保健指導について

老人保健施設で働いているものです。
6月に行われる職員の健康診断の結果から産業医から指導が必要といわれた方の栄養指導を行うことになりました。
その際栄養指導をする際に使う普段の食生活が分かる質問表を作成しないといけません。どのような項目があれば分かりやすいのか分からないので例がのったホームページなどを教えて頂きたいです。
お願いします。