栄養指導で得た患者様の服薬情報を医師に知らせたら・・・

栄養士のいないクリニックの先生向けにお話をするのですが。

この方の入院の主訴は、糖尿病悪化ですか？それとも食事摂取不良による体重の激減ですか？（合併症がないとのことで、糖尿病による体重減少ではないのですよね） 糖尿病歴２０年以上、ということは６０代からですね。いままで食事も含めて何らかの治療を行ってきたのは間違いないと思います。 皆さんがお答えされているように、BMIばかり気にするのでなく、なぜ今の体重なのかをもっと見極めることが重要と思います。 そうすることによっておのずと答え（今やるべきこと）が出ると思います。

みなさんがすでに回答されていますので、それで十分と思いましたが、ちょっと わかりやすく整理したいと思います。 栄養指導で介入できる保険は、２つあります。 それは「医療保険」と「介護保険」です 医療保険は、病院、クリニックで行う指導で、厚生労働大臣が定める特別食に対して算定できます。そこには低栄養がありませんので、もし点数をとるのであれば、特別食に該当する主病から低栄養の指導をするということはできます。 介護保険は訪問栄養食事指導になり、在宅患者が対象になります。この訪問栄養食事指導の対象には医療保険にない、「低栄養」、「摂食嚥下障害」、「経管栄養」がありますので、低栄養のみでの指導も大丈夫です。

もくさんが参考にしている本や教材は古くありませんか？ H.24.4月に栄養指導の算定基準の内容に変更がありました。 もくさんが抜粋していた「食品構成に基づく食事計画案・・・」のところは 「患者ごとにその生活条件、し好を勘案した食事計画案を必要に応じて交付し、概ね１５分以上行った場合に算定する」に変更になりました。 栄養指導は、患者様の生活背景や食習慣、生活習慣を考慮したうえで、アセスメントを行い、診断をするというプロセスに従って、その方に見合った食事計画を立てる、そして実施、評価という流れになります。 「数日間の具体的な献立」は場合によっては必要かもしれませんが、絵に描いた餅になることのほうが多いのではないでしょうか。 次に、お渡しする資料ですが、病態ごとに何パターンか用意しておくといいと思います。 例えば、高血圧についていうと 「血圧の診断基準」「高血圧の原因」「調味料の塩分一覧表」「外食やコンビニ食の塩分一覧表」「減塩のコツ」など。 患者様に合わせて、それぞれ使い分ける、というのはどうでしょう。 私は、このほかに指導時に患者様と決めた食事計画案を記入する用紙（「食事改善のポイント」みたいなもの）を用意して、最後に記入してお渡ししています。 　ちなみに、外来栄養食事指導策定基準で他に変更になったところをお知らせします。 ・医師の指示事項は患者ごとに適切なものとするが、少なくとも熱量・熱量構成、たんぱく質量、脂質量についての具体的な指示を含まなければならない。 ・管理栄養士は患者ごとに栄養指導記録を作成し、指導内容の要点、指導時間を記載する。 とあります。 今一度HPなどで算定基準を確認してください。

皆さんがコメントされているように、ＣＫＤや透析患者さんは腎性貧血といわれ、いわゆる悪性貧血です。 腎臓ではエリスロポエチンというホルモンを産生して貧血を改善しようとするのですが、腎不全になるとこのホルモンが出ないので、貧血になります。よって、食品やサプリメントから鉄分を補ってもよくならない貧血です。 血液検査の指標はＨｔで、血液中の赤血球の容積比率をみます。透析患者さんの目標値は３０～３３％となってます。 改善には、遺伝子組み換えのエリスロポエチン（製品名、エスポー、エポジン、ネスプなど）を投与しなければなりません。 ただ、投与してもなかなか改善しない場合の原因として、エネルギー不足、と鉄欠乏がありますが、鉄の供給は静脈投与となりますので、食事での注意はエネルギー不足にならないようにすることですね。 鉄分の多い食品にはリンを多く含むものがありますので、貧血の改善を食事でということは無理があると思います。 以前の病院でも、理事長から「鉄の多い食品で貧血の改善を」と言われたことがありますが、実はエスポなどの注射は高価なもので、費用がかさむので、あまり使いたくないということがわかり、はっきりと食品では改善できませんと説明したことがありました。 よって、しっかりとエリスロポエチンの対策をしているのか、Ｈｔの値がどうなのかを把握して、先生とお話するのもいいかと思います。 Ｄｒ．の指示だからいいなりになるのではなく、疑問を持ったら是非聞いてみることをお奨めします。

タイトル、＆「ポカリを飲むことが珍しい・・」という表現から、あなたは栄養士たるものがスポーツドリンクを飲むなんて、とかスポーツドリンクは水分補給に悪いと思っていませんか？ ご自分は過去に脱水症状で倒れたことがあるのに、それはなぜですか？ 砂糖の量が多いから？Naが多いから？ 私も栄養指導で、スポーツドリンクを水やお茶に代えてもらうこと多々ありますが、それは理由があってのことで、全面的に否定するものではありません。　 その方の疾病や生活環境、労働環境などケースによっては必要なことありますからね。 また、 ＞一人の栄養士さんは白湯を飲んでいて ＞その方は絶対冷たい飲み物を飲みません！ ＞どんなに暑くても、白湯を飲んでいます。。。 これも別にいいのではありませんか？ この質問を読んでいて、あなたは視野が狭いのかなあ、なぜそのような見方をするのかなあ、と思いました。心の奥に「栄養士だからってそんなことまでしなくても・・・」という気持ちがあるのかな～　と思ったのです。（違っていたらごめんなさい） 今回の質問は水分補給でしたが、他のことでも、栄養士なのになぜ？ って思うこと出てきませんか？ もう少し柔軟に考えても、というか、人それぞれ個性があっていいなあ～ くらいの余裕がないと、一緒に仕事をしていると息が詰まりそう。 いろいろと厳しいこと書いちゃいました。また私のコメントが全く当てはまらなかったらごめんなさい。 ただ、質問を読んでの、素直な感想です。 ちなみに私の水分補給というか飲料は お茶、水が多いですが、トマトジュース、豆乳、コーヒーなど場所や時間によって様々なものを飲んでます。熱い、冷たいも含めてね。

私も以前の病院では採用時の面接等を行っていましたので、その経験をお話させていただきます。 書類選考で確認するのはやはり年令ですね。 若ければいいというのでもなく、その職場で必要な年齢層というものがあるので、応募しようとする病院ではどのような立場の栄養士を募集しているのかもきちんと把握するのも大事ですね。 まあ、指導経験があればいいことはいいでしょうが、ありすぎても「いままでの病院では、・・」とか「私がやってきたのはこのようですが・・」とか知識が邪魔をする（といったら語弊があるかもしれませんが）こともあるので、必ずしも経験者にこだわらなかったです。 一人栄養士の場合は即戦力が第一条件となるので、経験優先ですが。 面接で一番大事にしたのは、他の方もコメントされていましたが、明るさ、前向き度、やるき、とコミュニケーション能力があるか、スタッフはもちろん患者様との人間関係が上手に築けるか、などでしょうか。 指導経験なんて車の運転のようなもので、数をこなせば上手になっていくもので、心配はしていません。それよりも、社会性があることが一番かなと私は思います。 なので、ほしこさん、未経験は決してマイナスではないので、自信を持って面接に挑んでください。 「私で大丈夫でしょうか？」ではなく「私はやります！！」くらいの気持ちでね。

献立例を作成されているとのことですがこれは、外来栄養指導診療報酬に 「食品構成に基づく食事計画案または少なくとも数日間の具体的な献立を示した栄養食事指導せんを交付し、・・・」というところから作成されていると解釈してもよろしいですか？ 今年、診療報酬改定があり、栄養食事指導料にも変更がありました。 丁度、上記の部分が改定され 「医師の指示に基づき患者ごとにその生活条件、し好を勘案した食事計画案等を必要に応じて交付し、・・・」と　　「数日間の具体的な献立を示した栄養食事指導せん」　　が削除され、かなり柔軟な内容に変更されています。 指示エネルギーごとの献立例はほとんどの方にとっては、理想的で実行不可能な「絵に書いた餅」的な存在となることが多く、私はいつもこの診療報酬に疑問を持っていたところです。 今年このように改定になり、やっと栄養指導はその方の食習慣、生活習慣に応じてより具体的な指導が認められたことにホッとしています。 検査値改善に向けて、今何ができるか、何をしなければならないか問題となる食習慣を探り、行動目標を立てることが重要と思います。 よって、献立例ばかりにとらわれなくても大丈夫ですよ。 また、そのほかの改定でも指導記録のところで、 現行は「指導を行った献立又は食事計画の例についての総カロリー、栄養素別の計算及び指導内容の要点を明記する。」 とでしたが、 改定では「指導内容の要点および指導時間を記載する。」と指導内容への細かな指示がなくなったことからも、栄養指導は柔軟性が必要であることを示していますよね。 また、指導時間の記載が必須となってます。栄養指導記録に指導時間を記入する欄を設けておくと忘れないですね。

まだまだ、これからですよ。 栄養士としての経験もあるし、調理の仕事をされていたので、大丈夫ですよ。 私の知りあいの栄養士さんも５５歳過ぎてから仕事を始めました。 まずはやる気ですね。意欲を見せれば少々経験不足でも採用されると思います。せっかく管理をとったのですから、もったいない！！ 「独身の頃」と書いてありましたので、結婚されているのですね。 すると生活の基盤は大丈夫ですよね。 フルタイムだと委託会社が多いですが、単発の仕事とかパートであればいろいろあると思います。 まず、栄養士・管理栄養士対象の派遣会社がありますので、そこに登録されてみるのはいかがでしょうか？ 特定保健指導のスタッフを募集しているところなどもありますし。 また、お近くの保健センターなどにお話してみると意外と声がかかることもあります。 栄養指導の経験を積まれると、また仕事の幅が広がりますので、ただ求人を見ているのではなく、ご自分から積極的に動いてみることお奨めします。 私も、いろいろな仕事をやってきて今に至ってます。 やる気があれば大丈夫ですよ。

私も皆さんと同じ意見です。 漬物の塩分と野菜炒めの塩分、梅干の塩分、キムチの塩分、焼き魚の塩分、食パンの塩分・・・なにも違いはないですよね？ 私は外来の栄養指導で、NG食品はなるべくというより、殆んど言わないようにしています。 その食事のトータルの塩分なので、どうしても好きなものが食べたいというときは、他の料理を無塩近い味付けでとってもらうようにしています。 たとえば、豆腐の冷奴があったとします。キムチも食べたい時、キムチの塩分で豆腐には調味料なしはどうですか？現実そのように私は食べていますが美味しいです。 塩分を計算すると、キムチ２０ｇとしょうゆ小さじ１/2とがほぼ同じ塩分です。全く問題ないですよね。 ただ、病院給食の場合、個別対応はちょっと難しいと思いますが。 塩分に限らず、腎臓のカリウム制限のバナナとか、糖尿病の間食とか も同じ考えでいくと、食事の幅や患者様の気持ちに余裕ができ、負担が軽くなりますよね。

栄養指導で「野菜過剰ですから減らしてください」と言うことがないくらい、患者様はほぼ100％野菜不足がありますよね。だから「野菜をとりましょう。」って意外と栄養指導で言ってしまいがちですが。。。 でも、回答者の皆様がおっしゃっているように、この方は本当にこの疾患の原因が野菜不足なのでしょうか？ 我々の指導が間違ってしまうと、（ポイントが外れてしまうと）一生懸命取り組んでいても結果がついてこないことになりますから、患者様が一番の被害者となります。 検査値を総合的に読んで、問題ある食習慣を見つけて、その中から一緒に改善できることを探していくようにすると納得されるし、結果もついてくると思います。 なので、勉強方法の一つとして、「検査値から食習慣を推測する」ことをしっかりと身に付けることをお奨めします。 これは経験は関係ありませんので、自分で取り組めますから、是非勉強して下さい。これが身に付くと、指導にも自信がつくと思います。 次に やる気のない患者様は、指導室に入ってきたときの顔つきが違いませんか？そのような時は前の回答者もおっしゃってましたが、脱線という気持ちも大事ですね。 指導という上から目線でなく、人生の先輩に教えていただくという気持ちで接すると、相手も心を開いて、お話してくださいます。 今回の患者様はお一人でよく話してくるとのことですが、それは栄養士につっこまれないように隙を見せないよう自己防衛をしているのかもしれません。 栄養指導は本当に難しく、私も初心者マークがついていたときは必死で、今思えば患者様に無理なことばかり押し付けていたような気がします。 ふうりんまんさんへのアドバイスとしたら、 あまり気をらず、「食事改善に関してはプロなので、問題点は提案させていただきますが、私はまだまだ指導に関しては初心者ですので、ご一緒に取り組んでいきたいと思います。よろしくお願いいたします。」みたいな気持ちを持っていけば通じるものがあると思いますよ。

糖尿病の診断は １．早朝空腹時が126ｍｇ/dl以上 ２．5gOGTTで2時間値が200ｍｇ/dl以上 ３．随時血糖が200mg/dl以上 ４．HbA1c（NGSP)が6.5％、JDSが6.1％以上 で１～４のいずれかが確認された場合「糖尿病型」、１～３のいずれかと４が確認された場合に「糖尿病」と診断してよい。 とあります。 この方は初回の検査で１が確認されたのですが、４はあてはまらないので、「糖尿病型」と診断され、さらに別の日のOGTTの再検査で３が確認されたので、糖尿病と診断されたのですね。 検査値が血糖関連しかないので、総合的に読めないのですが、 この方の血糖上昇の原因はアルコールだけなのでしょうか？ BMIが24.2と正常高値なので、もう少し２２に近づけるよう、減量されると血糖値が改善されると思うし、診断からこの方は食後血糖値が高いことがわかるので、毎日の食事に糖質の偏りもあるのではないかと思います。 お酒が好きとのことで、目標に飲酒量を控えるとして、適量をお奨めしてますが、この方の1日のアルコール量はどのくらいだったのか確認されましたか？ たとえば、1日　75ｇのアルコールをとっている人にいきなり25gにしなさいとはちょっと無理があるし、継続できないと思うのです。 アルコールの糖質量も無視できませんが、食事がごはん、パン、麺、イモ類など糖質中心であったり、丼物などの単品食べとか食物繊維不足などありませんか？ 私なら、アルコール量がかなり多いのであれば、今よりも減らす工夫をしたり、他の検査値からも読み込んで、上記の問題点がないかどうかを探します。そして、患者様に大きな負担をかける指導よりも、長続きできる計画を一緒に立てようと思います。

まず、患者様に説明する前に、そもそも我々が食事摂取基準をどのように理解しているかが重要と思います。給食での基準値は推奨量または目安量を使っていますよね。ビタミンB1は推奨量ですが、この意味は、実験に基づいたもので充足率が９７～９８％である、つまりこの量をとっていれば不足する人はほとんどいないといわれている量です。 日本人の食事摂取基準値を見てください。 ビタミンB1はエネルギー代謝に関するビタミンなので、摂取エネルギー量と尿中排泄量との関係から算定されていて、その1.2倍の安全率をかけて推奨量が算定されています。 また、ビタミンB1の消化・吸収・利用率をみると、食品中には酵素たんぱく質と結合した状態で存在し、調理、加工、および胃酸によって遊離し、さらに消化管内の酵素によって加水分解されてはじめて吸収されます。 これは食品ごとにことなるし、日本人の平均的な食事中のビタミンB1に対する利用率は６０％程度とのことです。 よって、以上のことから、毎日提供されている食事が摂取基準をみたしていれば、損失や吸収率を踏まえた上で、充足されているということを知ってください。 ビタミンB1はエネルギー代謝に関するビタミンであるので、１日の推奨量は1000Kcal当り0.54ｍｇです。たとえば1600Kcalの場合0.86mgとなります。 次に、食品の成分を調べてみました。 豚肉赤身のもも100gで0.94mg、ゆでで0.82mg（ゆでの場合の100gと生100gとは重量が違うので単純な比較はできませんが）、玄米ごはん100gでは、生の場合（これは換算しました）0.2mg、炊くと0.16mgです。 ちなみに、とり肉100gで0.07mg（ゆで0.07mg）卵1個生0.03mgです。 このことから、豚肉のビタミンB1含有量はやはり断然に多いですね。それとゆでによる損失率は15～20％でしょうか。 以上を踏まえた上で、患者様にわかりやすくお話するには・・・ですね。 相手にもよりますが、きちんとある程度の数値を入れてお話するほうがこのような質問をされる方には説得力があると思います。 たとえば、 ビタミンB1に関わらず、どの栄養素も調理による損失があり、また、食事をした後も消化、吸収率などの違いから、最終的に吸収される量には個人差があります。 ご質問のビタミンB1の調理によってお湯に流れる量は約2割ありますが、その量を加味した上での基準量というものが設定されていて、日々私達栄養士は献立作成に気をつけていますのでご安心ください。 また、豚肉ですが、ビタミンB1の王様で鶏肉の約10倍もあり、1日２～３枚食べるだけで、1日の必要量の半分もとれるのですよ。これからも季節に応じたいろいろな調理法でお食事を提供しますので、是非楽しんでくださいね。 みたいな感じはいかがですか？

なつみさん、こんにちわ。 フリーいえ、フリーター？（芳味さんの定義から使いますが、）のお仕事に興味があるとのことですが、実は私は今自由に仕事をしています。 主な仕事内容は ・クリニックでの栄養相談 ・栄養士さん向けの講座開設 ・企業と契約しての保健指導 ・生活習慣病改善料理サークル運営 ・その他に単発の依頼 です。自由に仕事をする前は主に健診センターや病院に勤めていました。 このような仕事に変更した理由は、 ・自由な時間の確保（この理由が一番大きい） ・自分の力を確かめたい ・自由な発想での仕事がしたい ・時代の流れにのっていろいろなジャンルでの仕事の幅を広げたい でしょうか。 ただ、仕事は向こうからやってくるものでなく、 ここまでくるにはかなりの時間がかかりました。 自分を積極的に売り込んできましたし、情報収集や研鑽も必須です。 でも、毎日が充実していて楽しいです。 なによりも定年がないのがいいですね。 ただ、このような仕事ができるのも、生活の基盤が確約していること（夫の収入が安定していること）の上にあるので、夫には感謝です。 やっぱりこういう働きかたはフリーターですかね。（笑い）

新卒で、しかも今まで栄養士不在の職場で、とても頑張っていらっしゃいますね。 これからも一歩一歩前に進んでいけるといいですね。 ところで、 看護師さんからの強い希望で、退院時に渡せる媒体を作って欲しいということですが、持ち帰る媒体も大事ですが、一般的な内容で作ってもその方には参考にならないと思います。 媒体作りに時間をかけるより、まず糖尿病の食事の基本を説明し、その方の食習慣、生活習慣をよく聞いて今の生活での問題点を見つけてあげましょう。 外食が多ければ選択の方法とか、遅い夕食だとその対策とか、一度に全部説明するのでなく、まず今できることから計画をたてるといいのではないでしょうか。 よく話を聞いてあげて一緒に改善策を見つけてください。

先輩の栄養士はいらっしゃらないのですか？ もしいらっしゃるのなら、先輩の栄養指導を見学させてもらい、大体の流れなどをつかむことができるし、自分のやっている指導を見てもらいアドバイスを受けるということができるのですが・・・ 最初から一人だと不安ですね。でもだれでも最初は初心者マークがついているものです。 上手くやろうと思わずに、患者様の一番の問題点を絞り、その改善策を患者様と話あって考えていけばいいのではないでしょうか。 私は資料は今は自分のオリジナルのを使っていますが、最初のうちは製薬会社等が作成しているものや、日本栄養士会が作成しているものなどがいいのではないでしょうか。 患者様に見せる本は、私は交換表の写真とか、毎日の食事のカロリーガイドブックなどを使ってます。

こんにちは。 私は現在クリニック3箇所と透析病院1箇所で仕事をしています。 血糖コントロールの指標は随時血糖値または空腹時血糖値とHbA1c、また初診の患者さんはOGTTを再検査しています。（2010年版糖尿病治療ガイドの判定基準および治療目標とコントロール指標にもこれらの項目となってます） ＧＡは過去2週間の平均値を反映し、アルブミンと結合するので、たんぱく質が失われて低値となりやすく、1.5ＡＧは尿糖の排泄量と相関して低値（悪化）となるので、私もよーだみっちさんと同じく、昨年の海外旅行が原因とは、思いません。 また、腎臓内科も受診されているとのことですが、貧血はありませんか？HbA1cは赤血球寿命との関連があるので、貧血があると低値となりますので、過去データなどと照らし合わせて推移を見ていく必要があると思います。 旅行のように非日常時の食事を是正するよりも、毎日の食習慣の中で、血糖値が高くなるような原因は見つかりませんか？ まあこの方は1年間に5回も海外旅行に行かれているのですから日常に近いかも（笑い） それからちょっと薬が気になるのですが。 ボグリボースのみ夜1回とのこと。この方はいつ飲んでいますか？ これはα‐グルコシダーゼ阻害薬で、糖の吸収を遅らせるので、必ず食直前に服用し、食後では効果がありません。また、作用時間は２～３時間しかありません。 微量アルブミンが出ているのにこの薬のみというのが私にはちょっと理解できないのですが・・・ まずは、糖尿病性腎症を発症しないよう厳格な血糖コントロールが必須です。高血糖になる原因をつかんでください。

私もアルブミン値が低いのが気になります。 エネルギー量の計算だけでなく、食事内容はいかがでしたか？ 恐らく、90歳という年令もあるので、ご家族の方は食べたいものを食べさせているのかなあと、それも甘いものや、炭水化物など血糖値を上げる食品が中心になっているのではないかなあ、と推測いたします。 炭水化物の重複はありませんでしたか？ 1日に必要なたんぱく質食品や野菜はとれてましたか？ 毎食「主食＋主菜＋副菜」をとっていればアルブミン値も上がり、血糖値の改善にも繋がります。 ＞血糖値を下げるよりもアルブミン値の改善を行ったほうが良いのではないか？（その後、血糖値の改善をしたほうが良いのではないは？）と思っていますが… 検査値の改善はひとつひとつ順番で考えるのでなく、総合的にみていかないと誤った指導になります。 この場合アルブミン値が低い、血糖値が高い、摂取エネルギー量は1200Ｋｃａｌ前後とれている、ことから問題点を探っていけばおのずと上記のような答えが出ると思います。 あと私なら、ご高齢なので食事制限というよりも好きな食品を使ってバランスや色どりなどを考えて、美味しく楽しい食事ができるよう、アドバイスします。

丁度私も見ていました。 夢のような商品を開発できないかなと考えて・・とか言っていたような。 ただ、最後に今まで開発された主な商品をスタジオに並べて、「トクホ」とはなんぞやと説明をしていて、アナウンサーが「あくまでも食品なので、飲めば飲むほど効果がでるというものでなく、また病気が改善するものでないことを心得ておくように・・・」みたいなフォローというか、注意をしてはいましたが、最初の開発者のコメントにインパクトがあり、勘違いする視聴者が多くなるなあ、また外来で大変だあ、私も思いました。 やはり、正しい情報を伝えて欲しいし、そのために我々専門職ももっと訴えていかなければならないと思います。 以前やはりＮＨＫの番組「あさいち」でスポーツ選手の食事を管理しているという人のコメントがあり、ビタミンＢ郡は緑黄色野菜に多く含まれていると言っていたので、私はすかさず、それは間違っていると番組にメールを送ったのですが取り上げてもくれず、また返信もありませんでした。 でも、これからも間違った情報にはきちんと目を向けていきたいと思います。

是非是非お願いします。 私はこの掲示板を知ったのは今年になってからでしたので、書き込みが1回しかできませんでしたが、最初から全部目を通してとてもいい資料を作ることができました。 これもたれすぎパンダさんおよび、皆様のお陰と感謝いたしております。 透析指導はなかなか難しく、本を読んでも解決しないことがたくさんあります。このような相談場所があれば本当にうれしく思いますので、今後症例検討ができる掲示板を立ち上げていただけることは本当に助かります。 是非是非よろしくお願いいたします。

私もＭＣＶで判断します。 Ｆｅやフェリチンは貯蔵鉄の指標となり、鉄欠乏貧血の診断に利用できるますが、ＴＩＢＣ（総鉄結合能）やＵＩＢＣ（不飽和鉄合能）と併せないと判断できません。 また、「お花」さんが言うように未検査のことも多いですね。 　また、Ｈｂは赤血球内にある酸素を運ぶ役割があり貧血の指標に使われますが、貧血の種類には鉄欠乏だけでなく、悪性貧血や再生不良性貧血、腎症貧血、急性出血、ＶＢ１２や葉酸欠乏貧血などいろいろな原因があります。そのためにも赤血球数やＨｔから算出するＭＣＶの確認は必須と考えます。 　ＭＣＶの高低によって、小球性、正球性、大球性に別れそれぞれの主な疾患がわかりますので、Ｈｂが少ないからといって全てが鉄欠乏貧血と判断するのは危険ですね。

ありがとうございました 早速のお返事とてもありがたく思います。 乳製品は牛乳、ヨーグルト、アイスクリームなど確認しましたところ、Pが高いことわかっていましたので、食べていないとのこと。 また、薬の服用量についてですが、とても参考になりました。 ただ、「薬の量が毎月増えているのに高くなっているし、今はMAXで出ている」と看護師さんが言ってましたので、量の不足はないかと思いますが、次回確認してみます。 高齢で自力で噛み砕けないので、ひねりつぶす道具を使って粉末状にしていましたので服用状況は大丈夫と思います。 ＞腹部レントゲンを撮るとホスレノールの中のランタン（金属元素）が写るので 　　→これは知りませんでした。　 　　　副甲状腺ホルモンの数値について過去データと比較してみます。 ＞原因がつかめない患者さんのためにリン（カリウム）チェック表を作成しました。 　　→今回は聞き取りが不十分でしたし、たれすぎパンダさんが言うように患者さんが話す量を把握するのは難しいので、私も次回までにチェック表を作成してみようと看護師さんに話していたところでした。 　　　是非作ってみます。　 また、健康食品やサプリメントの確認も忘れないようにします。 いろいろとアドバイスをいただき有難うございました。　ちょっと自信がもてました。

初めて参加させていただきます 透析の病院で2年勉強し、現在は透析と内科外来のあるクリニックで週1回のペースで栄養相談を行っております。 以前からこの掲示板があることは知っており、今までの皆様のコメントを全て読ませていただき、必要な箇所を項目ごとに取り出して、まとめてみました。大変いい資料となり、今後も大いに利用させていただこうと思ってます。 　このサイトを立ち上げてくださいました「たれすぎパンダ」様、また皆様本当にありがとうございます。 早速ですが、高Pについて教えていただきたいのですが・・・ 77歳男性です。 昨年まではPが正常値でしたが、今年になってから序々に上がり、5月の検査値は下記の通りです。 Alb3.9　Ht33.8　Hb10.7　BUN65　Cre10.77　Na142　K4.0　Ca9.8　P7.6　 Dwの増加もなくHD間の体重増も中1日で１．２ｋｇ程度で透析も十分おこなえます。 Aｌｂ値から栄養状態も悪くなく、BUN/Creが7以下でもあり、たんぱく質の過剰というよりもPを多く含む食品のとり過ぎかと思い、聞き取りをしたところ本人は「食事はここ何年も変化なく、自分でも納得いかない」と言ってます。 Pの多い主な食品（よく言われる裂きイカなども）を提示して確認をしたのですが、たまにナッツとかチョコレートを食べるが、量は10粒とか２かけ程度でした。Kが正常なので本人の申告通りかなと思います。 以前豆腐を1丁（３００ｇ）食べていたことがあったので、現在の様子も確認しましたが、今は食べても５０ｇにしているとのことです。 昨年Caが高くなっていたので、今年に入ってから吸着剤をカルタンからホスレノールに変えました。 本人は薬を変えたからではないか　と言ってますが、確かに1月から序々に上がってはいます。 便秘については未確認でした。あとインタクトPTHの上昇も確認していません。ビタミンDは処方されていますが、透析スタッフからは食事からの原因かどうかを探ってほしいと言われましたので、そのあたりはまだはっきりしません。 どのように原因をつかんだらいいのでしょうか？ 私の力量はこれくらいです。 よろしくお願いいたします。

私も石巻に行ってきました 先月末に日栄の派遣で石巻の福祉非難所に4日間でしたが行ってきました。 行った日は引継ぎもそこそこに人手が足りないということで、調理班を手伝ったのですが・・・ 調理に関しては皆さんベテランですので、要領がわかるとすぐに戦力になり、本当に頼もしい感じがしました。 食材は支援物資の利用が基本でしたが、私が入ったときは震災から1ヶ月以上たっていましたから、おにぎりやパンの他に主菜となるたんぱく質は缶詰かレトルト、副菜となる野菜は野菜ジュースやスープ缶のほかに野菜が何種類か入ってましたので、比較的献立は立てやすかったです。 冷たい主食はもう食べたくないだろうと、若い栄養士さんのアイディアでおにぎりを分解してチャーハンや、あんかけ丼、また香ばしい焼きおにぎりにしたり、と短い時間で手際よく作ってました。 避難所の事務局の方から、「今まで、おにぎりやパンだったのに最近栄養士さんが入ってからメニューが変わったけど同じ支援物資を使っているの？」と言われ「栄養・大量調理のプロですから(笑い）」と言うと「栄養士さんが入るとこんなにもバランスが良くなるんだね。他の避難所はまだまだ大変なところがあるから、栄養士の配置は必要だなあ・・・」とうれしいコメントをいただきました。 が、しかし！！！ 今このようなコメントをもらうようじゃ　日栄はもちろん、県栄養士会は何やってるの？？と疑問一杯。　全国からこの災害支援栄養士に登録した人が400人も超え、いつ声がかかるかと待っている状態なのに、なぜほったらかしなのかと愕然としました。 医療職として栄養士個人でボランティアに入っても門前払い状態であるので、どうしても行政や団体の力が必要です。 いちひめさんの今回のコメントを見て、なるほどそういう状態だったのかとある意味ものすごく納得しました。 今、日栄が関わっている避難所は石巻と気仙沼の2箇所でしょうか。（違っていたらごめんなさい） もっと早くに行政や県栄養士会と連携をとっいれば、どんんどんと栄養士の派遣ができたのにと残念です。 しかしまだ遅くはありません。 被災地のために本当に必要なことが出来るよう頑張りたいと思ってます。 そこで、ひょんなことから個人レベルでもチームでも活動できそうな情報を得ました。 国士舘大学の教授が医療チームを組んで被災地への活動を行っているのですが、そこでボランティアのマッチングサイトを立ち上げたそうです。「救急総研」でHP検索してみてください。 登録のページが載っています。 その教授も今だからこそ栄養士の力が必要ですね。とおっしゃってました。

私は使ってません 私もクリニックで栄養指導を行ってますが、現在フードモデルは使ってません。 フードモデルを使うなら一通り揃えなくては意味がないので、そうなるとやはり高価であるし、クリニックもそれ程予算がありませんし。。。 今は私もさいだいさんのように１００円ショップで、ご飯茶碗と野菜１５０ｇは入る中鉢を買って、またたれすぎパンダさんのようにカードやカロリーブックを用意して使ってます。 間食は本物の菓子や飲み物の容器を、調味料などはペットシュガーやお弁当に付いているしょうゆやドレッシングなど。 以前の職場はフードモデルが完璧に揃っていたので、不自由かなと思いましたが、全く支障はありません。何でも工夫すればできるものですね。

あなたのそういうところが コメント１７のchokoさんのコメントをみると、ルールも大切ですが、上司に対しても委託側に対しても、上手く回らないのはあなたの態度にも問題があるのではないでしょうか。 「決して自分は悪くない、そんなこと知ってるわよ！」みたいに聞こえます。 ＞いつもきちんと謝っていますし申し訳ないことを一言添えています。 　申し訳ないと言葉で発しても心から思わないと伝わらないし、もう少し素直さが必要かも・・・と私は思います。 お互いに信頼関係ができると、例えばルール以外の事象が起こった場合でも「chokoさんがそういうなら何とかしてあげよう」と対応してくれることありますよ。 委託だ病院だという関係以外でもどんな仕事でもこのような関係は必ずあります。 仕事をスムーズに行うにはやはり人間関係ではないでしょうか。

それはもう・・・ しょうがないわね。 chokoさんは実際に試してみられて、　「これなら家でも実践できる分量」　と思ったのですよね。 私も個人的には30～４０ｇ　いやいや家庭ではなかなか野菜が摂りにくいので、手間をなるべく省きながら野菜の量を確保したいから、実際の栄養指導では５０ｇ位目標にお話しています。 ＞実際、家で調理となると大変だよなあと思って、きちんと単位に添って簡単に出来そうなものを作っても「こんだけ？」と指摘されたり・・・ 　　→　私は実践的にはこれがいいと思います。 ただ、今回はモデル献立だったから「多い」とか「これだけ」などの指示があったのかもしれませんね。 上司の方の言い方がもう少し温かみがあっても、と思いますが・・・ まあ、いろいろな考えの方がいますから上司の方とはchokoさんの方から上手くやっていくしかないかも・・・ 今は仕事も、人生も経験を積む時と考えて、素敵な先輩がいたら目標に、またそうなりたくない人柄と出会ったら反面教師として、自分のなかで受けとめていったらいいのではないでしょうか。 なんだか回答になっていなくてごめんなさい。

外来栄養指導用ですよね 指導料を算定するには「具体的な献立によって指導を行った場合・・」とあるので上司の方からそのモデル献立を作って欲しいと言われたのではないですか？ モデル献立だとすると食料構成に基づいたものを要求していると思いますので、まずその数値に合わせて作成してみることではないでしょうか。だから野菜の合計量が４００ｇになると注意されるのでは。 ただ、個々の料理に使う量は主菜の内容や調理方法によっても変わるので、決まりきったものでなくある程度の幅があって構わないと思います。 今回chokoさんはキャベツの量をなぜ３０ｇにしたのですか？ 上司の方に「多い」と言われた時きちんと説明できましたか？ りょうりょうママさんもコメントされていますが、「付け合せは一般的に３０ｇだから」とか、「本に載っていたから」でなく実際に計量したり、他の野菜料理とのバランスなどを考えたりして画餅ではなく献立を作成すると自信もあり、指摘されても堂々と説明できるのではないしょうか。 また、今後の勉強にも役立つと思います。 是非頑張って下さい。

たれすぎパンダさんへ 応援メッセージありがとうございました。 たれすぎパンダさんも「足立香代子」先生の関連本で勉強されているのですね。 それから、この場を借りてですが・・・ 今私は数箇所のクリニックで栄養指導を行っているのですが、そのひとつに透析クリニックがあります。 透析食はなかなか難しく、たれすぎパンダさんが立ち上げた「透析食について語ろう」をいつも参考にさせていただいてます。まだコメントはしておりませんが、是非参加させていただこうと思ってます。

同じ栄養士だから・・・ 私も以前、給食は委託の病院栄養士として仕事をしていました。いろいろな委託会社の栄養士さんと話す機会があるのですが、いつもなぜ病院栄養士は委託よりもえらいのかなあ・・・と思うのです。 おかれている立場は違いますが、同じ資格で働いているのですよね。常食にしても治療食にしても患者様に満足していただける食事を提供するという目的は同じなので、、お互いにコミニュケーションをとっていくことはできませんか？ 看護科は結構無理なことを言ってきます。現場の状況を考えると無理なことは無理とはっきり言い、そして皆さんがコメントされているように、何かことがあると必ず看護科と現場の栄養士を交えてルールを作っていきました。 是非chokoさんも話合ってみられたらどうでしょう。 また、相手の態度など変えることはできません。でも自分は変えられます。相手に少し優しくというか、相手の気持ちになって少し自分を変えてみませんか？ 私はかなり年齢的に上だと思いますので、人生の先輩からのメッセージとして受け止めてください。 頑張って下さいね。

私もたれすぎパンダさんと同じ・・・ 確かにめぐみんさんがおっしゃるように、栄養相談の時には患者様の様子など重要になりますが、事前にある程度検査データから食習慣を推測しておかなければ、相談時に患者様に食習慣を全て確認することとなり、無駄な質問等が多く患者様にも負担がかかります。また、検査値から読み込んでピンポイントに対応していかないと、指導プランが間違ってしまい、改善につながらないこともあります。よってまゆさんが事前にデータからの推測をされることは間違ってないと思います。 私もたれすぎパンダさんと同じように推測いたします。 （3月中旬まで飲酒習慣があったとのことで、今回のデータがいつのデータかわかりませんが・・・） この方は肝機能がかなり悪い割りに、ＢＭＩが１７．６でやせであること、またＡｌｂ、ＲＢＣ、ＴＣ、ＣｈＥ、が低値であることから、おかずを食べないカラ酒の習慣があるのではないか。アルコール過剰の場合γーＧＴＰ、ＴＧ、ＵＡが上昇するのが典型的なのですが、ＵＡが低いので、このことからもたんぱく質（とくに動物性）の不足がかなりあるのではないかと思います。よって肝機能障害からＢＵＮとＣｒの低値にもつながっているのでは。 また、栄養障害で脂肪肝（アポたんぱくが合成されず）もありますから、恐らくエコー検査で脂肪肝と診断されているかもしれませんね。 よって私は、アルコール依存と栄養障害からの肝機能障害と推測します。

コメントありがとうございました。数日間留守をしていましたのでお返事遅くなり申し訳ありません。 食事と薬って関連性が高いので、問診でいろいろな情報を得ますよね。 私も他のクリニックでは、薬のことが出てきたら必ず医師にその場で伝えて確認とってきたので。。。 患者様のためには医師を含めてチームで情報を交換できるのが理想ですね。 ラバン子さんありがとうございました。

回答ありがとうございます。数日間留守にしていたもので、お返事遅くなりまして申し訳ありません。 ふわりさんも指導で得た情報を医師に伝えていたのですね。私も他のクリニックでは、診察に必要と思える情報は伝えるようにしていましたし、さらに別のところは、指導後に医師が必ず私と話をしながら報告書に目を通してくれたりしてましたので、今回も当然のように伝えてしまった訳で。。 まずは医師とのコミュニケーションをとるのが必要だったのですね。 ふわりさん、ありがとうございました。

医師を中心にチームで情報を共有できるって、やりがいも出るし、勉強にもなりますね。そしてなによりも患者様のためにもとても必要なことかと思います。 私も他のクリニックではそのようなことをしているので、今回もつい同じように・・・ いるかとライオンさんの言うように、先生次第ですね。 いろいろなアドバイスありがとうございました。

コメントありがとうございます。 インスリンの打ち方に関しては栄養士の範疇ではないので、まずは現状を医師に伝えることが役目かと、少々先走りした感がありました。食事を担当するお嫁さんも同席して、具体的なお話も聞くことができたので、1回目としてのプランはお嫁さんも納得して受け入れてくださいました。 開院前の立ち上げから医師と看護師、事務と全員でアットホームな雰囲気で携わってきたので、私も少し気を許していたのかもしれません。 コメントありがとうございました。色々な方向からのアドバイス参考になります。

ありがとうございました。 問診は看護師ではなくて医師が直接行うので、私も直接医師にお伝えしてしまいました。 みなさんからのコメントにもありましたが、もう少し時間をかけるべきでしたね。 インスリンの打ち方でしたので、早まってしまいました。 ありがとうございました。

ありがとうございました。 インスリンの使い方でしたので、私も少し早まってしまいました。 はるさんの言うとおりですね。 貴重なアドバイスありがとうございました。

回答ありがとうございました。 「服薬情報」と誤解されやすい言葉で書いてしまいましたが、薬剤師の服薬指導とは違って、例えば、朝食後の薬は朝食をとっていないので飲んでいなかった、夕食後に出ている薬だが、飲み忘れるので朝飲んでいた、など食事との関連で飲み方を変えていたりした時のことでした。 インスリンのことでしたので、少し早まってしまいました。 もう少し、時間をかけるべきでしたね。 色々と貴重なアドバイス、ありがとうございました。

お返事ありがとうございます。 そうですね。ありがとうございました。まだ先生とのコミュニケーションが取れていない中での私の行動でしたので、今後様子を探っていきます。 ありがとうございました。

いえいえ、喜んでいただけて、とてもうれしいです。 補足ですが、参考になれば。。。 食事計画案ですが、一方的に栄養士の計画を押し付けるのではなく、今すぐにできる（またはやって欲しい）プランを示し、患者様がこの中から無理なく実行できるものを選ばれるといいですね。 とかく、栄養士は食事記録などを見ると、ついあれも、これもと言いたくなるのですが、計画はまずは２つくらいに抑えておくと、いいかと思います。 これからもがんばってくださいね。

頑張ってくださいね。 その意気込みなら大丈夫ですよ。 自信を持ってアピールしてください。

コクミンさん　 余計なことコメントしてごめんなさいね。 ただ、タイトルとか、文章からそう思っちゃって・・・ 文字だけだと難しいですね。

栄養指導記録は栄養指導報告書でも大丈夫です。 私も報告書という名称を使ってます。 それから、もう一つの改定点ですが、現行では「医師からの指示事項は（途中略）・・少なくとも熱量・熱量構成、蛋白質量、脂質量・脂質構成（不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比）についての具体的な指示を含まなければならない。」 とありましたが改訂では、脂質については脂質量のみとなり脂肪酸比は削除されました。

みこてぃーんさん、まゆさん、ぽっぷこーんです。 ごめんなさい。一つ欄を間違って入力してしまいました。 早とちりでごめんなさい。

早速のコメント有難うございました。 私は何でも薄味にすることが本当に減塩なのか、といつも考えています。 減塩しょうゆや減塩塩を使っても、量を倍とったら同じことですものね。 漬物は漬物で食べるからおいしいのであって、漬物を水で洗ったり、野菜をプラスして薄味にしたり、しても満足しないと思うのです。 本物の味を食べて満足して、その満足感を他のおかずで減塩をする、というのはいかがでしょうか。 NG食品があるとしたら、どんな理由なのかをきちんと理解すると、禁止でなくてもよいことがあると思います。 頑張ってくださいね。

芳味さんに極めてフリーに近いと言われて恐縮です。 先のことを考えずに、何とかなるだろうと退職し、現実を見てびっくり！！ 年令のこともあり、これは仕事は待っていても来ないだろうと、営業（ダイレクトメールですよ）をかけました。 あきらめずに、とことんやる　のが私のモットーで、また決して安売りはしないようにしていますが、どんな仕事内容でも必ずプラスになることを信じて管理栄養士の資格を使う仕事なら積極的に引き受けています。 そうすると、意外なところで人脈が広がり、また次の仕事に繋がる、という構図もできてきす。 でも、芳味さんがおっしゃるように、人間関係は自由に仕事をするほうがよほど気を使います。トラブルがあると一瞬にして終わりですから。 また、肩書きがないもの弱いですね。でもこの緊張感や孤立感が仕事への意欲に繋がっているのかなあと思ってます。

成る程、あります、あります。 貴重な内容を有難うございました。 麺類の誤解なども多いですよね。 「ご飯が悪いというので、麺類に変えてみました。」 とか。 表1から6までの分類ごとに、私も考えてみます。 有難うございました。

よーだみっちさん。早々のコメントありがとうございました。 糖尿病専門のクリニックは当然栄養士がいますが、一般の内科だと栄養士を雇い入れる先生はまだまだ少ないですよね。 よーだみっちさんが言うように、栄養士の必要性を感じてくれるといいなあと思ってますが、なかなか難しいです。 でも、よーだみっちさんの作られた冊子、先生から参考になったと言われて、大変すばらしい！！ やはり、「食事の基本」は大事ですね。 薬と違い、即効性はありませんが、生活習慣病の改善はバランスですよね。 また、「つまづきやすい食習慣」ってタイトルもよくて私も興味あります。 具体的には 間食はダメ、お酒も禁止とか、かなり厳しい制限をかけると継続が難しいとか、　患者さんの生活状況を無視して標準的な生活リズムに当てはめてしまって受け入れてくれないとか こんな感じなのでしょうか？ もう少し具体的な情報がいただけたらとてもあり難いのですが。。 今日、仕事先の先生にも聞いてみたのですが、 診察で食習慣をざっと聞くのだけど、ざっくりとしたエネルギーの計算方法とか、その食事の問題点が絞られるといいな、 と言ってました。 あまりノウハウを話すと栄養士はいなくてもと言われるかも知れませんね（笑）

美桜さん。お返事遅くなりました。 糖尿病性腎症を含めた慢性的な腎臓病の総称であるＣＫＤの食事療法の基本に沿うと、体格に見合った適正なエネルギー量の確保と、たんぱく質・塩分の制限、がありますよね。 たんぱく質をふやさずにエネルギー量を確保するには、油脂類やでんぷん類、砂糖類などがありますが、油っこくて甘ったるい食事になりがちでなため、私は美桜さんの質問にあるようにたんぱく質調整食品を紹介、お勧めしています。 ただ、高価でもあり、入手経路が通販しかなく、お年寄りには無理といわれる方が多いです。 病気の説明をし、なぜこのような食事制限がでるのかを納得するまでしっかりとお話していくことが管理栄養士の役目だと思ってますので、何度も繰り返す必要がありますね。

美桜さん早々のコメント有難うございます。 私も糖尿病性腎症の食事指導が一番難しいと思ってます。 糖尿病の食事に慣れてきたところに腎症の食事となるため、患者様は戸惑う方が多いですね。 いかにわかりやすく説明するか、が常に課題です。 私もいろいろと情報交換ができればと思ってます。よろしくお願いいたします。

ムクゲさんが書いてくださった食事内容からですと1100Kcalとれていないと思うのですが。 また、この食事内容で　Hba1cが8.5　血糖値330mg/dl（食後採血としても）というのもどうかな？と思うのです。 3食以外で菓子、飲み物　などありませんか？ あんぱんやサイダーを以前は飲んでいたとのことですが、こちらから具体的な商品を提示していくと意外と摂っていることあります。 たとえば、吸収がよいとのことで水分補給にスポーツドリンクとか、あめとか、甘くないせんべいなどの米菓子、また体にいいといって果物などはいかがでしょうか？

私もリニューアルされてから慣れないせいかコメントをしたのがこれが初めてです。「回答へのコメント」などなんだか読みにくいし、少しずつ遠ざかっていました。 今日久しぶりに開いてみて、「透析食について語ろう」にコメントされていて嬉しくなり、思わず書き込んじゃいました。 　いちごさんのコメントにもありましたが、透析の医療チームとしてはまだまだ栄養士は認められていないのが現状なのですね。地位向上のためにも、是非団結して　教科書どおりやいつまでも古い指導　から脱却しませんか？ そのためにも、たれすぎパンダさんのお力が必要です。