経管剤の容器は医療廃棄物？

体重減量のためのカロリー減について

「水分込み」とはどういうものを指していますか？ 補水がいらずに水分がすでに添加されている経腸栄養剤はありますが、ハイネイーゲルは計算しやすいように100kcalあたり110mlに調整してあるだけで補水不要のものではないですよね。 ハイネイーゲルは胃酸の酸性化でペクチンとカルシウムイオンが反応して胃内で半固形かするタイプの経腸栄養剤です。 嘔吐（食道胃逆流症からくるもの？）やボタンからの漏れがあるから半固形タイプのものを使用しているのではないかと思うのですが、逆流や漏れがあるならいくつかの原因が考えられます。 １．胃酸の分泌が悪くて酸性にならず胃内で半固形化しない 　日本人の高齢者にはわりと多いらしいです。あと、胃がんなどで胃を切除していても同様に胃酸の分泌が悪くて固まりにくいです。 ２．胃の容量に対して入れている経腸栄養剤の量が多い 　胃の容量に対して多い量の経腸栄養剤を入れている、または円背が強くて胃が圧迫されていて逆流しやすい場合は給与回数をこまめにするか（多分看護師は手間が増えて嫌がると思いますが…）、水分だけタイミングをずらして入れるようにして、1回に胃に入ってくる量を減らします。 　 ３．補水の仕方が適切でない 　うちの病院ではハイネイーゲルは使っていませんが、同じように胃内半固形かする場合はREFをいうペクチン溶液を使っています。 REFを使用するときには水分補給はREFを入れる30分以上前に済ませておかないと胃に残った水分で（あるいは同時に入れた水分で）REFが薄まってしまい固まらないからです。 ハイネイーゲルも補水を一緒に行っていたら薄まってしまい固まりにくいと思います。 看護師に補水のタイミングを確認してみた方がいいかもしれません。 胃瘻ですし既成の半固形経腸栄養剤の方が扱いやすいように感じますが、注入時間がとられるからと看護師が嫌がることがあります。 １～３の原因に思い当たるものがあって改善できそうならハイネイーゲルのままでいいですが、個人的には既成の半固形経腸栄養剤の方が合っているかなと思いました。 大塚の営業の方に相談すると改善策を教えてくださるかもしれませんよ。

ホスピスに勤務しています。 長くなります。ホスピスに興味のある方はお付き合いください。 ホスピスと言っても、運営が医療か自由診療か、急性期の大病院か、ホスピス単独かによって、実際はできることがかなり違ってきます。 ある自由診療のホスピス専門病院は、診療報酬に縛られることなく行き届いたサービスのいい病院ですが、入院費は高額です。 食事は専門の板前やコックを雇って自由に選べ、治療もどんなことでもできるのだと思います。 とてもいい病院という方がいる一方で、金持ちしか入れないと陰口を言われたりもしています。 大きな急性期の病院のホスピスは、病棟単位での運営収支ではないので病院全体として収支が合えばいいから、経営陣にホスピスに力を入れたいとの思いがあれば、患者負担がなくお金をかけたサービスが行えます。 食事ひとつとっても、診療報酬内で規定の食費以上のサービスを行うことは難しいので病院の持ち出しになるからです。 医療で行っているホスピス専門病院もあります。 ホスピスは24時間体制で手厚い医療サービスが必要ですし、使う薬も高いのでかなり経費が掛かります。 医師をそろえ、看護師をそろえ、食事も個別対応をしっかりやり、薬も高い…。 経営はかなり厳しいと思いますが、基金や寄付金をうまく使ったり、母体となるグループ大病院などがあれば厳しいながらも運営できるのでしょう。 でも、やりたいことをやろうと思うといつも火の車で大変だと聞きました。 で、当院はというと、慢性期の病棟とホスピス病棟なので、診療報酬を大きくはみだすようなことを行うのは難しいのが実情です。 鎮痛緩和に使う麻薬は高いので慢性期病棟よりも収入が得られると言っても持ち出しも多いです。 最近は、一般病棟でも緩和ケアの病床を持つ病院が増えてきているので、ホスピスへの入院希望も減ってきているような気がします。 （緩和ケアは終末期だけではなく治療段階から関わるのでホスピスとはまたちょっと違いますが） どの病院のタイプをとっても、病院（経営）側に終末期に関わる覚悟というか、かなりの思いがないと運営はできないということです。 当然スタッフも同様ですが、経営上やりたいことがすべてできるわけではないのでQOLを満足させようと思うとジレンマを抱えることも多いです。 ただ、実際にがん終末期の患者と関わっている経験から、必ずしも一般の方が想像するような「残された時間を自分らしく生きる」といった余裕のある時間の過ごし方をできる方や、終末期だから好きなものを食べたいと言って何でもかんでもリクエストしてくるかというと、そうではない場合がほとんどです。 特別な食事でなく、普通の食事（病院の食事）がおいしいというのが一番なように感じます。 最近は在宅が進んで、急性期でもがん治療は通院が主体で、本当に最後の最後に入院してくるという感じなので、自分らしく生きる余裕のある方は入院してきません。 食事も食欲がなくて食べたくない、食べ物のことを考えるのもいやという方がほとんど。 でも、「最後まで一口でもいいから食べていたい＝食事を止められたら最期」と考えるので、食費＋αの費用でできる範囲で個別対応を充実させています。 細かな希望に対応してくれる委託会社とスタッフにはいつも感謝です。 もう一つ、ホスピスに勤めてこの「最後まで食べたい」を支えるためにとても重要に感じたのが嚥下評価でした。 リハビリのような機能を上げる、または維持するための嚥下評価ではなく、日々状態が落ちていく方へのリスク管理のための嚥下評価で、状態変化に合わせてこまめに行います。 癌で亡くなるのは仕方がないとして、機能と合わない食事提供で誤嚥性肺炎で命を落とすのは本末転倒だと思い、嚥下の勉強はかなりし、一時期在籍していたST（今はいません）が評価するときは必ず同席して嚥下機能の評価の視点を学ばせてもらい、食形態と絡めて見られるようにしました。STがいないので、自分の出す食事に対する責任という感じです。 ホスピスはたいてい小規模なので、ご家族との関わりも大きいです。 病状の進行の速さについてこられないご家族がたまにいらっしゃいます。 患者本人は覚悟していても、ご家族は元気になってほしい一心で「食べろ、食べろ」と言い、患者は食事が苦痛になってしまう。 そんな時はご家族に「ここはホスピスだから食事であっても苦痛を与えたくない。一口でもおいしいと思える食事をして満足してもらいましょう」と話します。 患者一人一人にしっかり向き合っていれば、死に対する重さはそれほど感じることなく関われます。栄養士として何ができるか、常に考えながら関わっています。

以前、嚥下食で有名な金谷節子先生の講演を聞いた際、ポリエチレン袋を使ったパック調理での個別対応について実演を見させていただきました。 もう、10年程前のことです。 私の勤める病院はホスピスがあり個別対応がとても多いので、いい方法だと感心しました。 実際に私も作ってみましたが、ちょっとしたコツ（脱気をしっかりしないと膨らんで破裂する、鍋肌に袋が触ると袋が溶けてしまい穴が開き水が入る）さえつかめば、真空調理に近いので味のしみこみもよく、一度に何種類も一つの鍋でできるので個別調理が楽で「使えるな」と思いました。 どんな献立でもできるというわけではありませんが、ご飯や煮込み料理はおいしくできます。 が、実際にはうちの病院は食数が少ないのと、普通と違うやり方は調理師さんが面倒がるのでパック調理はせずに、普通に個別調理しています。 7～8年前に、地域の子供たちの防災キャンプを担当する機会があり、アレンジしてご飯、牛丼、スイートポテト（これが金谷先生の一押しでした）を作りましたが、災害時にも使えるしおいしいと評判よかったです。 うちの病院の炊き出し訓練でも実演して試食したりしています。 東北の地震の際は、離乳食を作ったりご飯を炊いたりで活用されている場面がテレビでも紹介されており、本まで出版されていましたよ。 ふつうの食事に使うというより、個別対応や一人だけ特殊な食事になるときに使うと便利だと思います。 ネットで「パック調理」や「パッククッキング」で引くと出てくると思います。

rururaraさんと同じ療養型病院に勤めています。 カルテは電子カルテではなく紙ベースです。 食事箋の記入については、いわゆる「白本」（診療報酬についての解説書）で一般食の記入はだれがしてもいいことになっていますが、特別食（治療食）の記入は指示量も含めて医師がすることとなっています。 5年くらい前だったと思いますが、厚労省から出された医師の業務負担軽減の通達によって一般食の記入はだれでもよくなりました。 しかし治療食の記入はあくまでも治療の一環なので食事箋は指示書であり、治療食の種類と病名が一致しているか、必要な指示項目と指示量が医師の字で記入されているかを厚生局の適時調査や抜き打ち監査の際に見られます。 以前、食事箋の様式をについて厚生局に電話で問い合わせをした際、「どんな様式でもいいけど一般食でもサインだけは医師に記入してもらうように。時々医師は男性なのにサインはいかにも女文字なんてことがあるんだよね～」とかまをかけるように言われ、ヒヤッとしました。 ラウンドや食事相談の結果で食事内容の変更を私から医師に提案することが多いので、一般食についてはあらかじめ内容を記入した食事箋を持って「〇〇さんの状態がこうなのでこんな風に食事を変えようと思います。OKならサインください」という感じでサインをもらうだけということがほとんどです。 病棟の看護師さんが記入して医師にサインをもらって回ってくることもあります。 治療食については「すべて医師が記入」といっても、療養型の病院の医師は必ずしも食事療法に詳しいわけではないので栄養士に丸投げなことが多く、実態は私が指示内容を付箋に書いて貼り付けておいて、一般食同様に一応医師に相談したうえで記入してもらうことがほとんどです。 でも、厚生局の適時調査の際はあくまでも「医師の指示のもと、医師が記入した食事箋に沿って行っています」と答えています。 外出や外泊での食止めの食事箋に関しても、治療食の場合は医師が記入しなければいけないと言われました。（とても面倒です…） 管轄の厚生局によっても対応が多少異なるかもしれませんので、直接厚生局に問い合わせてみた方が安心かもしれませんね。 もし適時調査で何か言われたら「〇年に厚生局に問い合わせをした際、こう指導されましたので」と言えば、悪質だと取られずに口頭指導だけで済むと思うので。

厨房機器は何かとお金がかかって予算取りが大変ですよね。 うちの病院では、数年前に温冷配膳車が故障した際、購入するかリースにするか検討し、結局リースにしました。 温冷配膳車の購入より数年前に洗浄機が故障した祭、買い替えのための見積もりをお願いしたらメーカーからリースを勧められ、上層部の話し合いの結果リースにしていたので、配膳車のときも同様に購入ではなくリースになりました。 5年契約のリースで支払う金額を合計すれば購入した方が安いんですが、いっぺんに大きなお金が出せないことと、リース期間中は年2回の定期メンテナンスが入ること、リース期間中は故障や不具合の修理は無償（部品代も人件費も）で行ってくれること、固定資産税がかからないことで、リースにしました。 新品からの5年間なので故障はあまりないからもったいないと考えたり、大きなお金が出せるなら購入の方が安く済みます。 それからうちの病院は小さいので配膳車の数が少なく、リース料が気になるほどではないというのもあります。 うちは病棟で結構あちこちぶつけてくれて扉の変形やひび割れなどがおこるので、ちょこちょこ部品交換をしてもらい、リース契約の最終年にはちょっとでも悪いところは全部直してもらっています。 扉1枚が結構な値段するので、修理申請に気を遣わなくていいのは助かります。 リース期間が満了になると、もう少し高いリース料で再契約するか（この場合は修理は部品代だけかかります）、新品よりは安い価格で買い取ります。 ちなみにうちの病院がリース契約をしているのは、ペンギンのマークの冷凍機器のメーカーです。 選択肢の一つとして回答してみました。

私は短大卒業（栄養士取得）後研究助手として働き出産を機に退職、10年間専業主婦でした。 子供たちが学校へ上がり時間ができてから非常勤で栄養士デビューしましたが、その時一緒に仕事をした先輩に背中を押される形で管理栄養士をめざすことになりました。 私の場合は非常勤で働いていたのは数か月、ブランクが長くて経験も浅く、自力で勉強しても受からないだろうし、丸暗記で万が一受かったとしても使い物にならない知識じゃしょうがないと思い、2年間学校（専攻科）へ行き勉強しなおすことにしました。 入学したのは37歳。 研究所勤務の時に担当していた実験が今でいう生活習慣病だったことや、非常勤の時に栄養指導を経験していたこともあり、久しぶりの勉強は実際の経験とリンクしてとても分かりやすかったし、若い子に交じって勉強するのがとても楽しかったです。 短大の時とは比べ物にならないくらい真面目に授業を受け、楽しんでレポートを書き、必死に国家試験の勉強をしました。 無事に国家試験に受かって管理栄養士の資格を手にし、今の病院に就職。 一人栄養士の病院で、前任者との引継ぎは1週間。 39歳の新人は、右も左もわからない状態で必死で仕事をして、今年で10年めとなりました。 管理栄養士の資格を持っていても知識は基礎程度。 でも、新人だろうがベテランだろうが、管理栄養士の看板をしょっている以上関わる人はプロとしての仕事を求めてくるので、壁に突き当たるたびに勉強して病院と患者様に育ててもらったようなものです。 いわぽんさんは10年も栄養士として働いてきた実績があり、いろいろな職場で経験も積んでいますよね。 今すでにあの頃の私よりもずっと使える栄養士じゃないですか。 仕事をしながらの勉強は大変だと思いますが、ぜひ管理栄養士をとることをお勧めします。 管理栄養士になることで仕事の幅や視野も広がりますし、専門性も深められます。 実際問題、不安定な雇用状況になったときにも転職先は栄養士のままより増えますし、年齢を重ねて厨房業務中心のところへの転職はかなりきついと思いますし。 私は頑張ってきたことは形にした方がいいと思っています。 いわぽんさんの10年の経験を第三者にわかりやすく示すためにもがんばってみてはどうでしょう。

当院では白を基調としたメラミンの茶碗を使用しています。 今のところ問題なく使用していますが、知り合いの栄養士さんで、はなやんさんと同様の経験があり、食器メーカーと共同開発で茶碗の内側に色を付けたものを発売した方がいました。 薄めの緑色（抹茶のような色？）だったと思いますが、ご飯の白さが目立つため茶碗にどのくらい残っているのかわかりやすく、残食が減ったと言っていました。 商品化してしまう行動力に感心するとともに、日常業務でのちょっとした気づきや工夫で改善できることがあるんだなと思いました。 すみません、どこのメーカーだったか覚えいていませんが…。

医療型療養病棟を持つ病院に勤めています。 病院に勤め始めたころ（約10年前）に悩んでいた私の姿と重なり、困っている様子が目に浮かびます。 私は手当たり次第に高齢者の文献と研修会をあたり、いくつか納得のいく理論や方法を得て今の栄養管理にたどり着いたので参考になればと思い書き込みをしました。 長くなります。すみません。 まず、長期臥床（1年以上寝たきりでリハビリも十分にできないような）の経管栄養の高齢者の代謝は普通の高齢者の代謝とは違うということを理解しなければなりません。 うすうす勘づいてはいても、このエビデンスを見つけるのに一番苦労しました。 ある研修会で講師の先生に長期臥床高齢者の必要栄養量をどう設定したらいいか困っていると話したところ、神奈川県立保健福祉大学の杉山みち子先生が長期臥床の高齢者の活動係数は0.6～0.7をかければ十分だと言っていると聞き、やっぱりかなり代謝が落ちるものなんだなと納得しました。 論文になっているから読んでみるといいと言われ検索しましたが、オープンになっていない論文だったことと、英論文だったことでアブストラクトを読むにとどまっていますが、私にとってはこれが「太るからとにかく栄養量を下げろ！」と言ってくる看護師とのやり取りの中で自分を納得させる材料となりました。 もし病院にカロリーメーターがあれば、その方の代謝の状態を測ってみるといいですね。 うちの病院はCTや体組成計で見ることもできない病院なので体重を指標にするしかありませんでしたが。 私はさすがに0.6は怖くて、長期臥床でリハなしの患者には0.8～1.0でかけていますし、計算上どんなに低い値になったとしても経管栄養の最低量は750kcalまでしか下げないと病棟に言ってあります。 急性期の病院の方や、そこそこ動ける（また、意思の疎通ができる）患者を見ている方からすると驚くかもしれませんが、実際これで安定した臨床的状態と体重の平衡状態が保てるのです。 もちろん、定期的に客観的評価のできる血液データも見たうえでの管理ですし、栄養量を下げることで不足する栄養素は必要に応じで強化しますが。 今の状態はおそらく、動かないから筋肉量が減少→代謝が落ちる→普通の計算（活動係数が1以上）の栄養量で提供→栄養が過剰になって脂肪が増える→代謝が落ちる→…の悪循環です。 寝たきりでリハもないと手足は筋肉が落ちて細くなりますが、余剰の栄養からくる脂肪は腹部につくので（内臓脂肪）中心性肥大のような体形になります。 もちろんこの時、hanakokoroさんのおっしゃるように浮腫（特に体幹浮腫）との鑑別を行うことは必要ですが、特に肝臓が悪いとか思い当たることがなければ単なる肥満です。 どんな計算式を用いてもいいが、最終的にかける係数が1よりも小さいということがポイントだと言われました。 では、肥満にさせないために、また、最低量の栄養量よりも少なく提供しないためにはどうしたらいいか。 これは近森病院の宮沢靖先生の研修会の時に相談をしたら言われたことですが、とにかく寝たきりでも動かせる筋肉をこまめに動かすしかない、理学療法士が行う関節可動域を維持する運動（ROM運動）や、手をグッパーする（閉じたり開いたり）するだけでも関節の筋肉を使うし、1日に座位をとる時間を設けるだけでも重力に逆らうことで腹筋、背筋を使うと。 横浜市立大の若林先生が「リハ栄養」と言って栄養管理とリハビリは同時にしなければどちらにとっても効果がないとおっしゃっていますが、太ることのツケを栄養だけに負わせるのは酷だとつくづく思いました。 しかし、ただ寝ていることしかできない、リハもできないような高齢者の場合はこの考え方の限界にも来ているのではないかと思います。 リハができないのだから代謝も維持できなし、インとアウトのバランスを保つことも難しい。 つまりはそれだけ長期臥床の高齢者の栄養管理は特殊だということです。 そこでさらにそれならどうするかというと、結局栄養量を下げていき、その患者が一番安定した状態で、体重の変動も少なく管理できる栄養量を見つけていくということになります。 その場合の管理数値の設定やボーダーライン（カットオフ値）をどこに設定するかは、管理栄養士の（主治医の）考え方次第かなと思います。 残念ながら医師のおっしゃる「内臓脂肪のつかない栄養管理」は、筋肉量を増やすどころか維持することすら難しい高齢者にはかなり難しいということです。 どこに栄養管理の目標を定め、どのような状態で管理していきたいか、そのためには数値をどう設定するかを医師や看護師ともよく話し合ってみてください。

当院も小規模な上、最近はミキサー食の方が減り、現在は1食のみの提供となっています。 ミルのついているミキサーを購入して量によってミルとミキサーを使い分けています。 ミキサー食でも彩などにはこだわりたいので色の強いもの（付け合せの緑のものや煮物の人参など）は別でミキサーをかけていますが、やはり少量なのが難点です。 メーカーも教えてほしいとのことなので敢えてメーカーを示すと、当院で使用しているのはパナソニックのファイバーミキサー（ミル＆ミキサー）です。 ミキサー食の方が多かったときには、肉、魚は粘りが出て本体の寿命が短くなるのでマイナーメーカーのものを肉・魚専用として使用するなど使い分けています。 本来ミルは乾燥した堅いものを粉にするものなのでメーカーからの保証は得られませんが、少しロスを覚悟しながら厳密な一人分よりも多めで回せばひとり分の色物でも使用可能です。 メーカーによってミルの使い勝手が違うのでいろいろ見てみるといいと思います。 お勧めしないのはパッキンをカッター台側に挟み込むタイプ。 ミルコップにふたをする要領でカッター台を取り付けますが、この際パッキンがずれて液漏れを起こしたり、ずれが大きいと回転に引き込まれてパッキンが切れたり、パッキンが切れるくらいならまだいい方でカッター台に巻き付いて故障したりしますので、お店でシュミレーションして確認してから購入してみてはどうでしょうか。 残念ながら最近はモデルチェンジしてこのタイプのミルばかりになってしまいましたが、パッキンを挟む溝の深さなどでだいぶ変わってきます。 ちなみに粥（うちでは最終的には粥ゼリーに仕上げますが）、主菜のように量の多いものは一人分でもミキサーのカップでも十分仕上がりますよ。 加水の加減にもよりますが、ミキサーにするとどうしても量が増えるので食事量としては少し減らしてその分を栄養価の高い補助食品などで補い、全体の食事量を増やさないような工夫も必要です。

私も同じ病気なので心配になって書き込みします。 この病気はストレスと疲労が一番よくありません。 せっかく1年かけて療養したのに悪化したらもともこもないですよ。 現在どのくらいコントロールがついているのかわかりませんが、私の場合、寛解（完治ではなく、症状がなくなりほぼ健康な方と同じ状態になること）まで5年ほどかかりました。 昨年の秋にやっと薬を飲まなくてよくなり寛解になりましたが、仕事のストレスから3か月で再燃（ふつうの病気でいう再発のようなもの）してしまいました。 手やひざの震えはひどく、息切れ、体重減少など初発の時よりも状態は悪くてかなりつらかったです。 今でも仕事のストレスが軽減されたわけではないので薬の量がなかなか減らずに手の震えなども残っています。 「また一から治療のし直しか…」というのと「この病気は一生上手に付き合っていくしかないのか…」ということを思い知らされました。 仕事をしていく上で全くストレスのない状態にはなれませんが、社会復帰の第一歩として始めた仕事なら、ご自分の体のことを優先した方がいいと思います。 この病気はがんばりすぎないことが大切です。 まだお若いし、いくらでもこのくらいの時間は挽回できます。 栄養士として働くことにあせらずに、“食”から離れずにできる仕事で勉強を積むこともできると思います。 病気と上手に付き合いながら、何年か先に、はつらつと仕事をされていることを祈っています。

当院もトピ主様と同規模の病院ですが、私も以前、同じことを保健所立ち入り検査、社会保険事務局の監査で指摘されたことがあります。（指摘といっても「こうしたほうがいいよ」程度ですが） ちょっと長くなりますが、それぞれからの説明を書かせていただきます。 保健所からの指導目的は衛生上の問題と料金の問題です。 料金の問題はすでに皆さんされていると思いますが、食材料費は患者と患者外とで分けて管理してますよね。建前上、患者の食費で作るのが病院給食だから材料費だけでなく、職員職は食材調達から調理まで全く別に行うのが正しいという理屈だそうです。 衛生上の問題は、もし食中毒が発生した場合、患者は給食しか食べていないが、職員は給食以外のものも食べているため原因が特定しづらくなる、感染を広げてしまう可能性が高い、ということから、職員と患者は別のところで調理したものを食べるようにしてほしいとのことでした。今更新しく職員用の厨房を作るわけにはいかないしそんなに大きな施設ではないし現状の施設でどうすればいいのかと聞いたら、そのような場合は仕出しをとるなどの工夫をと言われました。 仕出しで食中毒が出た場合は給食はストップしないし（給食従事者は仕出しは食べない）、給食で食中毒が出た場合は、給食以外の職員は業務に従事できるからと。 社会保険事務局の指導目的は、保険施設として保険料金の適正使用という問題です。 まぁ確かにそうですがちょっとお固くないですかという気もしましたが、あちらの言い分としては「病院の厨房はあくまでも医療保険施設であり保険利用者のための施設なのだから、職員職は福利厚生として病院が行うことで、認識を改めろ」ということでした。 食事、感染、保険に対する考え方が大きく変わってきているので、なるほどと思うところもありますが、現実問題として難しいですよね。 で、当院の対応は…というと、当時は職員職の食数が5食程度と少なかったので、実際に別調理、まして別厨房の改築など無理だから食材料の管理を帳簿上別にしていれば目をつぶりますが、何かあれば上記の内容で問題になるので今後は検討するように、ということでした。 市内の他の施設、病院に「こんなこと指摘されたけどそちらはどうしてますか」と聞いたら、ほとんどのところが仕出しをとっているといわれ、時代が変わったんだなと思ったことを思い出します。（6年位前のことです） 最近は別調理に関して何も言われませんが、以前市内で直営の病院が食中毒を発生した際に給食提供が大変だったことから、保健所監査では必ず、委託の場合は近隣の同じ委託会社のところから給食提供ができるように、直営の場合はどこかそういう時に提供できるところとあらかじめ契約をしておくようにとうるさく言われます。（契約書の提示）

便臭抑制のサプリメント うちの病院で使っている訳ではないですが…。 在宅介護などでも一番の苦痛は便処理だといいます。どんなに愛情を持って介護していてもあの臭いだけは苦痛だと。 前に読んだ新聞で、ビール会社が出しているビール酵母のサプリメントが便臭を抑える効果があって、介護しやすくなったという記事を読んだことがあります。 あとは、きのこの成分（シャンピオンエキス）なんかも効果あるそうです。 経管剤の中には、便臭抑制作用のためにシャンピニオンエキスの配合されたものもありますよね。 食物繊維を増やす（減らす方が効果あるのかな??臭いについてはよくわかりません…すみません）、便臭の強くなる食材を控えるとか、食材の工夫で軽減することもできるかもしれませんが（もちろん、出来る範囲でやりつつも）、集団給食の栄養価や食材費のしばりをクリアし、個別対応も行いながら、個々の体調による便臭まで考えた対応はかなりハードな気がします。 多くの喫食者に強い便臭があるなら献立の工夫が必要ですが、人によりけりで、介護者からどうしても対応してほしいと言われたならサプリメントもありかなと私は思います。

ご意見ありがとうございます yukaさん、コメントありがとうございます。 そうですよね。食品のパックなので一般ごみでいいと思うんですが…。 経管剤のパックのことで指摘されたことなど今までなかったし、今回の件で出入り業者や周りの方に聞いても「考えたこともなかった（当然一般ごみで扱ってた）」という反応です。 保健所の立ち入り検査での指導内容は、監査委員の方によっても違ったりして、正直振り回されることも多いので、保健所内で（監査員皆さんで）統一してほしいなと思うこともあります。 保健所の廃棄物処理の担当の方に再度確認をして、病院としてどう対処するのか検討します。 ありがとうございました。

時間がたつと薄くなります うちの病院の委託会社は消毒用に次亜塩素酸ナトリウム（キッチン用漂白剤）を使用しています。 バケツに作り置いて布巾を浸してありますが、中身は1日3回新しくする決まりになっています。 次亜塩素酸ナトリウムは揮発性なので、多少揮発して薄くなるのと、たんぱく質や光で分解されるため時間が経つと薄くなります。また、漬けてある布巾を使用したら水道水で洗ってからバケツに戻すので、その時にも多少薄まりますよね。 委託会社では、その辺りも加味して濃度テスト（塩素濃度200ppm以上）を行い、1日3回という（4時間以上放置はだめだったように思いますが）ルールを決めたようです。 一度、水道水の塩素濃度を調べるテストペーパーでどのくらいの時間で規定の濃度から下がるのか調べてみるといいと思います。（濃度が維持できていれば交換は1日に1回でもいいわけだし） それから、病棟から経管ボトル等の衛生管理の相談を受け、一緒に塩素濃度について取り組んだこともありますが、病棟では最後に水道水で流すのが面倒ということで、チュチュベビーという、ミルトンのような消毒薬を、低濃度長時間浸漬（メーカーからの指示濃度）で使うことにしました。 これは赤ちゃん用の塩素剤なので、口に入っても体に害のないように作られています。 次亜塩素酸ナトリウムは非常に分解されやすいものらしくミルクによって分解され水になるので、水切りしても残った程度の量で低濃度であれば大丈夫だということでした。逆を言えば、よく洗えていないものを入れると塩素が分解されて濃度が下がるということにもなりますが。 また、24時間は使用可能ということで、1日に1回作り替えをしているようです。 厨房などではよく次亜塩素酸ナトリウムとしてキッチンハイターなどの漂白剤を使いますが、これらは界面活性剤（洗剤成分）が含まれています。純粋な次亜塩素酸ナトリウムよりも揮発性が低く分解されにくいんですが、残留すると体に害があるため洗い流しが必要になります。チュチュベビーやミルトンはこういうものが含まれていないそうです。 ピューラックスは界面活性剤が含まれていなかったように思いますが…。 それから、次亜塩素酸ナトリウムは環境衛生には適しますが、人体にはいいものではないので、素手で何度もさわる（衛生管理のため手洗い後はバケツに直接手を浸しそのまましずくを滴らせながら盛り付けをするなどと言っていた施設もありましたが…）、揮発したもの（噴霧の際のエアゾル）を吸いこむなどは体に悪影響があると思います。 ちなみに、ご存知かとは思いますが、金属腐食性（錆びる）もありますので、金属をふいた後は水ぶきが必要です。 ノロがはやった時も、吐物処理や病棟での対応などについては書かれていても、厨房内の衛生管理については詳しく書かれたものがなく、なかなか情報がつかみにくいですよね。 正しい理解と理論的な対応で、無駄のない、確実な衛生管理を心掛けるようにしたいですね。

指示内容を満たしていればOKでは 特別食加算というのは、医師の指示に沿った食事が提供されていることが条件なので、その喫食者の状態によって形態が違っていても指示を満たしていればOKだと思います。 例えば同じ1400kcalの軟菜DM食でも、喫食者によってはそのままでいい人もいるでしょうし、みじんにしなければいけない人もいるでしょうし、今回のご相談のようにソフト食でなくては食べられない人もいるでしょう。 医師がカロリーの指示をしたのであれば、その指示のカロリーに合った献立を使った食事を提供していれば、わざわざ形態別に1400kcalの軟菜DMで何本も献立を作らなくてもいいと思いますが。 ソフト食やミキサー食を作るために使用するゲル化剤やとろみ剤の栄養価や、ミキサーにかけるときに加える水分量をあらかじめ把握して、元の献立と大きく栄養価が変わってしまわないかは見ておく必要があると思います。（そういう作業によって栄養価が元の献立と大きく変わってくるようなら別献立を作成する必要があるかもしれませんし、誤差範囲なら許容されると思います） 数年前に社会保険事務局の定期監査がありましたが、特別食の形態にこだわった献立へのつっこみはありませんでしたよ。 あくまでも、医師の指示を満たしているかどうかが献立を別に作るか作らないかのポイントだと思います。

器質的な問題かも 年齢、状況（固形物やパサつくものが飲み込みづらい、体重減少）からみて、単純な嚥下障害（嚥下機能そのものの低下）というよりも、器質的な問題なのではと心配です。 食道や咽喉に接している部分に腫れがあって（腫瘍や静脈瘤など）食道を圧迫している、食道そのものにできものがあるなど、通過障害があると食べた物をうまくのみこめません。 うつむいて顎を引くと上手く飲み込めるというのは、嚥下障害の場合は普通は喉を広げてあげた方がスムーズに通るので逆かなとも思いますし、通過障害があれば多量の水分もあふれるような感じで戻ってしまいむせにつながります。 脳の状態は見てもらって梗塞などがないことは確認できている訳だし、一度、咽喉科で相談された方がいいのではと思いますが。 なにもなければないで、精神的なものかもしれませんしね。 私もストレスで「口腔感異常症」というのを時々起こします。 “起こします”というほどのものではない（それほど病的なものではない）んですが、過度なストレスがかかると喉が腫れたような感じがして違和感が現れます。 首輪をしているような、喉仏（女なのでありませんがその辺）を抑え込まれているような苦しい感じや唾液を飲み込む時につっかえるような感じです。 普段は何ともなく、ストレスを感じると急に腫れだす（実際は腫れてませんが）ので、すぐにストレスと関連した症状だとわかりました。 一応耳鼻咽喉科で咽頭カメラを使って確認しましたが、やはり腫れはありませんでした。 3か月も症状が続いていて、摂食も十分にできないのでは、夏の暑い時期に体力を消耗して余計に疲れるでしょうから、この際、思い当たる原因はみんな診ていただいて、なにもなければないで安心できた方がいいですよね。 そういう結果を願っています。

前向きに! 不況が長引き、本当に就職は難しいようですね。 先日、職場でちょっとしたトラブルがあり、転職しようかと久しぶりにハローワークをのぞきましたが栄養士の求人は1件くらいしかありませんでした。就職先を選ばなければいくつかはあると思っていただけに、その考えは甘いと痛感しました。 ところで本題に。 まず、管理栄養士を取ろうという気があるのなら、今の時間を有効に使うべきです。 そして、意地でも今年度の管理栄養士の試験はパスする。 就職先がたくさんあるなら転職してステップアップしながら経験を積むのもいいですが、ないなら逆手にとって開き直って「いい所待ち」しながら勉強に専念する。 もちろん、失業手当などもずっと出るわけではないので何かアルバイトなどをしながらになるかもしれませんが、「管理栄養士の資格を持って再就職する」くらいの気持ちで焦らずに、がんばる。 管理栄養士を持っていることで、仕事の幅は広がります。 それから、病院や施設での求人ですが、よっぽど大きな病院でない限り、栄養士はぎりぎりの人数しか雇っていないため、企業のような定期的な募集はかけません。 100床規模の病院でも給食業務を委託していれば、管理栄養士1人というところはざらで、その方が退職されるときに求人が出ることになります。 時期的に言うと、春よりも秋の方が求人が出やすいと聞いたことがあります。（何のエビデンスもありませんが、春は新卒の入職もあり退職者がいても計画的に補充されていて中途半端な時期に求人はでない、秋は大変だけどがんばってみたがやっぱりやめるという人が出たり、結婚、夫の転勤などで退職される方がちらほら出るということです） 結局、病院や施設で管理栄養士として働こうと思ったら、この求人のタイミングとたまたま合った、縁があったということでしょうか。 栄養士としての給食管理の経験はあるので、それはとても強みになると思います。 病院では管理栄養士1人、誰にも頼れないことも多く、臨床に一番自信が持てないと思いますが、横のつながりを持って経験を積んでいくしかないかと思います。 ちなみに私は、短大卒業後、製薬会社の研究所で働き、結婚。出産を機に退職。きちんとした栄養士経験なしで地域活動栄養士（行政の非常勤など）をしているときに、周りからの勧めもあり管理栄養士をとろうと思い仕出し屋さんの栄養士になりましたが、常勤で働きながらとるのは私には無理だと（1回で合格しないと時間がかかる、勉強する時間が取れない、家庭との両立が難しい）悟りました。また、臨床を1から勉強したいと思い、学校へ入りました。とりあえず詰め込み勉強で（要領で）試験に受かったとしても、使い物にならない管理栄養士は嫌だったので。家庭があるので通える範囲に限られますが、たまたま近くに短大の上（短大の大学院みたいな感じ？）の専攻科があったので、そこで2年間勉強し、卒業と同時に国家試験を受けられる最後の年だったので「崖っぷち」だと思って必死で試験勉強して無事に合格。管理栄養士の資格を持って就職活動をしようと思っていたので6月からぼちぼち探し始め、8月に今の病院の求人に出会って、現在に至ります。（もうすぐ5年経ちます） 学校はお金がかかりますが、「管理栄養士で就職してもとをとるぞ」と思って（実際はもとをとるほど給料よくないですけどね ）37歳で学生になりました。若い子たちに交じって勉強するのは楽しかったですよ。みんな仲良しだったし。 学校に行ってよかったと思うのは、時間もお金も無駄にできないのでとても充実した時間を過ごせたこと、実社会や子育ての経験があるため、学問と経験がリンクされて理解しやすかったこと、20年近い知識のブランクがあっても今現在の臨床や栄養指導の考え方を学び直せたことで自信が持てたことなどです。学校からも、「こういう熱心な社会人経験者がいると全体の意識が上がる」と喜ばれ、実際、この年の管理栄養士の国家試験合格率は例年の倍以上、今でも担任の先生の自慢になっています。 委託会社が嫌で、直営の病院か施設で、栄養士…はかなり厳しいと思いますよ。 気持ちがあるのなら、管理栄養士、とってください。 焦らず、今の時間を有効に使って、前向きに！ がんばれ～

参考になれば 療養病棟（医療型）のある病院で管理栄養士をしています。 急性期の病院経験がないので、もっと詳しいアドバイスをいただけたらそちらを参考にしてください。 Nikkiさんはアルブミンが低いからたんぱく比率の高い物をと考えているのでしょうか。 腎がんのステージが分かりませんが、クレアチニンと尿素窒素の数値からみると、やはり腎機能は落ちていますよね。 そこへ高たん白の物を使用すると腎臓への負担が増えます。 先生に、たんぱく質の設定はいくつくらい（体重kgあたり0.8gなのか、1gなのかなど）で考えたらいいのか聞きなおした方がいいと思います。 腎疾患の場合、カロリーが低いと体たんぱくを削ってカロリーに回そうとするので（たんぱく質の異化亢進）その時に不要になる窒素を排泄しようとして余計に腎臓へ負担をかけることになります。 必要なカロリーをしっかりとりながら、低たんぱく、低カリウムが基本なので、それ専用の経管剤を使用した方が簡単です。（たんぱく低めのものはあってもカリウムが低めの物はないので） 先生が1000kcalの指示を出してきたのはそういうことではないかなと思いますが。 それから、アルブミンですが、カロリーが足りているかいないかの指標は血中アルブミンが参考になります。 アルブミンが低ければカロリーが足りていないために異化亢進が起こっている（もちろん筋肉量の明らかな低下などからもわかりますが）ので、カロリーをしっかりいれてあげて異化亢進がおこらなくなればアルブミンは3以上には上がってくるはずです。 むくみは、水分調整と腎機能でコントロールできるのではないかと思いますが、腎がんなのでむずかしいかも。 皮膚のかさつきから脱水も考えましたが、Hb、赤血球数などからすると脱水ではないとも思います。BUN/Cr.がとても高いですが、これも食事性ではないかと思います。（外から入ってくるたんぱく質が多い） 具体的なプランは、私だったら たんぱく質の指示が0.8gなら 明治乳業のリーナレンMP（低たんぱく・低カリウム）を4P＋L-6を1Pの1000kcal、たん白質38.5g、カリウム640mg、経管剤の水分470ml＋補水は現在と同じ700ml カリウムが高くないのでカリウムを気にしないというならL-6とリーナレンを1P入れ替えるかもしれません。 リーナレンは、明治乳業から出されている食品扱いの経管剤です。1Pあたり170円くらいだと思います。 腎がんが末期で特に腎臓の保護を考えないというなら、L-6のままでもいいとおもいます。カロリーを上げることで水分が増えてむくむと思うなら、普通の経管剤で高濃度（1.5kcal/l）の物を使用すれば1000kcalにしても水分は増えませんよ。たんぱく質も必要量とれますし。 これで大丈夫かな…。（間違っていたらご指摘ください） 細かな詰めが必要なら担当の先生とよく話をしてみてください。

アドバイスありがとうございます むうさん、yukaさん、アドバイスありがとうございます。 この方だけでなく、今までも何度か同じようなことがありずっと悩んでいました。 血液データは無視で無理やり栄養量を減らされて状態が悪化した（最終的には亡くなられてしまった）ことがあったので、それからは慎重に対応しつつ、いろいろな文献や研修会を当たり、長年の課題でもありました。（高齢者の長期療養に関する資料はとても少ないです） 他の病院の話を聞くと、どの患者様も300kcalの経管を2回ですましているというところもあり、痩せている方が介護しやすいからとよく言われます。 yukaさんのおっしゃるように、患者様にとって不利となるので体重を減らしたいというのはチームとして取り組んでいることなのでいいのですが（実際私も褥瘡ができやすい方や血液データに異常がなく長期臥床の方は目標体重をBMI18くらいに設定することもあります。BMI22では体重の圧が集中してしまうので）、なんだか栄養士と病棟の力関係を反映したような対応はどうかと思い、地道にカロリー減＝他の栄養素も減だということを話し、血液データでモニタリングしながらやらないといけないとか、データに異常がある場合は単にカロリーを減らすだけではなく減って困る栄養素を補充させてほしいなどと説明しながらここまできました。わかってもらっていると思っていたところへ今回のような話が来て少々滅入ってしまったのです。 この方の摂食障害は、脳の梗塞場所（ダメージを受けた場所）からいって訓練で治ることはないそうです。 脳はとても難しい分野なのできちんとしたことがいえませんが、前頭部に梗塞や萎縮（アルツハイマー型）などの障害があると食事を認知できない（理性的な食事ができない）摂食障害が出やすいと文献で書かれていました。脳学者が主人公のドラマで「前頭部（前頭葉？）は理性をつかさどる」と言っていたのを聞いてなるほどと納得したことがあります。 宮澤先生の講義の中でも1000kcal以下で体重が増えるのは栄養の問題ではなく看護・介護力の問題で、体重管理はあくまでも栄養とリハの2本柱が上手くいってこそのものだとおっしゃっていました。ここでいうリハとは歩行しろというのではなく、梗縮予防で関節の可動域を維持する、座位をとらせるということで、いかに筋肉を維持できるかで代謝も違ってくると。結局、2本柱の片方が欠けているから起こってくる状態を栄養だけに負わせるなということです。（2月末に出版された宮澤先生の著書「現場発！臨床栄養管理」にも書かれています） あとは、高齢者の場合、NPC/Nの値を200に近づけろと。私は栄養量が少ないならせめてたん白質だけでもきちんと入れてアルブミンを維持しようと思って高濃度、高タンパクの物（NPC/N＝100）を選んでいましたが、栄養量が足りていないのにたんぱくをたくさん入れるとたんぱく質はエネルギーを作る方に回されてアルブミンは上がらない、作られたエネルギーは蓄えておくべき筋肉がないから脂肪になって蓄積する、結果、四肢の筋肉は落ち腹部の脂肪ばかりが増える、脂肪になるときにNがいらなくなるから排泄されることが腎臓に負担をかける、だから高齢者の場合はNPC/Nを200に近づけ必要栄養量をしっかり確保しつつリハを行って筋肉を維持することが大切だと言われ、ものすごく納得した次第です。この考え方が全てではないと思いますが、理屈が通っていてわかりやすかったです。 昨年の3月でPTが退職し、その後リハの職員が全くいない状態が1年続いています。梗縮は進み、体重は増えという状況なので、この宮澤先生の話で長年の疑問が解消しました。 本当に人間の体はすごいもので、入ってくる栄養量が減れば、代謝を下げて生命を「維持しようとするんですね。糖尿の状態悪化、逆流性の肺炎を起こす患者様で長い間450kcalしか投与されていない方がいますが、これがなぜか体重が増えるのです。もしかしたら低栄養の浮腫（マラスムスの中心性肥大）ではと思わなくもないのですが… インとアウトを平衡状態に持っていこうとすると代謝を下げるしかないので（と思うので）意識レベルは下がっているように感じます。確かに長期臥床の患者様は活動係数を0.7まで下げていいとも言われますよね。 ホント、生命力はすごいです。 理想と現実、急性期の病態での対応と療養のような長期の高齢者では実際ギャップがあるので、実際は皆さんどのように管理されているのか伺いたかったです。 とても参考になりました。ありがとうございました。

業務マニュアル はじめまして。 私は2年前にはじめて機能評価のV.5を受審しました。V6は更に難しくなっているようですが、今回ご質問の業務マニュアルについては同じ設問のようなので、参考になればと思って投稿します。 栄養士の業務は大きく分けて外来栄養指導、栄養管理、給食管理、衛生管理、非常時の対応に分かれます。 それぞれの中でさらに細かく項目を作って、手順書にしました。そしてそれらを1冊のファイルにして「栄養課業務手順・手引書」としましたが、大きな項目で分冊してもいいかもしれません。 看護部も同様で、「看護・介護手順書」として細かく項目分けしてマニュアル化してあります。 手順書の細かな項目としては、栄養課の理念と方針から始まり、業務体制、栄養基準、献立作成手順、栄養管理手順、衛生管理、教育・研修、緊急時の対応手順（含む非常食管理手順・非常食献立）など18項目に及びますが、これらはすべて機能評価の質問項目に合わせて拾ってあります。（自分の業務の見直しをしながら作ったので＋αしましたが） また、それぞれの手順書は文章で書いた最後に、必ずフローチャートや表にし、機能評価の回答書にはこのフローチャートを載せ、「詳細　栄養課業務マニュアル　第○項参照」としました。 V4で受審した前任者の作成した文書が残されていましたがあまりに不備が多く、手順書・マニュアルの類はなかったので結局全て作り直しました。 機能評価の受審はちょっとしたコツにようなものがあります。（と私も教えてもらいました） 審査員は書類審査が主で、膨大な量の文書と関係資料に目を通さなければいけないので、いかに単純にわかりやすく示されているかで、翌日の口頭審査が違ってきます。 わかりにくい文書だったり不備が多いと、余計なつっこみをされるので（確かめてみようという気にさせてしまうので）、フローチャートのようなわかりやすい物が回答書に示されているとそれほど細かく手順書を見たりはしないようです。 ただ、今回が初めての受審でないとしたら、前回からどのくらい手順書が更新（改定）されているかは必ず聞かれるので、作成日や改定日は入れておいた方がいいです。 （書きながら自分はどうなのかと言うと、前回の審査からすでに1年半が過ぎましたが、日々の業務に追われ、改定できてません ） 栄養部門はそれほど重視されていないので、オール3で合格できればいいやと思うなら、それほど細かく作らなくても大丈夫だと思います。 それから、文書だけでなく、実際どう実施されているのかも必ず見られるので、衛生管理の書類などは揃っていないと大変です。（調理時刻や納品温度、清掃記録など、保健所の監査どころではなく大変でした） 病院それぞれで共通した認識で動いていることと思いますので、私の話が当てはまるかどうかわかりませんが、がんばってください。

100kcalあたり110mlの水分が含まれているということは給与エネルギー量によっては補水が要らないということに、今気が付きました。 だから水分込みの栄養剤という認識だったんですね。 すみません…。

ホスピスも高齢化で80歳以上の方がほとんどです。60歳以下の方が入院してくることは本当に稀です。多分、若い方は治療に望みをかけるので急性期の緩和病床などに入院することが多いのではないかと思います。 介護施設での看取り加算が始まった今は、ホスピスだけが終末期と関わる場ではなくなりましたが、ホスピスと介護施設との終末期の違いは、ホスピスは原則、告知済みだということと、予後が短く、亡くなるまでの時間を過ごすことを認識して入院してきていること。 患者様本人が一番覚悟を決めて入院してきています。 だからか、意外と（表面だけで、内面では死と向き合ってつらいこともあるとは思いますが）暗く沈痛な方よりもあっけらかんとした方の方が多いですし、死に対する会話もタブーではありません。 うちの病院は慢性期もあるので、高齢者の終末期に関わることもありますが、ホスピスに比べるとどこからが終末期か見極めるのが難しいことが多々あります。（こちらが終末期として扱いたくても看護師が最後までがんばってしまうか、「もう、年なんだし無理しなくていいよ」とまだまだ栄養をしっかり入れてあげたいのに反対される　など） ホスピスはたしかに栄養管理業務は少ないですが、やせ細って褥瘡ができれば食欲のない方にどう介入して改善するか考えたり、あまり誤嚥を気にし過ぎて食形態にこだわりQOLを損なわないようバランスをとったり、栄養士としてというよりも食のエキスパートとしてやれることはたくさんあります。 でもその時その時のひらめきの源は、それまでの経験なので、今の職場でいろいろなことを経験することがいずれ役立つのだと思います。 ホスピスならではのやり方や考え方もありますが、基本的にはいつでも栄養士としてこの患者様に何ができるか考えながら仕事をすることなので、今が未来につながっていると思って、今を大切に仕事をしてください。 閉塞感に襲われてたまらなくなることもあると思いますが、皆さんがおっしゃっているように旅に出るでも、ほかの世界を覗くでも、無駄な経験はないので、いろいろ試してみたらいいと思います。 ホスピスで働くことを夢として温めつつでもいいのでは。 mukuさんなら大丈夫。 必ずきっと、どんな経験も糧にして成長できると思いますよ。 また長くなってしまった…説教臭くてすみません。

当院ではりんごだけでなく、梨、柿もコンポートにして出しています。レモン汁少々と白ワイン、砂糖で作ると、ケーキの飾りにも使えそうなおいしいものが出来上がりますよ。お試しください。

確かに体幹浮腫か、肥満なのかを鑑別することは重要ですね。 腹部をたたくと浮腫の場合は音が違う（どんな音だと書いてあったか覚えていないので甚だあてにならない話で申し訳ないですが…）と書いてあり、耳を当てて叩いてみたりもしました。 肥満だからと言ってやたらと栄養量を下げればいいかというとそうでもないですし。 「痩せさせたければしっかり栄養をいれなさい」とおっしゃる先生もいますよね。 栄養界（？）での常識が通るのは通常の体の状態であるのが前提で、当たり前のことをきちんとやればそれなりに結果が出ますが、長期臥床の意思の疎通もできないような高齢者の場合は、栄養量を多く入れれば脂肪ばかりがついてBMIは維持できても体組成としてどうなのかと思うし、栄養量を下げれば生命は維持できてもだんだんADLが落ちていき、ほとんど冬眠のような状態で生きていきます。 それでいいのか…悩みどころですが倫理の問題ですね。 話がそれましたね…すみません。

こんにちは。 うちでも1.5ml/1mlの経管剤を使っています。 経管栄養の水分管理ですが、私も体重kg当たり25mlを目安に必要量を出しています。経管剤の水分と、フラッシュ（チューブの詰まりを防ぐ洗浄分　50ml程度）を合計して不足分を水道水で足してもらいます。 どうしても看護師の手間を優先されて経管剤に加水されていましたが、一度看護師と一緒に栄養関係の研修会に参加したときに「まさか今時加水している病院なんてないですよね」と言われて看護師が加水は衛生上よくないと認識してくれました。（経管剤の濃度が下がるので菌が繁殖しやすくなる　おまけに長時間放置されるので） と言っても、手間がかかることは嫌がるので、変えていくことはかなりの抵抗を受けます。 経管が終わった後で再度ベッドサイドを回って水を入れて歩くのは面倒だと言われたので、経管剤を極力バッグタイプに変えイリルガートルの数を減らし、主として使用する経管剤を加水タイプのものにし、水の制限や病態用の経管剤を使用している方だけ後から水を流してもらう提案をしたらOKしてもらえました。（人数がだいぶ減るので） 加水タイプの経管剤はジッパーが付いていないので後から何かを加えることができません（最近はジッパー付きも出てきているようですが）。 。 経管剤に含まれる水分とフラッシュとの合計で足りない分はフラッシュを増量してもらうか、定時の経管剤投与の間に流してもらうようにしています。 加水タイプは水分量が結構多いので、それ以外に足さなければならない方はほとんどいません。 加水タイプの物は製造工程で加水されていてその後袋を開けることがないので衛生的だと考えています。 加水する水ですが、中途半端な温度で長い時間おかれる白湯よりも、水道水の方が衛生的だという考え方の方が今は一般的のように思います。 貯水タンクの衛生管理の問題もありますが、施設として毎日残留塩素を確認しているのであれば（厨房の残留塩素のチェックとは別に行います　昨年の保健所監査で指摘されてしまい、今は病棟の水道でも始業時にチェックしています　水道法に基づく検査だったのでどこもやっているのではと思いますが）問題ないはずです。 長文になってしまいすみません。 うちの状況が少しでも参考になれば嬉しいです。

私もつい最近、低Na血症の患者様の対応について検討していたので興味深く読ませていただきました。 薬剤の影響や水分管理などいろいろ悩みながら薬剤師さんにも相談していたら、面白い文献を紹介していただきました。 えいきちさんのお話しを詳しく書いたような内容です。 脳血管障害での低Na血症発症にはSIADHのほかにも中枢性塩喪失症候群や鉱質コルチコイド反応性低Na血症などいろいろな低Naを引き起こす病態があるそうです。 そのほかにも患者因子や症状因子、薬剤因子など影響を及ぼす因子がいろいろあるから、単純に塩分が足りてないのか、水が多くて希釈性の低Na血症になっているのか、それとも上記のようなちょっと聞きなれない病態のせいなのかは見極めた方がいいんだなと感じました。（難しい病名の診断までしなくても塩を足すだけで済むのかどうかの判断くらいは…） 以下のURLでつながるようなので、読んでみてください。（静脈経腸栄養　Vol.24　No.3　2009　761-767ページ） ＊私のパソコンではつながりませんでしたので、薬剤師さんがプリントアウトして持ってきてくれました。もしつながらなかったらごめんなさい。興味があったらタイトル等から文献検索してみてください。 丸山道生　先生 ◆東京都保健医療公社大久保病院外科・NST 特集：ナトリウム管理におけるピットフォール 経腸栄養での管理 http://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/24/3/761/_pdf/-char/ja/