を感じます。 私が担当した患者さんで、体重が多く（肥満）20才代から痛風発作があったのですが、 食事量のコントロールと野菜の摂取増、運動、そして水分のとり方、アルコール等の調整で 服薬なし、最終的には1年1回の検査でコントロール良好になった患者さんがいます。 痛風は、生活習慣病であり、痛風発作だけでなく、高血圧・糖尿病・脂質異常症をすすめる原因になっています。プリン体のことにとらわれずにアセスメントする必要があると思っています。 ともこさんのように基本は勉強することが大切と思います。一つ一つ学んでいきましょう。 事例から学べることも多いので、医師と話ができて栄養指導の指示がいただけると良いですね。栄養指導は経過をみていって初めて評価されるものと思いますが、プリン体1500mg以内にこだわると食べ方だけ指導してその人がどんなタイプの人・・・？アセスメントが抜けてしまうことがあります。注意が必要と思います。 挑戦してみてください。

糖尿病には大きく１型と２型、２型には・・・ ２型糖尿病には、インスリン分泌不全とインスリン抵抗性と２つの型があります。 インスリンの働きは、グルコースをを肝臓・筋肉・脂肪組織に取り込む作用と肝臓や筋肉ではグルコースからグリコーゲンが合成し、筋肉ではアミノ酸から蛋白質を合成します。ですから、インスリンが不足すると身体の中では、筋肉や脂肪の合成ができず痩せてきます。その方は、今は痩せているのですが、かつてはどうだったのでしょうか。いつ頃から痩せてきたのか、確認が必要です。 インスリン抵抗性：インスリンは膵臓からたくさん出るのですがインスリンの効きが悪いので糖尿病になります。肥っている人が多いです。痩せると血糖値やHbA1ｃは改善することが多いです。 一方、インスリン分泌不全は、膵臓からのインスリンが出ないので体重を増やすことができません。痩せた人が多いです。インスリンの絶対的不足ですから、注射でインスリンを補うことが必要となります。HbA1ｃ8％であれば、コントロール不良ですから、インスリン注射の適応になると思います。 運動については、インスリンの節約作用をしてくれる。上がった血糖値をインスリンを使わずに下げる筋肉等に取り込んでくれる働きがあります。 ですから、食後に運動：特に大腿四頭筋が一番長い筋肉なのでたくさんの糖の取り込みをしてくれるそうです。スクワットなどがおすすめです。体調不良であれば、動けないでしょうか。 痩せている方は、インスリンの絶対的不足があるのですから、一時的にでもインスリンの補いをすることが体調改善のためにも良いのではないでしょうか。先生の治療方針をお聞きすることが、改善の早道と思われます。 食事については、エネルギーの設定は良いと思います。年齢的なものがわかりませんが、合併症等あれば、その他のことも考えることが必要です。

食事だけが問題でしょうか・・。 低ナトリウムの根本的問題は何でしょうか。高血圧や浮腫があり、利尿剤の使用があるために、起こっているのではありませんか。総合的に考える必要性があると思いました。

よろしくお願いいたします。 はじめて質問して私の意図がわかっていただけるかと心配です。 不明なところは質問してください。