減塩食の麺

卵豆腐の展開食について

低体重の方の栄養必要量について

入院時、入院中の体重測定について

食料構成表、栄養出納表について

食事箋に検査値内容が必要かどうか

褥瘡対策に関する診療計画書について

グリム基準を活用しない栄養管理手順書について

予定献立表の食種について

貧血食の加算・非加算の扱いについて

私の勤務する病院では、食材料費の値上げを断り続けた結果、食事内容がひどいことになりました。 私はひどくなった次の年（昨年）に入職したので、食事をみて絶句しました。 入院食事療養費も算定しているので、安ければ何でもいいわけにいかないということを管理者にわかって もらうのが大変でした。 委託で赤字になるのであれば、ニュークックチル等の設備投資をして、普段の食材料費を下げるという方法もありますよね。 当院も検討中です。 私が入職して感じたのは、エネルギーコントロール食の加算算定が糖尿病だけで、脂質異常症が全然特別食になっていないことです。 高齢者はスタチン系の薬を飲んでいる方が割といるので、脂質異常症の診断のもと、算定できると思いました。 貴院も検討の余地がありそうであれば、特別食加算は毎日のことなので、地味に収益にはなります。

まず1600kcalという設定が適正かどうかを検討してはいかがでしょうか。 ミキサー食を食べる患者さんは活動量が低く、1600kcal必要になる方の方が少ない印象があります。 病院の約束食事箋を見直して、ミキサー食を貴院の必要量に合わせて減らし、高身長や活動量の多い患者さんのみ補助食品を付加する方法もありかと思います。 平均で1600kcal必要であれば、高カロリーパウダーやオイルなどを料理に入れるしか方法がないかと思います。

ありがとうございました。 明治さんの資料、読みました。 当院では栄養管理体制をこれからとる感じなので。。。（今まではほどできていないまま、監査の時だけは何例か記録してみせていたようです）、GLIM基準は必須化されたら切り替えようと思います。 そのためには体重の変化が必須ですよね。。。当院はまずそこからです。。。

ご回答ありがとうございました。 共同して作成していないのに共同していることに今までしていたようで、マニュアルと実際の流れが違っている状態なので、今後の検討課題にしたいと思います。 当院は患者の栄養管理も書類でやっている風にみせている状態なので、入院基本料が返還にならない程度に指摘を受けたいくらいです。。。

大変参考になりました。 一点教えてください。 入院診療計画書に栄養士の名前は必要なのでしょうか？ 当院には栄養士の名前は載せていません。 医師や看護師と共同して入院診療計画書を作成するべきであることは承知していますが、現状では病棟配置性でない限り非常に困難なことと感じています。

おそらく脱水予防のためかと思います。 健診の仕事をしていた時に、腎機能低下の方で毎年夏に腎機能が下がる方がいました。 水分をあまり摂らない方で、夏は脱水傾向だとかかりつけの医師の判断もありました。 腎機能と生活の様子にもよるかと思いますが、高齢の方は脱水になるだけで腎機能に影響しやすいです。

味ご飯は食べるのに白ご飯を食べないのはおかしいって、味ついていればこどもは食べますよね。 家庭で白ご飯を食べる機会が少なくて味がないと食べられない子が増えてることも原因ですよね。 栄養士として、おにぎりのすばらしさを伝えてください！ 応援しています！

おつかれさまです。 上にかけあって常勤への変更がかなわなければ、デイサービスの栄養ケアマネジメントを中止してはいかがでしょうか？ 業務を減らせという指示であれば、給食管理をやめるわけにはいかないので、加算をやめざるを得ないことを伝えるのがよいかと思います。 でないと、何とかなると思われても困りますよね。

>ももこじろう様 遅くなってしまい、申し訳ありません。 結局当院では、GLIM基準は一切ふれずに適時調査を迎えました。 当院の基準をみて、「これ以外の指標はないんですか？」と聞かれ、「ありません」と答えたら、「え？」という反応でした。 実際の順番もマニュアル通りでないこともあり、下手に追加説明できず、「内容や流れを検討してください」と口頭指摘されました。 監査員はGLIMを導入した監査が標準化してきているのかなと感じました。 当院は半年後に電子カルテに移行することもあり、それを機会にGLIMを導入予定ですが、具体的な流れはこれから看護部と打合をします。 下肢周囲長をどうするか、入院時に自分で体重計に乗れない患者さんの低栄養のスクリーニングが難しいです。 私個人としては、理想と現実にどうしても乖離は生じるので、診療報酬で必須化されるまでは現状のままいくのもありかなと思っています。 特別な栄養管理の必要性が有の方だけをフォローし、無は問題が起こるまでしないのならば、最初の振り分けが重要ですが、有り無しの判断を３者で最初にすること自体が、病棟配置制でなければ困難だと思います。 そうなると、結局全員を対象にフォローしていくことになってる病院が多いのではないでしょうか？ そうすると、最初に時間をかけて下肢周囲長を必ずはかる必要もないのかなと。 少し話が脱線してしまいましたが、ＧＬＩＭを標準化とするなら、栄養士の配置基準も診療報酬で人数を増やして、介護報酬の栄養強化加算のように診療報酬で変えてもらわないと現実は無理ですよね。 当院も「１人以上の常勤が入ればよい」に基づいているので、業務と人数が全く見合っていません。

お答えいただきありがとうございます。 遅くなり申し訳ありません。 参考にさせていただきます。 ありがとうございました。

ご回答ありがとうございました。 栄養士が入院時に会話できるメリットがあると思いつつ、一人で200人を担当しながら計画書作成して栄養指導もしてではどう考えても時間がさけないため、当院ではGLIMの導入は見送りました。 今後は栄養士の増員も要望しないといけないなと思っています。 転職早々課題ばかりで参っていました。 いろいろ教えていただき、大変助かりました。 ありがとうございました！！

ありがとうございました。 モニタリングを患者によって期間をかえるということは、ＢＭＩ18以下でも低栄養でない状態で体重を維持できていれば低リスクでよい、そんな感じでしょうか？ ＢＭＩ17くらいでアルブミンが3.2くらい、ずっと維持している方は、年齢が８０歳以上であることも考慮して食事摂取が良好なら低リスクでいいのではないかと、個人的に考え、モニタリングにその旨を記載してリスク変更をしています。。。

ご回答ありがとうございます。 当院は精神科なので、体重を重要視する患者さんが少ないため、今まで寝たきりや拘束状態の方は何か月も測っていない状況です。 褥瘡の計画書も必要書類として診療報酬改定時に全員に作成していますが、カルテにはさむだけで活用はされていません。 褥瘡ある患者さんだけでいいのでは。。。と思いながら、転職間もないたマニュアル通りに作成しています。 体重計は今後の課題としてすすめていきたいと思います。 ありがとうございました。

ご回答いただきありがとうございます。 当院も毎日の計画書を書くだけで精一杯の体制です。 上腕囲等はどなたが測っていますか？ そこまで栄養士がやってられない＆やってしばえば測らなくても栄養士がやってくれるという体制を作るのもいかがなものかと、いろいろ考える日々です。

ありがとうございます。 春に転職したのですが、以前他病院に勤務していた時に入院診療計画書がかわって栄養士の名前をどのタイミングで入れるかを話し合ったことを思い出しました。 その当時は最初からゴム印で栄養士の名前を押してましたが。。。 ティナさんの病院ではどのように名前を記載されてますか？

ありがとうございます。 その通りで、費用よりも皮をむく作業時間の問題があり、唯一のバナナも一本での提供となりました。 ゼリーの頻度が週３回になるだけで一日平均の果物量が減るので、月々の帳票を出すと不足となりますよね。 委託だと果物の回数が少ないのが特徴かと思います。 監査ではありのまま、金額と人材不足によりと、不足の説明をしようかと思っています。

身長体重もいらない！ 私もそう考えていましたが、過去の質問内容をみてみると必要なのかと思っていました。 でも個人的には食事箋に身長体重まで入力しなくても。。。あっても全然徹底されてないですし、栄養スクリーニングの身長体重と違うことが多いので、いつの入力かもわからなくて全く参考になっていません。 身長体重は看護記録や体重表に記載してありますし、栄養士のモニタリング時にも直近の体重を記載しているので、食事箋には必須ではないというのが私の考えです。 間違っていないことがわかり、勇気が出ました。 ありがとうございました。

ありがとうございます。 どの患者にどんな食事が必要なのかがきちんとわかれば食事箋として問題ないですよね。 身長体重も食事箋の必須項目ではないのではないかと考えていたので、身長体重が入っていないことに勇気をもらいました。 ありがとうございました！！！

ご丁寧にすべての項目を教えていただきありがとうございます。 そうですよね。 以前勤めていた病院にも検査値はありませんでした。 大変参考になりました。 ありがとうございました！！

ご回答ありがとうございます。 褥瘡対策に関する診療計画書についてです。 今日院内マニュアルをファイルで発見し確認したところ、褥瘡に関する計画書は全員に作成とありました。 診療報酬では自立度の低いリスクがある患者に作成することになっていますが。 春に入職したばかりなので、まだわかっていないことが多く、引き継いだ通りに行っていますが、新規発生時も計画の変更ということで、同じ診療計画書が必要なのでしょうか？

ありがとうございます。 病棟配置型でないと現実的に不可能なことがたくさんありますよね。 スクリーニングと診療計画書の順番に関しては、系列病院が監査で聞かれて指摘を受けたと聞いたので、順番も悩みました。 ですが、そもそも栄養士が入院に関われる体制ができない限り無理だと感じてしまいます。 導入しない理由は現在の必須項目であることもできていない状況なので、うまく説明しようと思います。 MSTは特別な栄養管理の必要性を検討するための検討項目にしただけで、用紙を作ってチェックまではしません。 グリム基準を参考にしている根拠にしようと入れ込みましたが、やはり無理があるなと思ってきました。 近隣の病院もこれからグリムを検討するところがいくつかあるので、とりあえずの手順書を作って、今後の動向をみて必要に応じて改定しようかと思います。 ありがとうございました！！

大変参考になりました！ ということは、やはり貧血食も同じのようですよね。 ありがとうございました！！

ありがとうございます。 院長決済も詳細の献立までなくてもよいですよね。 常食はもちろんですが、特別食も院長印をもらっておいたほうがよいでしょうか？

皆さま、ありがとうございます。 秋予定の厚生局の監査で質問してみようかと思っていましたが、まだ先のためお聞きしました。 大変参考になりました。 私も、数値だけで決めるのではなく、継続の必要性の有無を栄養管理をして検討していくべきだと思うので、医師とも連携していければと思います。 糖尿病食や脂質異常食なども、薬との兼ね合いがありますが、基本的には食事は実物の栄養指導媒体ですし、特別食の継続と栄養指導が必要ですよね。　 ありがとうございました！！！