ピンチ、薬局での居宅療養管理指導。厚労省通知でどんでん返し！

継続算定において最も重要な要件は、再検査時に「誤嚥が認められる」ということです。 また誤嚥が無くなった場合には算定を中止するとの説明もあるため、再検査時に医師が誤嚥を診断しなければ、いくら継続指示が出たとしても対象者とはなりえません。 もちろん誤嚥の診断記録も必要となります。 「誤嚥が無くなる」とは、「摂食機能障害が完治し、障害による誤嚥が無くなった」場合であり、障害を鑑みて対策することで誤嚥症状が軽減・改善することは障害の完治ではありませんので引き続き対象者となり、誤嚥の診断+医師の指示で算定継続となる流れです。 誤嚥を診断する方法については、1つの検査にこだわらず複数の検査を行い多角的に評価することも大切です。 特に継続算定される場合は、状況改善に影響されない検査を行うことも必要と言えます。

日々の調理業務、お疲れさまです。 調理業務に加え書類などの業務が増えると、シフトなど配慮してもらえるのでしょうか？ 負担ばかり大きくならないように配慮してもらえると良いですね。 さて、経口維持加算ソフトについてですが「給食ソフトのオプション」であるものと、「経口維持加算単独ソフト」の2種類がありますね。 オプションタイプは、たしか厚労省のひな形に、手打ち的に文章などを埋め込むだけで特別な機能は無かったように思います。 対応している給食ソフトを持ってないといけないという問題もありますね。 その点では単独ソフトのほうがお手軽かと思います。 以前、展示会で「経口メイト」という単独ソフトを見たことがあります。 多分、回答NO.1のｎｏｒｉさんも書かれているものだと思いますが、記入漏れ防止機能とか、コメント欄にいろいろなコメントが準備されているとか、監査に引っかからないためのポイントなんかも書式上配慮されていると営業の方が言われていました。 デモ版のCDももらえるようでしたよ。 ExcelやWordでも書類作成は行えますが、できるだけ楽にやりたいということであれば「経口メイト」の活用はありかもしれません。 厨房業務に響いて余分な人件費が発生する可能性や、致命的な書類ミスで返還をくらった場合などをネタに、購入交渉してみるという手もあるかと思います。 新しいことに取り組むのは時間も労力もかかりますが、頑張ってくださいね。

みなさんも書かれている通り、通所での栄養改善サービスは在宅栄養ケアです。 栄養士による在宅ケアは、未だ超手薄な状況ですから通所を通じてでも栄養士による在宅ケアを頑張って取り組んでいただきたいと思います。 現在、訪問栄養に携わっている人間としては、少しでも在宅に栄養士が関わるチャンスを生かし、栄養改善の必要性を訴えていってほしいと切に願います。 実施するにあたっては、「やるならやっても良い」ということは完全に許可は出ていますね。 専門職としては正当な報酬をいただくことはプロとして当たり前ですが、加算がネックでできないというのであれば、加算をとれないことよりも「やらないコト」のほうが絶対に損です。 以前の仕事では栄養改善サービスに携わっていましたが、開始前にスクリーニングに引っかかった方のご家族あてに実施の許可をいただくことからでした。 当然、許可してもらえる方やダメな方がいらっしゃいますが、それは他のサービスでも当たり前なので1人でも許可いただければ、まずは成功です。 指導というか支援の方法は、本人への相談指導のみならず、連絡帳を活用しご家族ともやりとりしてましたよ。 加算を取っての実施なのか、加算は摂らなくても実施するのかは分かりませんが、家族やデイからの要望や上司の命令が出るのを期待していては絶対に先に進みません。 栄養のプロである栄養士が、栄養改善の必要性を啓発していき、自分で仕事をつかみ取っていってほしいと思います。 頑張ってくださいね！

一度終了した場合に再開できないのは「経口移行加算」です。（理由によるが、一時的な中止は再開可能） 経口維持加算は、終了した場合でも再開を否定する解釈通知もＱ＆Ａも出されていません。 また経口維持加算の開始と終了は、医師の「摂食機能障害を有し誤嚥が認められる（または認められない）」との診断と指示によります。 再開の必要に際して、医師から上記の診断と指示が得られ、利用者から加算算定度同意が得られれば再開可能です。 ちなみに一時的な中止の場合は、医師の診断及び利用者の同意は必要なく再開できます。

未だにそんな看護師がいるんですね。 ビックリ且つ勉強不足にもほどがあります。 看護師自身が作りだした認定資格にも褥瘡に関わる認定資格がありますが、その学習内容を看護師自身が否定ってどれだけ笑かすんですかね(笑) そんな人たちに栄養に関わる認定資格を作ってほしくないものです（怒）！ それ以外にも「特養」の役割も、特養従事者自体が理解していないところも「喝！」です。 特養はリハビリ目的の施設ではないというのも間違いで、「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」では、在宅復帰を念頭にケアにあたることとしており、有する能力に応じて自立した生活を営むことができるように支援するとされています。 有する能力とは現存する能力のみではなく、リハビリにより回復する可能性があればそれも含めての計画及び施設生活ですから、特養は単なる「終の棲家」ではないのです。 栄養士自身も知識や経験を積み重ねていくことが大切ですが、施設研修会の一コマで栄養啓発をしたり、相談員やケアマネから改めて特養のあり方を啓発してもらうことも必要ではないかと思います。 アホな看護師に負けないように、是非是非がんばってほしいです！

栄養マネジメント加算の算定に関わらず、入居された方の栄養ケアは全ての方に行えることが望ましいとされています。 短期間であっても努力規定としては同様です。 ですが算定の基本ルールとしては、栄養マネジメント加算を算定しないのであればマネジメント書類・計画書（利用者サインも含む）の必要性はありません。 が、退院され再度施設入居されることも考えられます。 その時のために、どういった状況で計画書が作れなかったかの情報は、次の利用時の計画作成に役立ちますので、状況を記録しておくことはよいことだと思います。

「通院が可能な方」であっても、通院に他者の協力が必要な場合は「通院が困難な方」であると言えます。 過大解釈にも聞こえるかもしれませんが、「自分の足または車などで自立して通院が可能な方」でない限りは通院が困難であると考えます。 付き添いがいる（介助の有無ではなく）場合から、タクシーで通院される場合など、何かしらの支援を活用されての通院は「通院が困難」にあたります。 そう判断しなければ、中途半端な線引きは逆にできないのです。 有料入居の対象者さんは、上記の考えだとどちらに当てはまりますか？ それと有料に入居されていらっしゃる方であれば、介護認定を受けていらっしゃる可能性が高いと考えられます。 もし要支援でも要介護でも介護認定を受けられていれば、絶対ルールととして「居宅療養管理指導（介護保険での訪問栄養食事指導）」の対象となり、医療では介入できません。 ご契約のクリニックさんが居宅療養管理指導事業所の認定を取り下げていらっしゃらなくて介護保険請求が行えるのであれば居宅療養で訪問指導が行えますのでご確認いただければと思います。

ソフトバックで１リットル封入された製品は今のところありません。 移し替えソフトバックであれば、ニプロさんのかCOVIDIENさんの製品ではないでしょうか？ このメーカーであれば、どちらも１リットルタイプの移し替え専用バックがありますよ。 http://www.peg.or.jp/lecture/peg/product/nipro_enbag/index.html http://www.covidien.co.jp/medical/products-category/cate4-1-3 大容量の移し替えは長時間放置状態となりますので、衛生手袋・マスクを着用し、栄養剤の紙パックや缶もアルコール消毒を十分に行った上で、衛生的な環境で移し替える必要があります。 栄養部門で移し替えを行う場合には十分に注意してくださいね。 余談ですが、移し替えバックは基本使い捨て且つなかなかお高いので、看護師業務の負担軽減で使用されるのであれば、看護部門で負担してもらった方が良いのではないかと思います。

新卒からまだ２年目で嚥下食を４段階も作られており、そうとう頑張られたのではないかと拝察いたします。 たしかに嚥下能力は評価出来ても、実際の食品や加工形態と擦り合わせることはなかなか難しいですよね。 経験を積みかさねていくことも大切ですが、でも検査した食品がそのまま能力と加工形態を評価できる仕組みを作るということも大事かと思います。 つまり、嚥下食段階ごとにバリウム嚥下食または着色嚥下食を準備する方法です。 主食についても、みみみーこさんの病院の主食段階ごとに嚥下検査食を準備するとよりGOODです。 そうすれば検査時に「能力」も「適した食形態」も同時に評価できるので、安全性が確認された食形態の内、レベルの高かった形態をそのまま採用すれば良いということになります。 もちろん嚥下能力が解らない場合は、現在活用されている低レベルの物から始めてということになりますが、嚥下スクリーニング検査である程度の能力の評価も可能かと思います。 医師も検査に使用した食品と実際に提供できる食事の物性を正確に理解しているわけではないので、医師の指示をいただくうえでも食事の物性と嚥下能力の共通理解がすすみ話し合いやオーダーがスムーズにいくようになります。 経験が蓄積されれば、液体・とろみ・ゼリーの検査でそれ以上の形態の推測は可能かと思いますが、あくまで液体・とろみ・ゼリーの検査は、それはそれと捉えたほうが安全です。 ＶＥでは対象者の咀嚼力や嚥下食に用いた食品の性質で粘膜への着色具合が不十分な場合もありますので、出来上がった検査食の着色確認も関連スタッフ間で試されると良いと思います。 着色料は食品物性にあまり影響しないので、濃度は濃いめに設定しても問題ないです。 ＶＦでは、粉状バリウムは量によって物性が変わるので、食品量の２割程度で作られると造影像・食品物性とも不具合のない程度になるかと思います。

医療と介護の連携、なかなか難しいものですね。 上手くいっていることも上手くいってないところもいろいろですが、包括ケアとしては受け皿もしっかりしてもらいたいものです。 介護施設といっても、介護保健施設（老健）や介護福祉施設（特養）・その他の居住施設（有料など）などがありますが、胃婁を条件とされるところは主に介護福祉施設やその他ではないでしょうか？ それぞれの施設に設定されている医師・看護師の基準が違いますので、医療依存度によっては受けられないということはあってしかりかと思います。 ちなみに、老健は医師は施設長であって且つ入所者１００人に１人で、看護師はおおよそ入所者１０人に１人。 特養では医師は必要な人数（基本基準なし）で看護師はおおよそ２５から３０人に１人となっています。 その他の居住施設では、医師と看護師の配置基準ほぼ無いと考えてもらって良いと思います。 栄養剤の件については・・・ちょっと疑問があります。 あくまで推測ですので、この判断は個人でお願いしますね。 介護保健施設では薬は基本施設負担です。 介護保健施設利用時は特定の受診以外は医療保険が使えないという事情もあり、その為に施設負担となることが基本なのです。 薬価の栄養剤も同様ですが、医師の指示により施設で購入して提供することは可能かと思います。 材料費（薬価栄養剤）も施設負担であるために、利用者から食費をいただくことも問題ありません。 ですが、特養やその他の施設で薬を使用する場合は、老健と違い個人が非常勤医師の勤める病院や協力病院などを受診して薬を処方してもらいます。 薬価栄養剤も同様です。 となると、栄養剤の代金は個人の医療費で支払われて個人で買ったものとなります。 つまり食費に係る材料費はすでに本人が払っているため、施設の食費請求は出来ないという状況が生まれます。 特養でも薬価栄養剤が購入できないわけではないと思いますし、購入されているのであれば問題ないのですが・・・。 更に疑問として、薬価栄養剤にこだわる理由は、療養や治療上それを処方した医師にはあっても、大前提として施設が薬価栄養剤にこだわる理由は無い（協力病院などを儲けさせるということはあるかも）という事。 ということは、薬価栄養剤と施設食費の２重請求をしている可能性が考えられるのでは・・・。 かなりブラックな考えですが、そのようなことが無いことを祈ります。

大変責任感の強い方だとお見受けいたしました。 とても素晴らしいことだと思います。 多数の施設を経営者や管理者の都合などで背負ってしまうことは決して少ないことではありません。 しかし、それをこなせる能力があるということは誇れることです。 前向きに考えればあなたは1人で3人分の仕事をこなせる人だということになります。スゴイ！！ なかなか影の努力は実らない（他者には理解されない）ものですが、その中で1つずつ変えていくとすれば、委託との関係ともう一人の栄養士さんではないでしょうか？ 委託との関係は契約の上に成り立っています。 今一度契約書を確認されてはいかがでしょうか。 業務についての取決めが記されていると思いますので、それが履行されていない状況は契約違反です。 契約違反であれば契約上の対価をお支払いすることも、事務長や管理者も問題視していただけるのではなかと思います。 そして、そういったことがあれば契約上の問題としてあなたはそれを指摘するべき立場です。 委託の責任者さんと一緒に契約書を読み合わせてみましょう。 もう一人の栄養士さんの責任はその方の責任なので、あなたが責任を負う事ではないです。（もちろんそれを解っての投稿だと思います） 責任を負ってでも業務を回さなければならないのであれば、それなりの役職と手当を要求しても良いと思いますが、それでもその方の仕事を背負う事ではありません。 能力が無いのはある意味かわいそうなことです。 その機会をあなたが奪うのではなく、上司？同僚？として教育的な立場でその方の能力と責任を育ててあげていただきたいと思います。 栄養士の仕事は栄養業務以外にも管理職としての能力も必要だと思います。 管理職はいろいろな交渉や教育の能力も必要なので、委託や管理者などとの交渉能力・部下？同僚？の教育も養えると、きっとあなたの能力は更に磨かれるのではないかと思います。 すごく大変なことだと思いますが、大変なことを乗り越えた時が新しい能力や知識を得られるチャンスだと思いますので、頑張ってもらいたいと思います。 頑張れないと思ったときは、自分の心と体の健康をまず一番に考えてくださいね。

歯科医師さんに経口維持加算の算定要件・評価方法が明確に伝わっているのでしょうか？ そもそも算定要件には「摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者」となっています。 明確に誤嚥を診断するためには、嚥下造影や内視鏡検査を行わなければ確定診断できません。 それか、発熱されて胸写を撮ったら誤嚥特有の炎症画像だった場合とか。 誤嚥の診断を上記以外でしてくださいと言いっても、医師も歯科医師も診断できません。 しかし、この度の改正により医療機器を用いた検査の代わりに、嚥下能力を評価するためのテスト（あくまでも誤嚥を診断するテストではないもの）を代替え的に誤嚥の診断又は所見に用いて良いこととなています。 ちなみに診断とは、医療機器等を用いて確定診断を下す場合。 所見とは、診察や簡易検査等を実施し、その状況や結果から考えを述べる、又は記すことです。 例えば、インフルエンザはウイルス検査による確定診断ですが、風邪は熱や咳症状等の確認による所見です。 余談が入りましたが、つまりは医師又は歯科医師が代替え検査又は食事観察を実施し、その状況及び結果から誤嚥についての所見をいただかなければならないのです。 ※食事観察は、認知症などにより検査が行えない場合の更なる代替え手段です。 ですから、歯科医師さんには １．嚥下の有無を評価するのではないこと ２．誤嚥の確定診断ではなく、検査した限りの誤嚥の所見がほしいこと をお伝えしなければならないのではないでしょうか？ また所見は確定診断ではないので医師・歯科医師により評価が変わってきます。 施設としての誤嚥の基準も歯科医師さんと話し合われた方が良いと思います。

スポットクーラーでの冷却は雑菌を食材に付着させる原因となります。 クーラーの中は掃除が行き届いていないことが多いだけでなく、水滴やホコリも溜まりやすいため雑菌の巣窟となりますので、すぐに止めるべきです。 特に食べる時間が分からないお弁当については、ブラストチラー等の急速冷蔵機器を使用することが望まれます。 機械の購入は、経営者と絶対に相談するべきです。 営業停止や社会的な不名誉を負うことを考えれば、安いものだと思います。 ビニール手袋を使用しての絞り作業は不衛生ではないですが、手袋の表面を素手で触ったり、絞り作業中に食材以外の物を触り、また食材絞りを行う場合は汚染行為となります。

小麦粉とお麩を比較して、微量栄養素が違うと言う事でしょうか？ 小麦粉＜小麦粉グルテン＋デンプン＜小麦粉グルテン と言うことでですかね。 単純に小麦粉グルテンの含有量の違いが微量栄養素の違いにも繋がっていると言えます。

委員会の設置規定〔規約〕に沿った方で作成されれば良いのではないでしょうか。 どちらがどうなのかではなくて、そもそもの委員会設置の趣旨が各病院や施設で違うと思われます。 また、食中毒を予防するための大量調理マニュアルを作成されるのか、発生した場合の対応と2次感染防止について作成されるのか、はたまたその両方か。 その辺りでも、どちらの委員会なのかは変わってくるのでは？

在宅では４０ｋｇ程度の体重をキープされていらっしゃったのが、施設に入所されてから体重が減少し始め３３ｋｇになったと言う事は間違いないのですよね。 加えて意思疎通できない程度の知的障害があると言う事。 生活環境等の変化がストレスとなっている可能性は無いでしょうか？ あくまで推測ですが・・・。 知的障害をお持ちの方は、環境に限らず変化を苦手とする場合が多々あります。 外見上、ニコニコされているかもしれませんが、ストレスにより脳が興奮し活発に動いていたり、障害の影響から脳が異常な動きをしていたりすることも考えられます。 常人でも強いストレス下では脳の異常興奮状態がみられます。 脳は臓器の中でもエネルギー消費が大きい器官ですし、体よりも脳を酷使するような職業、例えばプロ棋士では対局中に身体活動以上の体重減少が発生します。 この手の栄養消耗であれば、血液検査値に影響がないこともあるのではないかと思います。 精神的なストレスは胃腸症状や排泄変化を引き起こすことも多いので、排尿回数や便の形状についての変化はなかったでしょうか？ その上で身体計測値の推移や皮膚状態の変化から、体重減少の原因（皮下脂肪・筋たんぱく・水分）が何であるかを確認されると良いのではないかと思います。 個人的には栄養ケアマネジメントの必要栄養量の計算に、精神的なストレス係数も独自に入れ込んで計算していました（陽性症状が強い場合はプラスになる係数、陰性症状が強い場合はマイナスになる係数） 妙に計算が合う場合もありました・・・と言うか、入れないと合わない場合もありましたので、参考になればと思います。

責任問題っていろいろありますよね。 一人栄養士は給食部門にとって責任者であり、施設にとっても給食部門の管理者です。 責任に負けず頑張ってください。 先ずは、責任者として管理者として、想定される事故が発生しない対応・対策をとっているかが重要だと思います。 業務上のヒヤリハット事故報告はされていますか？（口頭報告でも書面報告でも） 報告に沿って、以降に同じミスをしない対策をマニュアル化してますか？ 策定したものを組織間や部署内で共有されていますか？ 事故を起こしたら責任ではなくて、事故を起こさないための対策をしっかり作り、ヒヤリハットが上がってくるたびに対策を見直したり補足したり。 これを繰り返していくこと、そして決まったことは施設会議や給食会議などで施設長や他の管理職にも報告し承諾してもらうことが栄養士の責任です。 栄養給食部門のことであっても組織という枠内では組織の決まり事でもあります！ ご利用者や部下に不利益を発生させないことが第一！ 対策して実行することが組織に対して自分に対しての安全策！ それが安全管理マニュアルになります。 現状のマニュアルがこころもとないのであれば、今まで発生した事故や今後想定される事故など、書き起こしてマニュアル強化みてはいかがでしょう？ 安心できるマニュアルがあるのであれば、会議などで組織の責任という流れを作られてはどうでしょう？ ちなみに、基本的には施設で発生したアクシデント（あくまでアクシデントについてです）は施設長の責任です。 が、何もしていない状態で発生する食事や栄養・調理についての事故（これはアクシデントではありません）の責任は栄養士の責任と言われても仕方ないですね。

栄養ケア計画については内容に変更が無い場合は、再度同様の計画にサインをいただかなくて良いとされています。（厚労省Ｑ＆Ａより） そして栄養ケア計画には「摂食・嚥下機能及び食形態にも配慮」（算定要件より）することとされていることに加え、経口維持計画については「栄養ケア計画や施設サービス計画において記入している項目は記入不要」（厚労省書式例より）であること。 さらに「経口維持加算の内容を施設計画又は栄養ケア計画に加えることは、加算の内容が明確に解かれば加えることは差支えない」（厚労省Ｑ＆Ａより）とされています。 それらを要約すると、栄養ケア計画の中に経口移行計画を加えている場合、又は栄養ケア計画と一体の経口移行計画を作成した場合には、栄養ケア計画のサインについてのＱ＆Ａに則り、計画に変更が無い場合はサインの必要は無いと言うことになります。 しかし、別々に計画を作成した場合は、経口維持計画書単体のサインについての解釈（Ｑ＆Ａ）が出ていないため、サインをいただかなくてよい根拠がありません。 サインを計画作成毎にいただきたくないという前提であれば、栄養ケア計画と一体化することによりサインの問題はクリアすることが可能です。

介護保険改正後３ヶ月が経ちますが、なかなか経口移行加算の算定条件については正解例が出ませんね。 簡単に算定できるような触れ込みで勘違いされ算定されている施設も増えていると危惧しております。お気を付けください。 質問１ 「医師の指示のもと」は、食事観察と会議についてです。 検査は医師の指示ではありませんし、「摂食機能障害があり誤嚥をしている」は医師自身が判断しなければなりません。 質問２ 算定前の情報として、個人の栄養状態は経口維持加算には必要ありません。 絶対に必要な条件は「摂食機能障害があり誤嚥をしている」という事実のみが算定条件となります。 質問３ 基本的には６ヶ月間算定可能ですが、１週間以上継続して誤嚥をしている状況が無い場合は６ヶ月を超えて算定することはできませんし、６ヶ月以内であても誤嚥が長期的に無い状態であれば経口維持計画において目的達成となるため加算対象から外れます。 継続して算定する条件として必要な情報・記録は「誤嚥している状況」です。 質問４ 「月１回の食事観察と会議」は経口維持加算の算定条件です。

情報ありがとうございます。 ご指摘の通りで、介護保険法のとおりであれば出来ない「はず」なのですが、できてしまう場合があり、その条件が何なのかを判明させたいのです。 自治体（保険者）の解釈や裁量なのか、偶然にも間違って請求が通ってしまっただけなのか、はたまたその他の要因なのか。 はっきりしないまま実施している状況なのであれば、大丈夫なら大丈夫という後ろ盾に、ダメであるのなら犠牲の少ないうちに、はっきりさせる必要があると思います。 当県では一旦できてしまいましたが、改めてダメ出しが出たという経緯です。 ただ、今のところのダメ出しは国保連からで、県の担当課からのダメ出しではないため、本当にダメなのかはまだはっきりしていません。 近々、県の見解を確認しに行く予定です。 ぽち子様の地域では、実績なしということでよろしかったでしょうか？

貴重な情報をありがとうございます！ 医師を通してというところが、かなり請求してた感がありますね。 時間外にというのは業務上のブラック感が満載ｗ 過去の方は、いつ頃に薬局従事されていたのでしょうか？ 過去のレセプト情報を確認できれば判明するとは思いますが、そこに踏み込むのもやぶ蛇になりそう。 実際の従事者は、もしものこと（返還）を考えると情報を出せない立場にあるだけに、この件は公けにしにくいし、してはいけないのかもしれませんが、いつかは決着をつけなければいけない問題です。 その中での貴重な情報提供、本当にありがとうございます！！

追記でスミマセン。 あさっと様の地域も、実績無しということでしょうか？

ご意見ありがとうございます。 制度上は病院診療所だけですよね。 実施前に担当課に確認した上での「混同」であれば、こちらの落ち度ではないので大いにありがたいです。 これにより、一旦は既成事実ができました。 さて、これからどうするかですよね！ 医師の所在が最大のネックであることは厚労省老健局も発言してますが、医師の所在がないところで訪問を実施できている前例としては、第一に訪問看護ステーションがあります。 これは、もともと医師会付けのステーションから始まっており、医師のお墨付きも、医療職の位置づけも申し分ないので置いておいて。 薬剤師も医療法での位置づけがばっちりと。 それ以外では、訪問看護ステーション付けのリハビリ職や、訪問介護があります。 リハビリ職は管理栄養士と似た立場でありながら、医師の所在問題を訪問看護とタッグを組むことと、一定の制約（訪問看護の利用者に限る）を作ることで就業場所を広げることができました。 訪問介護は、医療行為以外の生活上の援助を行うことで独立した事業所を持つことが前提ですが、実際は間接的に病態食という医療行為（医師の指示を受けた管理栄養士の指導を受けた場合）を実行しを保険請求できるのです。 これはすごい突っ込みどころですよねｗ これらを鑑みて、管理栄養士は、栄養士会はどう動くべきでしょうか？ いろいろ考えていかねばですね。 あさっと様のおっしゃられているように、栄養士会の「信頼」がいかほどのものかは計れるものではありませんが、曲がりなりにも「公益法人」を掲げていますので、それに見合うようになってほしいものです。 栄養ケアステーションも在宅ケアの足掛かりにしたい思いは分かりますが、なにせお金も政治力も弱い会ゆえに、どのように転がっていくのやら？ お金を払って認定という名称使用権を購入された方々の期待を裏切らない方向に行くと良いですね。

ご意見ありがとうございます。 介護保険法に則れば、全くツルキチ様のおっしゃる通りで、病院および診療所以外で居宅療養を行うことはできません。 が、介護保険法の中でも特に在宅ケアでは、地域の特性に応じた柔軟な運用もできる側面もあり、これが地域差と言われるものになっています。 その柔軟な運用が、保険者の裁量として薬局からの居宅療養に反映されるのかどうかを知りたいのです。 学会などのしかるべき場所で実績を知ってもらう努力はもちろん必要ですよね。 でも法律ストライクゾーンの病院や診療所で実績を積んでいければ良いのですが、就業場所も少ないのが現状でもあります。（ちなみに私は診療所にも在籍してますので、そちらでも居宅療養を実施することはできる状況です） 薬局（薬剤師）は「健康サポート薬局」や「かかりつけ薬剤師」といった地域や個人の健康サポートの役割や「減薬」の取り組みのため、また利益部分では栄養補助食品の販売促進やゆくゆくの法整備（薬局からの居宅療養）のために、そして薬剤師の価値を支える歯車の一つとして栄養士を雇用する流れがあり、これからの協働職種としても重要なのです。 今は国の判断がダメなのは重々承知ですが、地方裁量によって栄養士の就業場所が増やせるのかにチャレンジした次第です。 ツルキチ様の地域では、薬局からの実績は無いということでよろしいですか？

通所の連絡帳とは別に、栄養士とご家族用のものを作っておりました。 ご家族からの返答がない方も、うまく連絡帳でやり取りできている方も、いろいろでしたけど。 運動器機能向上サービスと併用の方で、栄養改善とともに歩行能力（歩行距離やスピード）が向上したなんてケースもありました。 相乗効果についても説明してあげると、より栄養改善の必要性が伝わるかもしれませんね。

ayaya+さま 前制度の経口維持加算1については医者の確定診断としてＶＦ・ＶＥが必須でしたが、この度の改定では確定診断は求められていない（前制度の経口維持加算２と同様の条件）ためＶＦ・ＶＥが算定条件を満たす要件から緩和された形となっています。 しかし、「誤嚥をしている」という条件は依然変わっていないため、別の方法で医師が誤嚥を判断（所見）し、それに基づいて医師が「食事の観察と会議を指示」するという形になります。 経管栄養者であれば「経口移行加算」が算定可能ですよ(^^) こちらは各種検査は必要なく、現在経管栄養により栄養摂取をしていて、且つどんな食品でも口から取る計画と取組を看護師・言語聴覚士としていれば加算対象となります。

ちびむぅさま 「特別な対応」の根拠は、その対応をすることによって誤嚥を防げるかどうかです。 栄養士それぞれの考えで違うのではなくて、対象者の誤嚥がどのように発生しているかの過程が違う、と考えなくてはいけません。 その為、栄養士のみではなく多職種の見解から誤嚥を防ぐ方法を検討しなさいと言う事なのです。 認知面も含め、姿勢や道具、咀嚼機能に至るまで、誤嚥の予防に繋がる対応は「特別な対応」となりえます。 但し、「見守り」は誤嚥を防ぐサービス内容の１つにはなりますが、言い換えると「見ているだけ」なので、それ単体でのケアなんてものは無いです。 どうしても「見守り」を主軸としてサービスを組みたいのであれば、「見守り」+「誤嚥が発生しそうなタイミングでのケアアクション」+「食事の加工」が必要です。 ツルキチさんも書かれているように、「摂食機能障害があり誤嚥をしている」方が対象者ですので、見守りが必要な方が算定者であると言う考えは完全に間違いです！ グレーゾーンではなく完全にブラックゾーンの考えですので、その状態での算定は絶対に行わないでください！！ 多職種への説明、ガンバて下さいね(^^)/ あさっとさま 横から意見を書いてしまい、スミマセンでした<(_ _)>

多職種による観察は「誤嚥のある」を診断するための方法ではありませんよ。 何処に問題があるかの観察を多職種で行いそれについてどのように対応していくかを会議しなさいと言うことです。 「嚥下の理由で変更している方」で算定するのではなく「医師による誤嚥との診断・又は所見」でのみしか算定要件となりませんのでご注意を！