糖尿病透析予防指導の評価 情報

栄養管理実施加算　情報提供

私はNST専門療養士を元々持っていたので研修はうけませんでした。 TNDーTは変わっていなければ症例は1症例ですが、正直大変だとおもいます。 医師にどのようなコメントをしたかそして、自分が行った指示について全て根拠、裏付け、何故そのような判断をしたのか、を求められます。 ある意味あたりまのことです。患者の状態の何を見て検査値の何から…というような感じですかね。試験は栄養関係の知識を深く求められます。 レポートは静脈栄養学会の方が楽ですが、試験は自信が無くなるくらい厳しかったですね。広い知識を求められます。 どちらがいいかは難しいですね。 当院は医師が静脈栄養学会に所属しているので正直TNT-Dは必要はありません。 あくまでも自己のためでしょうか。 この先認定栄養士制度がどのようになっていくのか。 制度が成功はして欲しいとは願っています。 3〜4年ほど前になるのであまり参考にならないかなと思い書きませんでしたが、誰も書き込まないので、古くてすみません。

再び書きますが、 紙の食事箋時代に当院の食事箋は複写になっていて入院時には先に書いたように入院時の日付のみ記入された1枚目が、2枚目が退院時に退院日が記入され病棟から届きました。 結果最終的に入院日から退院日までが記入されてました。 この運用で 監査などでも何も問題はありませんでしたよ。 つまり、今の逆の運用をすればいいのではないでしょうか。 退院時に入院日も記入してもらえばいいのです。

食事箋の退院日は、退院時に食事を止めるために出す食事箋に記入するものではないでしょうか。 普通入院時には記入されていません。 病院によっては検査入院やCPなどで明らかに退院日がわかっている場合には、退院日も記入し、退院時に食事戦を改めて出さない場合もあるようですが。 食事箋の形式がわからないので何とも言い難いのですが、入院時の食事箋と、変更、退院時の食事箋はみんな違うのでしょうか。 途中で食事変更があった場合はどうしているのですか？ その度に退院日も記入されているのですか？

潰瘍食であればとれるはずです。 当院は、加算がとれる病名があればなるべくとりますが、常食は無理ですね。 確か数年前に同じような質問があったような…。 検索に、「外科の栄養指導」で探して見てください。 参考になると思います。

当院も、まだ準備中で流れについては決定していませんが、今でも継続指導をしている人は主治医の外来日に合わせ栄養指導を行っています。人によっては、看護師からの生活指導やフットケア指導もありさほど流れは変わらないのではと思っていますが、人数は相当増えそうですね。 効率良くできるようにしていかないと大変です。そこが一番問題ですね。 管理栄養士が一人でできる人数は15分の指導で4時間で16人しかできません、2人で32人…。 対象者全員は難しいかもしれません。 病院のためか、栄養指導料に対して、医師たちも当たり前の事ととらえていて、逆に安すぎるね。と、言ってもらえます。 以前言われたのは、患者さんも病院にきて何かしてもらえば費用が発生することは理解されているはずだ。と…。 ある意味管理栄養士を必要としてもらえていてやりがいはあります。 この加算の目的に合うように良い結果を出したいですね。 頑張りましょう。

作成方法は学生時代の教科書を見直して見ましょう。 給食管理の基本ですよね。 期間や雛形は提出先に確認しましょう。

まず疑問から、（ワーファリン食）と言う食種があるのでしょうか? 質問の意味が解りづらいのですが。 ワーファリン服用のために納豆を禁止している人を確認されたと言うことでしょうか。 医事課の方は名簿と食種と病名を照らし合わせ、加算を取れる人を確認したのではないでしょうか？ 疑問に思ったらば、自分たちの仕事に関係することであれば質問し、意見を述べることも大切だと思います。 与えられた仕事だけをするのであれば誰でもできます。 管理栄養士として何が求められているのか、何をしなければいけないのかを判断すること、管理栄養士がいることのメリットをきちんとアピールして行くことが大切ではないでしょうか？ 管理栄養士がどこまで管理する必要があるかは施設や管理栄養士個々の考え方で異なるのかもしれませんが、以前加算不加算は栄養科できちんと判断するようにと病院から言われオーダリング開始時にシステムに加えました。確かに栄養科で取れると判断してもたまに取れない場合もあります。 要は自分たちの出している食事に最後まで責任を持ってという意味もあります。 質問の答えにはならないかもしれませんが、ちょっと気になったので意見を述べさせていただきました。

腎機能低下（慢性腎炎等）の状態で感染、脱水、疲労、ストレス、低栄養などは更なる腎機能の低下を引き起こす要因と言われています。 低栄養状態特にエネルギー摂取不足の場合、蛋白の異化亢進がおき腎臓の負担が増大することで腎機能が悪化します。 るいそうがあるということは、体蛋白の異化や脱水が起きているでしょう。

管理栄養士の資格をお持ちなら、是非自力で調べて見ましょう。 聞くことは簡単ですが調べることも勉強です。

他の方が書かれていることに追加ですが、体重はそもそも個々の必要栄養量を出すのに必用ではないでしょうか。 そして摂取量と比較することで、栄養管理、モニタリングにつながっていくのではないでしょうか?

必要はないでしょう。 栄養日本に載っていた診療報酬改定の資料を読まれましたか？ 同じような質問が4月2日(栄養管理計画書の作成きじゅんについて)と他の人が質問されているので根拠はそこに書きましたので読んでください。 追加としては、 4月1日に「疑義解釈資料」が出ましたが、 質問17、特別な栄養管理の必要性の有無について、入院診療計画作成時に必要ないと判断した患者が、治療途中に栄養管理が必要になった場合、改めて入院診療計画を作成し、栄養管理計画書を作成する必要があるのか。 答、特別な栄養管理が必要になった時点で、栄養管理計画書を作成すれば良く、改めて入院診療計画を作成する必要はない。 とあります。 つまり、入院診療計画を作成した時点で特別な栄養管理が必要でなければ作成する必要はなく、必要になった時に作成すれば良いわけです。

今現在特別な栄養管理についての基準は特に言われてはいません。 今までの流れから考えた場合、栄養サポートチーム加算につながるのではないでしょうか。 栄養サポートチーム加算の加算を取る取らないは関係なく「対象患者」「算定条件」のあたりかなと考えています。 二つ目の質問は、他の方が3月29日に質問された「栄養スクリーニング作成について」と4月2日「栄養管理計画書作成の判断基準について」を読んでみてください。 それで他に質問があればまたして見てください。

昨日（栄養日本）が届き診療報酬改定の資料が色々と載っていました。 入院診療計画書の解説の中で、5栄養管理体制の基準（2)あらかじめ栄養管理手順(栄養スクリーニングを含む栄養状態の評価、栄養管理計画、定期的な評価等)を作成すること。 また、特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者について、栄養状態の評価を行い………………栄養管理計画を作成していること。 とあります。 病院で栄養管理の有無用のスクリーニングの基準をきちんと決めておけば特別な栄養管理を必要とするかはふるい分けられます。 整形外科や検査入院の方の中には特別な栄養管理を必要としない方はたくさんいます。 まずはスクリーニングの基準をきちんと決めることが大切だとお思います。 先日スクリーニングについて他の方が質問されていました。そこに書きましたがJSPENなどで良く言われている(SGA)などは血液検査や器具を必要としないの方法としては良いのではないでしょうか。もし医学的な根拠に弱いというならば、ODAも加えれば問題はないと思います。 スクリーニングで管理が必要になった場合、栄養管理計画書を作成することになるのではないでしょうか。改定前に比べ栄養管理計画書の作成件数は減ることになりますね。

栄養スクリーニングは特別な栄養管理を必要とする患者を選び出すために行いますよね。 日本静脈経腸学会のNST講習会で教わるのは特別な検査や機器を必要としないとされているSGA（主観的包括的アセスメント）ですね。 1・体重変化 2・食物摂取の変化 3・消化器症状 4・身体機能 5・疾患と栄養必要量の関係 6・栄養状態を評価するための身体計測 です。 これをポイント化してスクリーニングしているところが多いと思います。 ある得点以上であれば、栄養状態不良とされ、ODA（客観的データーアセスメント）を行います。スクリーニングでは特に血液データーは見ていません。 NST関係の参考書を読むと上記の項目について詳しく出ています。

今日医事課から書類が来て読みました。（まだ十分理解はできていませんが。） 入院診療計画書は元々医師が書きます。 主治医のサイン欄がありますよね。 この中に今回「特別な栄養管理の必要性の有無」を記入しなけらば行けなくなりましたが、別添「入院基本料の施設基準等」の「5栄養管理体制の基準」という項目がありますが、読まれましたか？ （3）入院時に患者の栄養状態を医師、看護師、管理栄養士が共同して確認し、特別な栄養管理の必要性の有無について入院診療計画書に記載していること 前後の文章からすると、建前はこの入院診療計画書の前に栄養ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞを行い栄養状態の評価をしその結果特別な管理が必要か判定し、栄養管理計画書を作成するのではないかと推測されます。 最終的に栄養管理計画書が作成されていないと入院基本料が取れなくなる？ もう少し調べないといけませんね。 来週からだというのに。 様式変更が出来ない場合は、その他欄に書く用に指示されていますね。

本人が納得の上でならば問題はないでしょう。 摂食障害の場合本人になぜこの食品を食べたほうがよいのか、食べた場合の効用などをときちんと話してあげることが大切です。 やみくもに食べる事をすすめるのでなく。 食べる事の意味、栄養素の働きなどを専門家として本人に伝えてあげてください。 原因によっては精神科の先生などの治療も必要です。 体重増加については、昨年にも同じような質問があり答えてあります。是非読んでください。 簡単には増えません。 減らした期間の倍以上はかかること覚悟してください。 摂食障害についての体内での変化なども管理栄養士として知ったうえで指導することが必要です。 お仕事Ｑ＆Ａ　病院・クリニックの2011年5月ごろに「摂食障害の体重増加について」の質問があります。 栄養指導の依頼は何科からなのでしょうか？

添加物？ 食品添加物のことですか？ 質問が漠然としていませんか？ 誰が、何のために、何に入っている何の添加物を？ 例えば、食品添加物であれば、酸化防止剤のVCの場合はどうするのでしょうか？ 依頼してきた方は食品添加物について理解されているのでしょうか？ 日本食品添加物協会や厚生労働省のホームページを見てみましたか？

http://www.jshp.or.jp/cont/12/0305-9.pdf の19ページに各職種の条件が書かれています。 看護師は糖尿病療養指導士よりも糖尿病看護認定看護師の方が確か1年学校にいかなければならないため看護の世界では格上です。 管理栄養士は経験5年以上でしたね。 指導に対する細かい条件は出ませんね。 ただ報告書は毎年7月に出すようで、様式内容が発表されてます様式2ー5ー6と7です。http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/shinryohoshu/h24/tokukei.html 効果がないと廃止とも言われていますね。 頑張りましょう。

糖尿病学会が発表している中に 『変更は，測定機器メーカーや臨床検査学会，各病院の検査部との協力により，全国一斉に行われる．』とありますね。 2012年4月1日からです。 それまでは、検査結果も従来の表記ですから患者が混乱することになりますよ。 4月1日からしばらくは併記されるはずです。 4月1日以後の指導時説明していくことがルールのはずですが？ 学会のホームページなどをご覧になった方がいいと思います 医療者・患者向けの資料もあります。

何故患者さん本人に確認いかないのですか？ 栄養管理計画書は作成していないのでしょうか？ 以前にも書きましたが、アレルギーのオーダーが入っても嗜好による禁食の場合が多いです。看護師はよくわかってはいませんし、何に何が入っているかも把握していません。 本当にアレルギーであればどの程度のものまでダメなのか、ご本人に細かく聞き取りします。 アレルギーの重度の方は調理器具から食器まで別に対応します。 調味料は粟醤油などアレルギー対応調味料は絶えず在庫として置いてもあります。 病院で使用している調味料・加工食品はすべて製造元などに確認し、厚労省の認定している24品目については「どのアレルギーに使用できるかできないか」を一覧にしてあります。 それでも、アレルギーの程度によっては使用しません。 過去にどうしてもすぐに手に入れられなかったアレルギー対応食品は患者さんの家庭から持参していただき購入後お返ししたこともあります。 「どのように対応し、どこまでの食材を除去していますか？」 →アレルギーであればすべて対応、すべて除去 　個別献立です。 嗜好による禁食と違い、アレルギーは命に関わります。 「どこまで対応しますか」などと言っていられないと思いますが。 「対応できない場合患者さんの食事どうするのでしょうか？」 と逆に質問したいと思います。 管理栄養士は給食事務所にこもっていてはだめです。 病棟にどんどん行きましょう。 管理栄養士が病棟にいれば便利であることを知ってもらいましょう。頑張ってください。 当院も急性期です

職場の栄養士は、見事にAとOにわかれます。 調理師は適度に混ざっています。 以前医療職はBが多いときたことがあります。

研修に行かせていただけるなんて恵まれた職場ですね。 そこでの出会いは一生ものかもしれません。 さて服装ですが、研修は何をされるのでしょうか？講義を聞くだけ？ 白衣を着るのであればその下はブラウスかニット？パンツかスカートか？ 研修期間中の履物、服装は相手先に確認された方が良いと思います。 研修中の通勤時と発表会はリクルートスーツでも構わないと思いますが、スーツ下のブラウスやニットなどで少し変化をもたせると良いのではないでしょうか。 余裕があれば、今後も研修や学会に参加させていただけそうな環境なので1着新調しても良いてもしれません。 若い頃はいろいろ見聞きしてたくさんの経験をすることはとても大切です。 頑張って吸収してきてください。

病態栄養専門師合格おめでとうございます。 辛い経験をのりこえての合格本当に大変でしたね。 臨床の場で管理栄養士を続けていれば色々な方に会います。 きっと人の痛みのわかる病態栄養専門師として患者さんから信頼されることでしょう。 10ヶ月お腹で赤ちゃんを育てその胸に抱いた。 一緒にいられた時間は短くても立派なママですよ。 資格はとった後維持することも大変です。日々勉強頑張ってください。

クリニックと病診連携を受けている病院では少々異なると思いますが、先生の考えは経営だけでしょうか？ まだまだ管理栄養士を雇っているクリニックは少ないと思います。 患者サービスはもちろんですが、必要性を理解していなければ雇うことはないでしょう。 人一人雇う事は大変だと思いますよ。糖尿病療養指導士の資格を持っている看護師をやっとたほうが、便利だと考えている医師もいます。 贅沢な悩みかもしれませんね。 継続指導ができず悩んでいる方が多分多いと思います。 継続で指導した方が糖尿病やCKDの場合明らかにコントロール良好と結果が出ています。 確かに理解力、実行力のある方の場合は、毎回でなくても良いでしょうが、血液検査の結果でコントロール不良であれば毎回お会いすることは良いと思っています。 毎回の指導を望まない方の理由はなんでしょうか。 コントロール良好？ 実行できないためコントロール不良？ 経済的な問題？ 栄養指導は食生活を改善していただく事が目的ですが、そのためには患者背景や食生活に影響を及ぼしている他の問題を見つけることも大切なので1回では到底無理ですよね。 つまり栄養指導は食事だけでなく生活全般の指導でもあると思っています。 当院では外来日に合わせ、1〜3ヶ月に1回ぐらいの間隔で継続指導は行っています。 総合病院のため全員継続は確かに無理ですが、できる限りしています。 安定している方は2回に1回と間隔を開ける場合もあります。 指導についてあまり硬く考えず、問題がない月は褒めて褒めてコミュニケーションを深める月にするのもよいのでは？ 少しでも多くの患者さんが「毎回顔をだしたい、栄養士さんの顔見たい」と思ってもらえるように頑張ってください。 あまり答えになっていないかもしれませんが。参考までに。

正直でいいですね。 同じような志の方を何人か知っていますし、実際行動した方もいます。 就職しないでも大丈夫な立場であれば直営を就職浪人してとことん探すのもいいでしょう。それが無理であれば、とりあえず就職せざる得ないでしょう。 そして、チャンスを狙う。 学生時代から栄養士会の臨床部会の勉強会などに出席をして顔を売りコネをたくさん作りましょう。情報も得られますし、親しくなれば声をかけてもらえる場合もあります。 頑張ってください。 どこに就職しても同じですが、管理栄養士は生半可の気持ちでは務まりませんよ。

当院では厨房隣に栄養科管理で独立した調乳室と洗瓶室があります。 狭いけど前室もあり部屋も無菌ルームまではいきませんが、高度な空調になっています。 20年程前に調乳を引き受ける時の条件で作っていただきました。 母乳以外でも、調乳は厨房内では行いたくなかったので部屋と共に、調乳水製造装置や終末殺菌装置、洗瓶装置、殺菌庫とすべてそろえていただきました。 つまり、厨房管理でなく、調乳室管理です。 調乳担当の管理栄養士は委託会社の調乳専任職員です。 母乳は分注直前に解凍し、分注しています。 1ccを10本等も出ます。 シリンジや哺乳瓶に分注しています。 調乳は1日1回まとめて行います。その後は病棟に配達し、 病棟のミルク専用の冷蔵庫に保管されています。 「ミルクも食事である。 　食事なら栄養科で責任を持って出してほしい。 　病棟で行う場合専門の場所もないし、看護師が他の作業もしながら行うのであればかえって不衛生である。」 当時の事務部長や小児科の部長の意見でした。 環境が整うのであれば受けてもよいのではないでしょうか。

ちょうど１年前に同じような質問がされています。 そこに回答したものを書かせていただきます。 特別食加算　 【　経管栄養であっても、特別食加算の対象となる食事として提供される場合は、当該特別食に準じて算定することができる　】 とあります。つまり取れます。 前回さらに問題になっていたのは、「疾患別の製品を利用しなければとれないのか？」「糖尿病の場合、糖質配慮でないと加算は取れないのでは」でした。 しかし上記のような条件はどこにも載っていません。 この理屈で考えると、糖尿病食でも糖質を配慮した特殊な食品でないと加算が取れなくなりますよね。 【　加算の対象となる特別食は疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋に基づいて提供される患者の年齢、病状等に対応した栄養量及び内容を有する治療食・・・・・・・　】 の条件が満たされていれば良いことになるので、病院の約束食事箋の栄養基準に経管流動も準じていれば問題はないと解釈できます。 当院では上記の解釈で糖尿病や腎臓病などの経管流動は特に病態別の製品でなくても加算を算定しています。 ｵｰﾀﾞｰでは必ず病名を入れてもらいます。医師がその病気を考慮し治療するために、指示してきた濃厚流動であれば上記の解釈で問題はないと考えています。 今まで指摘を受けたことはありません。 心配であれば、問い合わせてみると良いでしょう。 でもあまり細かい部分に関しては、答えてもらえないと思います。 相手もわからないからなのでしょう。 聞いた場合、相手の名前は必ず確認しておきましょう。 そして、答えと共に記録しておくことが大切です。 栄養士は細かい部分まで指摘しすぎて自分たちの首をしめていくとも言われています。 でも心配ですよね 長くなってすみません。

この方は何が原因で入院されたのですか？ 栄養不良？高血糖？ 他に炎症性の疾患はありませんか？ エネルギーの指示量を見る限りでは2000kcalを出さなくてはいけない理由があるのでは？ あれば、炎症が治まるまでは血糖コントロールは難しいですが、その場合はインスリンでコントロールしていかなければ、炎症も収まらないでしょう。 それにしても、芳美さんがおしゃる通りエネルギー設定にも問題があるようにも思いますが、80歳女性に2000kcalとは。 摂取できない分も最初から考えてでしょうか。 ご自分で計算した場合どのくらいの必要量になりましたか。 その上で主治医に指示量の根拠などを確認をしてみる必要があるように思えます。 1200kcalはTPNを加えての指示のようにも思えるのですが。 DM用栄養強化食品、濃高流動タイプで経口が可能な「インスロー」「グルセルナ」などがありますよね。

当院では「酢の物禁」と「酢禁」があります。 病棟では「酢禁」といってもご本人に確認すると「酢の物禁」の場合も結構あります。 耳鼻科系の疾患や、咽頭癌や食道癌の場合も禁食が入る場合があります。 特に扁桃腺の術後は酸味の物はお出ししません。

アボットで販売していましたが、理由は知りませんが、販売中止になっています。 他では販売されていないはずなので、購入は難しいと思います。 アボットに聞いてみるといいかもしれません。当院も壊れたらどうするか考えてしまいます。

言葉がたりませんでした。 当院も初回指導は1時間かけます。今は初回は全く別枠での予約で、患者背景など色々伺っていると時間は必要ですよね。 予防外来を行う場合初回の人の扱いも考えなければと気づきました。指導室も異なり、人員配置などだんだん憂鬱になってきました。時間の縛りがないのだけが救いです。

この加算は病態栄養学会が糖尿病性腎症の方への栄養指導が他の指導よりも労力を必要とすると言うことで、糖尿病性腎症の栄養指導 料を別に設けて欲しいと申請したことから検討されたと聞いています。本来は昨年その形で実施されそうになったところ、管理栄養士だけでなくチーム医療で、透析導入を減らしたいという、厚労省や他の団体の意向でこの形になったとそうです。エビデンスを出す必要があるのですよね。

そうですね。 医師がどのような指示を出してくるか。 高齢で低栄養の方は吸収も落ちているので、適正なエネルギーと、質の良いタンパクを効率良く摂取させてあげてください。

専従よりは良いですよね。 昨年NST加算で厚労省は「専従は業務の100％。専任は100％に近いが一律のルールは無く、それぞれの加算の主旨をどれだけ満たしているかどうか。」といっています

本当に・・。糖尿病腎症の栄養指導の加算も増えると言われていたのが昨年つぶされましたね。それが今年、チームとしての指導で加算されそうです。栄養管理実施加算も管理栄養士単独ではありませんでしたが、医療職でない立場はやはり弱いのですね。政治力もあまりないし。 でも、今臨床の場で仕事している管理栄養士の評価が今後の臨床での管理栄養士の立場を決めていくと思うとしっかりやらねば！と思います。愚痴っていても仕方ないですよね。前を向いていきましょう。