よろしくお願いします。 このサイトの献立レポが好きでよく拝見しています。昨年やその前の年などの6月前後の投稿に、あじさい風のゼリー　や　かえるの水ようかん　などがあったような気がします。かわいかったですよ。

　宜しくお願いします。 　衛生管理のためのものであるなら、作業工程と作業動線は守らないと危険かと思います。どちらも作業マニュアルとして整備されているものと思います。 　タイムスケジュールはまた別の問題だと思います。提供時間から、衛生上守るべき時間と、作業・処理能力（人的能力だけでなく、設備的な制約もあるかと思います）に応じて逆算しタイムスケジュールを組むしかないかと思います。

栄養課だけ入れないことのメリットとデメリット メリット：限られた台数の電子カルテ１機分を他の活用部署へ回せる。もしくは端末および各種ライセンスやメンテナンス費用を栄養課分は削減できる。デメリット：電子カルテを栄養課で見られない、使えない。　でしょうか。

　 よろしくお願いします。 　　ご指摘の内容は全て最もだと思います。 　 　Qについてです。栄養管理計画書について、当院は独自のものを使っていて、管轄（当院は都です）の監査で改善指導を受けました。使用開始後初回の監査では無指摘でしたが、数年後の監査で改善指導(実施義務があります）を受けました。指導内容は、見本帳票に記した内容をすべて網羅したオリジナル帳票ならいいが漏れや相違がある場合は不可というものです。オリジナルの帳票のどの項目が見本帳票のどこに該当するかの相対が示せなければ不可ということだと思います。臨床的なクオリティは関係ありません。例として提示されたケースですと、「見本帳票の浮腫がオリジナル帳票の’身体所見’にはない」と指摘される可能性が高いと思います。 　褥瘡に関する診療計画書は入院時食事療養ではなく、入院基本料そのものの条件ですので、見る目は厳しいと予想されます。仮に指摘や指導が受けても改定後の初回監査ですので返還要求まではないと思いますが、オリジナルを用いる場合は、見本帳票と同じ項目・同じ評価を入れたうえでの補足や細分化などを意識されてつくられた方が無難かと思います。 　ご質問をお借りして申し訳ありませんが、他の道府県やご施設の情報も拝聴できればありがたく思います。よろしくお願いします。 　

　その質問はまだ回答受付中ですから、その質問へのコメントや回答で継続討議されてはいかがでしょうか。（ご本人の承諾なしにお名前をタイトルに使用されるのはいかがかかと。退会されているので同意も異議も言えないのでお気の毒では。） 　　

　よろしくお願いします。 　求人はどこにかけていらっしゃいますか？近隣に限らず遠方でも大学の就職課に片端から声をかけてみると応募はあると思います。公私ともに少しでもつながりのあるゼミや先生にも個別にお声掛けしておくといいと思います。行先に迷っている学生に紹介をしてくれます。大学も、新卒生での就職浪人は出したがりません（就職率に響きますので）。 　よいご縁があるようにお祈りします。

　内容の確認だけなら構わないと思います。オーダー確認にしても厨房への指示にしても「右から左」に行う、いわば「お使い」なら問題ないと思います。。厨房の無資格の調理補助、病棟の看護補助とかと同じではないでしょうか。栄養士的な判断を伴わず、わからない時は栄養士に確認していれば問題ないと思います（むしろ、そういう人がいる事がうらやましいという施設もあるのではないでしょうか。栄養士が栄養士の仕事に集中できますから。）

回答毎にスタイルが変わる方もいれば一貫して同じスタイルの方もいますが、同じスタイルの方は、そういうキャラクター設定だと思っています。文の書き方や、答える質問の傾向が決まっていると。初歩的だったり経験値が浅めな、ともすれば放置されがちな質問にこのキャラクター設定で答える事で、質問した方や他の方が触発される事があったと思います。そういう事があってもいいのではないでしょうか。質問の難度の高低が自由であるように、回答の質にも高低があってもいいのではないでしょうか。入会に審査も条件もなくプロフィールも自己申告制で、利用規約に同意するクリックもない（読むだけ）、そういうサービスを利用している便利さと怖さを、見る時・質問する時・回答する時に意識する事も必要だと思いました。

ご心労お察しします。ご退職をお勧めします。ご案内の通り以前の投稿を拝見しました。。医師の診断が出ている時点で、退職は可能ですし退職が良いかと思います。不可なら休職でもいいからとにかく早めに欠勤、ひいては退職がいいのではないでしょうか。貴方の好きなタイミングから逆算して1ヶ月程度前に退職届（願ではなく）を書き、医師の診断書を添えて提出して下さい。 　色々な対応策が解答されていてどれも良い手ですが、それらは全て、出来る体力と気力があればの話です。医師の診断が出た時点でそれは困難な体調でしょうし、そこに労力を費やすのであれば仕事自体に費やした方が良いかと思います。 パワハラに当たるかですが、記載の内容だけですと、一部を除き困難な可能性があるのではないかと思います。お気づきかもしれませんが、評価は「個人」に対してではなく、「食事」に対するものだからです（おいしくない/鶏が続く/食えたもんじゃない/食事の質の向上のため）これが、個人に対してなら（誰さんひとりのせいだとか、辞めてくれればいいのにとか）パワハラだと思います。与えられている業務が能力過大や過小でもないですし、情報や業務で1人隔離されている訳でもない様に思われます（情報も共有しているし委託の方も同じように悩んでいる）。明らかに問題があるのは事務所と称される方の対応で、前回の「診断書を撤回させた・後任云々を理由に辞める権利を不当に潰した」などはパワハラ以前のそもそも法令違反です。「こちらの受け止め方」で解決させようとしたのがパワハラになるかもしれません。 　理由云々や説明は不要です、診断書がすべてでしょう。退職届と診断書を事務所に出し、「病気なので続けられない。辞めます」と伝えましょう。受け取れないのであればその上（施設長）や人事や労基署に行かざるを得ない、とにかく辞めます、と伝えましょう。休職してその後考えればと言われたら、休職後にいったんは辞めさせてもらう、と伝えましょう。それだけでいいのです。後任などはその施設の責任で、あなたの進退には関係ありませんし、義理立てするような職場でもありません。 　

宜しくお願いします。 あえて当事者ではなく管理者や周囲のスタッフの目線での感想を書きます。 「質」以前の、今までの「納期」が守られておらず、現場から苦情がでているとしたら、その時点で業務に支障がでているといえます。また「２時間何も進まない」のを周囲からどう見えるかも考慮せざるを得ないでしょう。 管理者であるなら、そうなっている事情や理由を聞いて、今の仕事をできるのかも聞きます。理由が体調や病気であるなら、こちらが配慮するべきことを教えて欲しいと伝えます。 　とるであろう対応は、配置換え・担当替えです。献立は無理でも検収ならできそうと仰るなら、そちらへ変われるようにします。あるいは、今の半分の速度・半分の量ならできるなら、残りを埋めるサポートをつけるかです。できません、でも今のままでいたい、では仕事は回りません。どうすれば良いかの手がかりの情報をもらえなければ「頑張って」というしかないでしょうが、本心は、残業も頑張ってなどもしては欲しくなく、仕事が上手くまわって欲しいというだけだと思います。ましてやベテランには辞めて欲しくはないので、今の不調は一時期のものだとわかれば、その間をお互いどのようにしのげばいいかを考えたいと思います。 　

単純にベーキングパウダーの記載を忘れたのではないかと思いました。 いくつもの現場がリモートでつながり作成するのであれば、レシピが配られた段階で、複数箇所の栄養士から「これで膨らみますか？」と疑問が挙がれば、作る前に防げたのではないかと思います。（私がこの質問を開いたのも、タイトル「蒸しパンの材料　水・小麦粉・レーズンのみ」で、すぐに「砂糖なしで美味しいのか？」と疑問をもったからです。）未然に気づき、防ぐ事が栄養士としての専門性ではないかと思いました。 　事前に疑問を挙げたけれど会社に聞き入れられなかったとしたら、それは「伝え方」に問題があるのではないかと、ご質問の文章をみて感じました。普通、句読点の「、」は途中の区切りに使い、文章の終わりは「。」です。うっかり途中で投稿ボタンを押したとしても、確認画面があり、いきなり送信はされません。起草文に対しての結語が違う論点になっていたり、結語がないまま途切れています。これらは、栄養士の専門性以前の、「文章の書き方のマナー」ではないでしょうか。そこが弱いと、仕事では耳を傾けてもらえないと思います。この場は公的な仕事の場ではありませんから、堅苦しく書く必要はありませんが、文章としての成り立ちはあったほうがいいかと思います。それに、リモートやオンラインでの指示や連携であったなら、文章を書く必要も無く、話す事で伝える術もあったでしょうから、ご経験を発揮出来る機会はあったのではないかと思います。 　多分、私と質問者さまは年齢や経験年数は近いと思います。ですから、このような要素で、せっかくのご経験が周囲に伝わらないとしたら、勿体なく、歯がゆく感じてならず、失礼かと思いましたが、お伝えする次第です。

ぜひ他の病院で、監査を受けたり、指導を受けたところがあれば情報をいただければと思います。一時期、私のまわりでは「専従は9割、専任は5割」と言われていたのですが、結局、出所がはっきりしませんでした。 医事課から管轄に確認してもらった方がいいでしょう。医事課経由で決定した業務内容であれば、業務見直しや増員の要不要などの話もしやすいですし、後々問題がおきても栄養科の判断だけで決めたものではない、とできます。私のいる施設では、思えばリハの専任については確認していませんが、NSTの看護師や医師の専任の業務量や勤務の確認を医事課にしました。　　 当院の場合（回復期リハ１）は、週5日日勤のリハ専任1名に、リハ総合実施計画書の作成・リハ病棟患者の栄養管理計画書作成や入院時の食事のアネムネ・週1回のリハ全体カンファの出席（30分程度）を集約しています。専任は主に栄養相談室（独占できる電子カルテ端末を確保できた）で情報のチェックを行っていて、リハ病棟に常駐しているわけではありません。適宜の病棟訪問を含め、リハ専任としての業務で8時間勤務のうち4時間程度を費やしています。給食は全面委託です。これでいいのか…現時点ではまだ改善指導などは入っていませんが…。 　回復期の開始に際しての栄養スタッフの増員はありませんでした。栄養指導件数が予約枠総数に対し、6～7割といまひとつ（だから電カルが空いている）だったので、これがフル稼動していれば増員の検討ができたかもしれません。 　当院での回復期の区分１取得に際しては、何よりリハ量の確保・リハ技師の確保が大変でしたので、栄養はリハ科の要望にとりあえずでも速やかにスムーズに応えていくことが助けになったようです。 　ご進展お祈りしています。

　考えというより報告になりますが、当院ではすべてディスポ対応で、残渣を含め病棟内で処理を完結させています。 　ニュースで紹介されていた病院では（ひっ迫する医療云々がテーマでした）コロナ病床を30床以上有し、稼働が20～25床の病院の映像でちらりと映った食事は、通常食器（メラミン食器だと思います）で提供されていました。 　それぞれの施設で有する洗浄環境や設備やマンパワーにより、できる限りの一番安全な対応で臨まれるのが一番かと思っています。 　残渣に付着していたとしても、それだけでは「飛沫」しませんから、食器や残渣を触れた手からウイルスが「移動」するのを防げばいいので、普段から、通常の作業でも、手袋やマスクを適正に使用し作業中に自分の顔や口などを触れないようにしていることが、万一後から利用者さまの陽性が判明した際もスタッフが無事でいるために大切ではないかと思います。 　感染状況的には、無症状で全く別件で入院している場合でも陽性である可能性はありますし、食器の扱い以前に、仕事を抜きにしたシーンでスタッフが感染して持ち込む可能性もあるので、作業中はもちろん、食事や休憩時間の過ごし方などまで、マスクや消毒などの自分の身を守るために自分でできる感染対策の徹底を促すことをお勧めします。いまだに人によっては、仕事中以外は安心するのか、更衣室でマスクなしでお話したりする方や、喫煙コーナーに行く方もいるので…。 　長丁場になるでしょうから、お互いに、留意して、無事に乗り切りたいですね。何か情報があったらまた教えてください。

1.食事として扱うか、イベントとして扱うかで、イベントとして内容にノータッチで事後に指摘をしたら、「指摘するなら食事で出して」と言われた、ということでしょうか。保健所の方が理解を示してくれているのですから、出して上げたらいいのでは。毎週あるわけではないのですよね。病院の場合、持ち込みになってしまうか、イベントでの食べ物の提供は食事に響かない程度のものにするか、食事からお出しするかの3択になるのかと思います。 ２．BBQの場合は、食事療養費をそのBBQでも算定しているということですよね。算定の可否については、これも都に確認して、理解してもらえるならいいですし、対象外ならその食事回だけ請求しなければいいのでは。患者様にも負担額が異なる案内をし、利用の是非を確認し、カルテに記載する、という対応でいいのかも、都にきけばいいのでは。衛生的に問題なら（屋外とか、今のご時世というのは抜きにして）、検便している栄養科のスタッフが焼いてあげればいいのでは。 　　色々心配しているより、必要な情報を的確な箇所に指示を仰いで（この場でOKとか否とか言ったところで、保健所と都の判断がすべてでは？都道府県によっても判断が変わる場合もありますし、時世や、担当が変わっただけでも解釈がかわりますから）、その情報を持って、イベントを作る仲間に入って、食事絡みのことをコントロール＆楽しいサービスの提供をしたほうが、患者様よし、他部署スタッフよし、栄養科よし、の三方よしだと思いますが…。 　施設の特徴に即した対応も必要だと思います。スタッフさんたちは、どのような工夫ができるかを、本当は相談したいのではないでしょうか。 　以前は、肥満症の子供の調理イベントなど、栄養科も立ちあってやっていました（数年前に肥満症治療の小児の入院をやめてしまいました）。2週間の入院中に1回だけだし、栄養量とかあまり重視していなかったですね。まあ、大人数の中のごく一部の入院患者だったから、あまり目につかなかったのかもしれません。

　病名と食種名を同一して混同しているのでそのような混乱を生じているのでは。加算対象病名があり、加算をもらえる内容を満たしていれば、とれます。減塩指示で考えればクリアでは。病名；心臓病、指示内容：減塩　6ℊ/日未満　で、この6ℊ未満を満たした食事内容であれば、とれますね。　病名：糖尿病、指示内容；エネルギーは…（kcal)、たんぱく質…（ｇ）、脂質…（ｇ）、炭水化物…（ｇ）本来はこうでは。指示が、量を半分にしてもエネルギーその他は設定通りでいてほしいのか、半分にした結果栄養量も半量でいいのか、その確認をし、食事オーダーに記載すれば、問題ないと思います。1000kcal/日のオーダーを出したい時など、意図的に、糖尿病食（と当院ではいいませんが）2000kcal食　全量1/2　で、別途「1000kcal/日で。糖尿病食に準じた内容で」と記載したオーダーをもらっています。その指示がなければ、主食1/2だとしたら、他の炭水化物で主食減分のエネルギー補充をしたり、全量1/２でも指示栄養量を維持するなら、患者や医師と相談し、補充の方法を決めます（血糖上昇に配慮した栄養剤をつけたり、蛋白源をかさばらない形で提供したり。その方法によって糖質配分が食事毎にばらつく場合、血糖上昇に影響するので、医師に毎食毎の糖質量を提示し許可を得ます。） 　加算も大切ですが、実際に必要とされている指示内容はどのようなものか、半量云々がオーダーに合った内容での提供なのか、回答者の皆さんも、そこを気にされているのだと思います。そもそも、なんのための治療食なのか、目的を手放さないで、色々検討していただければと思います。

　その方は①食べ物・食事を認識することはできていますか。そもそもの覚醒度合いはいかがでしょうか。②嚥下機能低下の理由に脳血管疾患・歯科口腔外科的疾患はありますか、加齢に伴う低下や廃用に伴うものが主体ですか③むせるのは液体や食物を勧めた時だけですか、唾液でもむせたりしていますか。唾液はどうなっていますか、溜まってしまっていますか、流涎していますか④提供している食形態と液体の状態はどのようなものでしょうか（ハーフは「量」で形態ではありません）、位の情報提供が無いとご提案の手がかりがありません。これらは、特に新たな診察は必要なく、栄養科だけでも、普段の観察や入所時の情報で把握できるかと思います。これらなしでは、どんなに「経験」があろうと検討は困難ではないでしょうか。足りないのは経験ではなく、アセスメントではないかと思いました。大学の授業などを振り返って思い出してみてはいかがでしょう。あとは、栄養内に頼れる人がいないのであれば他の職種、介護スタッフでも「経験」のある人に調査してみてもいいのでは。提案するにはまず調査、かと思いました。

ハーフ食というのは単に普通の食事を半分にして提供するというものだとしたら、それをなくす云々ではなくて、必要なのは「量だけハーフ食」なのではないでしょうか。栄養量は同じで量が半分、であれば、現状の問題は解決するのでは。個人的順番の２に挙げられた食事時間が短くなるための改善策にもなると思います。 　 　「考えを遮断するために」ハーフ食を廃止、とありますが、廃止してもハーフ食という選択肢がなくなるだけで考えを変えることには結びつかないのではないしょうか。変化が起きるとすれば残食が多くなるだけで、食べられていない分の補助食品をつけるかつけないか問題は残るのでは…。個人的順番で検討する内容に、介助スタッフもの作業量やタイムスケジュールも入れた方が現実的な解決策があがるのでは。２で、アセスメントやモニタリングを栄養ですべてするならかまわないのでしょうが、介助スタッフが行うのであれば、栄養でほしい情報を介助スタッフが簡便につけられる方法はどんなものかを考えたり、共同作業があると思います。「遮断」したら平行線のような気がしますが…。 　個人的には、老年期であれば、ご本人の確固たる意志やご希望が確認できない限りは、1回の食事時間をご本人の食行動あるいは食事が「終わるまで」漫然とするよりは、一定時間で区切った方がいいと感じています。理由としては、ご本人さまにとっては、消化管への負担や生活のリズムをつける意味で、こちら側の事情としては、衛生管理や喫食行為が安全かを見守れるかという点などからです。単に持続的、間欠的に行為として食行動を行う方もいらっしゃるので、ご本人が「食事をしている」「食べ続けたい」と意識できているか否かという事も大切だと思います。。ただ、この認識は、病院だからかもしれません。

　栄養指導時は感染対策をした栄養相談室へ来室して頂きます。指導室は1人（組）ごとに個室で、ドアと窓を開け通風し、天井からピクチャーレールで透明ビニールを吊って患者と栄養士の間に仕切りを作り、患者には手指消毒をお願いし、ビニール仕切やテーブルや椅子の消毒は患者が変わる毎に行います。患者もマスク着用です。病室での指導は基本的に行いません。どうしても行う際は患者もマスク着用です。医師もその辺は判断してオーダーを出してきます。指導ではないが訪室する場合も同様です。マスクが出来ない患者の場合は、距離を保てればいいですが、マスクが出来ない状態の患者は体動困難で近づく必要があったり窓の開放は無理であったりするので、極力短時間で切り上げます（栄養指導算定可能時間まで時間をかける事は不適当でしょう）。入院患者であれば検温していますし、栄養指導の有無にかかわらず外来患者も入館時に検温しています。 　ちょっと厳しいことをいいますが、具体的な状況設定がなく（こういう対策がとれないが代わりにどうすればいいか、オンライン指導をそうすればいいかなど）、おおまかに、「入院栄養指導はどうしよう？」とかなら、しない方がいいのではないでしょうか。この質問が半年前にでるならわかるのですが、この時期に出る時点で、今までどのような心づもりや準備をされていたのか不安に思うからです。遅かれ速かれ対策が必要な事で、以前よりは格段に情報も増えているのに、対岸の火事のように思っていて、増えてきたらかんがえればいいかな、という過ごし方であったなら、ちょっと怖いかな、と思います。せっかく猶予期間があったのに、と感じます。 　とはいえ、いくら対策をしても、もらい事故みたいなケースがこれからは出てくるでしょうね…。

謝罪が必要であるならば、施設の管理栄養士が行くのは当然だと思います。委託を監督ししている責任があります。配膳も介護職員への指導や指示が栄養科からであるなら、それも当然かと思います。 　腹痛の原因がチャウダーになければ、腹痛に対して謝罪する必要は無いと思うのですが、問題は利用者様にとって「なにかわからない」だった事と、不信感をもたれた事だと思います。 　セレクトメニュー誤提供の原因は付箋指示の外れ、誤配膳の原因はまた別にあると思いますが、「剥がれますよね」と言ってしまう委託のオペレーションを許していたことの、施設側の責任は大きいと思います。施設側はそのオペレーションを把握していたのか、把握していたとしたら許していた事情は何でしょうか、ということを、毎月のアクシデントやミスの報告や検討の際に、ぜひ検討してください。そこに第3者（看護、介護、契約担当の事務）もいることを望みます。介護職員のミスも、そこで検討すれば、栄養としてなにかするべきなのか、栄養科から誤配膳予防のアプローチができるのかもわかるのではないでしょうか。そういう姿勢が他のスタッフに伝わっていると、何でもかんでも栄養謝れ、とは、スタッフも言わないと思います。他の回答にもありますが、ミスの記述の仕方などが、ちょっと他人事のような印象をもちました。「チャウダーが原因じゃないのに謝罪しなくてはいけないの」「委託さんのミス」「介護職員のミス」でも、利用者にとってはその施設でのミスです。 　あるいは、自分たちも利用者様に説明したけれど納得してもらえないのでプロから説明してほしい、とか、責任ある立場の人からひと言お詫びしてほしい、という場合もあると思うので、それは、信頼されているということだと思います。 　何にせよ、（特に、対外的には）施設の管理栄養士はそういう責任と立場があると思います。それに…、これらのミスで呼ばれも相談もされなかったら、蚊帳の外感が強くて、かえって空しくないでしょうか。

栄養科としては、食数分だけのお金では入院食でしか対応できないのであればそう言えばいいと思います。 夜勤時の食事を用意するのは福利厚生の一部でしょうから、それを今後どうすればいいか、病院として検討し、出た結果に栄養科も従います、その分の人件費や諸雑費はもらいます、という方向ではないかと思います。 病院として用意するのはここまで、と線をひいたら、それが気にいらなければ自分で用意すれば良いだけの事だと思います。 夜勤がある他の職種の夕食は提供されているのでしょうか？もしされてないなら、夜勤の夕食の質など言い出す前に、他の職種にも用意するのが当然ではないかと思います。現物支給など廃止して、その費用を、夜勤手当+夜勤食事補助手当という名目で100円でも200円でも支給してはどうかと思います。そうすれば「せっかく出る食事だから勿体ない」とか「利用すればただなのに自分で買うなんて損」などの不満、不公平感もなくなり、福利厚生としては継続されていることになります。自己負担しないんだから文句言わず黙って食べろ、は、サービス（←ではなく、福利厚生と、きちんと表現した方が、問題点がわかりやすいと思います）としてもあまりいいものではないと思いますし、検食ではないのだし、お金の使い途としてもったいない気がします。 私の病院では、以前は職員食堂が、利用者負担で日替わり弁当の注文を受けていました。昼も夜も1種類しかなく中身はお任せで、主菜以外はおかずの位置が日替わり？というようなミステリー弁当でしたが、安価（300円＋税）なのと勤務箇所に届けるので重宝されていました。現在は廃止しました。コンビニとかで用意出来ますから。また、当直医師に検食と称して入院食を提供していましたが、他の職種から異論が出て、人数をかなり削り、かつ、検食なので当直業務として扱われ、追っかけててでも待ち伏せても検食票を書いてもらっています。 　

カート受け渡しの際に1食だけ配膳見本を持っていく、あるいは作ってあげたらいかがでしょう。品数や構成の目安になるとおもいます。余計な手間でしょうか。これからいろいろやる前のあわただしい時に口で言われるより、一目瞭然だと思います。

　精神的な気質や、精神疾患を含め、自分の疾患などを、どの程度、職場に伝えるかは、その方ご自身の自由です。伝えなければいけないという義務はありません。 　私は病院の職員ですが、委託会社の方に数名の気質的な特徴や特性をお持ちの方がいました。お一人はパニック障害をお持ちでしたが、通院されていることを、委託本社の人事と、現場のトップにだけは伝えていました。勤務可能なルートやシフトが限定され、配属に際し、その配慮をしてもらうためです。（それ以外の、つまり私や他の職員は知らないはずでしたが、たまたま勤務中に発作を起こし、私が当院の受診手配をした関係で私は知ってしまいました）その方に無理のないシフトと、適した業務で、責任ある仕事をされていました。ですので、もし施設長にHSPとしての配慮を求めるのであれば、どうしてほしいのかを一緒に伝えてもらえるとありがたいです。勿論、施設長もHSPについて勉強するとは思いますし、希望全てがかなうわけではないかもしれませんが、具体的にどのような配慮はあるとあなたが楽になるのかを教えてもらえるとありがたいな、と思います。（HSPといえるかどうかは別問題として） 　パートさんはお気の毒です。「同じような方がいたら」でいえば、私はパートさんと同じような経験をした側かもしれません。しかし、謝罪はしているのですから、仕事中だけ、表面だけでも、ある程度は大人としての対応をしてほしいです。特に「無視」は、許されるものではないと思います。 　それにあなたも、前職ではお辛い想いをしながらも10年も続いているのですから、対応力は十分おありだと思います。２，３人程度の密な関係性の中で、ずっとお仕事するのは、しんどいと思います。それをされてきた実績がある、立派だと思います。今回のことは、堪える出来事ではあったと思いますが、これから気をつけようと思いこそすれ、自己評価を下げるまでの必要はないと私は思いました。

「糖尿病透析予防」という情報量だけで、示せる回答があるとしたら、教科書をそのまま記載した内容になるかと思います。まず、基本の教科書などを読まれて、そのうえで、この場合のこういうケースに対してこの点が判断に迷う、というような質問になるといいのではないでしょうか。多分、ここでざっくりしたことを聞いて、患者様に指導されても、少し勉強された患者様だと、話している側の理解度はばれると思います。

他の回答にもあるように、特に濃厚流動食だから、という特性はおそらくないのではないでしょうか。物性と糖質の種類など他の条件も含め、普通の料理や食品と同様にとられていいのではないかと思います。でも、きっと、何か気になるきっかけがあったのだと思いますが…。濃厚流動食についていえば、砂糖不使用というのはあっても、キシリトール配合とか虫歯予防に特化した製品はあるのかもしれませんが、私は知りません。 　口腔ケアが適切なタイミングと回数で出来ればいいのですが、なかなかそうはいかないですよね。質問の「虫歯」からずれますが、虫歯菌（というのか）にこだわらず口腔内細菌数でとらえると、口腔ケアをどのタイミングで行うかのお勧めはあるようです。諸事情で、もし1回/日しか口腔ケアができないとしたら、経口摂取の有無にかかわらず、就寝前に行うのが就寝中の細菌増殖を抑える意味で効果的（食後とか、いくつかのタイミングと比較した際に、細菌数が有意に少ない）という文献はあるようです。一方、当院の歯科医師がNST勉強会で紹介していたのは、1回/日しかできないなら、起床後（朝食前）に、でした。就寝中に増殖した細菌をそのまま誤嚥させないためにも、起床後で、と言っていました。元文献はあったと思いますが、不明です。この時の目的は虫歯予防ではなく肺炎予防でした。

何年か前から湯のみと箸はつけるようにしました。理由は、自分で箸やコップをきれいに洗える患者は少ない／持参コップが保温マイボトルなどになり容量が大きくお茶が足りなくなる、などです。どちらも急性期であれば、患者は動きづらいので、当然のことだと思います。いくら食事を衛生的に管理して提供しても、口に運ぶ箸とコップが患者任せでは…と、以前からの念願でした。 箸と湯飲みの提供に際し、製品の選定は、給食を委託している会社に任せる、食器メーカーにも聞く、としました。実際に使っている現場をたくさん知っているところに、使い勝手（洗い勝手、しまい勝手、耐久性なども含む）のいいものを聞くのが一番です。箸の超音波洗浄器も委託に選んでもらい導入しました。 （回復期リハや精神科では、退院後に向けてのリハビリとして、箸やカップをセットしたりの作業をしたりしますが、限られた方だけですし、それにはご自身のものを使ってもらっています。）

益田ミリさんの「どうしても嫌いな人」という漫画はいかがでしょうか。特にこの作家さんを好んで読んではいないのですが、タイトルに惹かれて読みました。あ、これでいいのだ、という感じです。（ただ、続編の「すーちゃんの恋」を読むと、そんなファンタジーな職場ないわ！と言われそうです。）

自分の医療機関（クリニックや病院）のIDをもたない方に自費で行うのであれば、料金の徴収のしかたと、記録をどうするかが問題になると思います。他のケースでそういう治療をしていればそれに準じて行えばいいので、医事課と相談ではないでしょうか。 　栄養指導方針（治療上必ずしも適してない希望でも顧客の希望通りの指導をするのか否か、指名制にするのか、通常指導より予約を優先するのか、等）は栄養科できめればいいのではないでしょうか。料金設定については、栄養指導病名がある人が、保険診療で行うより自費の方が安かった、などとならなければいいのでは。 　公開講座やイベントの際に、参加費や材料代として料金をとる施設もあるようです。当院では基本的にどちらも無料です。ただし、患者同士の交流が目的に含まれる場合は、当院受診歴のある（IDをもつ）方限定とし、IDとお名前を伺います。 　当院の場合、自施設での受診があるが栄養指導対象病名がない場合、栄養指導料はとらず実施しています。整形受診中のスポーツ選手で外科疾患しかないが体重管理の指導を希望されるケースなどです。栄養指導単体では「サービス」ですが当院受診の付加価値といいますか。 受診歴がない＝ID・カルテがない対象には、なにかしらの科を受診してもらい、IDとカルテを作り、栄養指導病名がなければ初診料や再診料のみで実施しています。他院での別の治療に伴い体重がBMI18から22になり（採血等は正常）、ご本人も主治医も体重を戻す希望があり栄養指導を当院で受けたい、というケースなどです。やはり栄養指導単体では「サービス」ですが、病診連携に寄与ということで。窓口になってもらう科に予め連絡しておき、目的達成と患者が納得した時点で終了です。当院ではIDなしで行うことはしておりません。

400床超、二次救急、回復期リハ・地域包括含む総合病院です。給食は委託です。 禁止やアレルギー、食形態低下、食事開始は対応し、重複した食事や急な食止め分は食数に加え委託に支払います。嗜好的な対応、食事形態アップなどは対応しません。 業務契約に全て明記しています。 　契約に明記があれば、「締めきり以降の対応で時間がとられて他の仕事がおされる、残業になる」はそれに対応したシフトや業務タイムテーブルを組んでいないことに問題があります。当院は前述の対応で、夕食提供18時（締めきりは14時半）ですが、委託の栄養士（栄養士だけでなく社員さんは）は19時で終業しています。洗浄のパートさんが20時までいます。 問題なのは、締めきり時間外の対応を、イレギュラー扱いで放置していることではないのでしょうか。 契約に書いていないことはしなくていいです。契約書にかいていないことを病院栄養士が直接現場に命令することは「みなし請負」「偽装請負」に抵触する可能性があります。病院が「締めきり時間以降の食事提供も契約書に記した入院食の提供に含む」と思うなら、堂々と、それを記載した契約書を作りましょう。それで作業量が増えるというなら、何件/月程度締めきり後の変更があり、材料損失がこの位、作業のやり直しがこの位になって負担です、と数値化してもらってください。 　締めきり後の対応が発生した理由が何であれ、患者のせいではない場合が殆どです。そのせいで「1食抜き」「浸して食べろ」とか、不適切なことがわかっている食事をそのまま出す…患者にしわ寄せされるのはおかしいのではないでしょうか。そういうひどいことを言うのも病院栄養士、しまりなく締めきり対応させるのも病院栄養士…もう少し病院の管理栄養士が、締め切り後変更への調整や対応ができるのではないかと思います。 　締めきり後の変更が検査に伴う止めや変更の入力遅れなら、パスに食事も組み込んでパス発動と食事オーダーを連動させる（現システムでそうしました）とか、単独食種と別にコース食種のようなものを作り、そのオーダーをもらえば食事変更が予想できるとか（旧対応はそうしていました）。栄養士が締めきり前にオーダーをすればいいのだから、手のかかる食種や食事形態調整がメインの患者には、食事時間やST介入時に看護師やSTと今後の相談をしてしまい、その場から自分で変更します。締めきり後にしか訪室できない場合は、訪室前に、できる対応を厨房に確認してから行きます。入院予約の問診表のアレルギー箇所を栄養で作り、予めアレルギー等で珍しい対応が必要な事がわかれば、外来から連絡をもらって入院までに患者と相談します。しかし、これらの患者全てに栄養士がアクセスできるかというと、当院はそれはやりきれないです。ですので、医師や看護師は余計なオーダーをいれてくるのではなく、本当は栄養がやれば済む事を代わりにやってくれているのだと思います。人数的に看護師は患者何名あたり1名と配属されているのだから、それはお願いしてもいいかな、という気持ちも正直あります。配膳に間に合わなかった変更は、病棟にとりにきてもらったり、病院栄養士が持って行って病棟に遅れた事情を聞きます。 　よく、ここに寄せられる質問への回答に「患者個々によって違うのだがら、色々考えるより、まず患者に会って話をしたら」というのがあります。 実際に患者に会って話をして臨床で働いていて、「1食抜いても死なない」とか「自分で柔らかくして食べて」とか言うのはすごいですね。“午後に事故で骨折し検査を散々した後で入院決定したのが19時、疼痛管理もようやくついて気づけば空腹”という患者がいたとしたら「1食抜いても死なないから翌朝まで待ってね」というのですね、患者は健康で常食可能の人ですから。（当院はその時間は栄養科は無人なので、病棟に備えている非常食：アルファ米と粉末スープ：を看護師が提供します。どちらも湯加減である程度は軟らかさも調整できるので） 　

　恐れ入りますが、委託会社は会社として勤務時の布マスクを許可しているのでしょうか？（通勤時は勝手にどうぞ、ですが。）調理師個人が「と思ってる」と言って実行していいことではないと思います。他の厨房スタッフはサージカルとありますが、どんなマスクをつけるのかは個人の自由なのですか？では、作業時のユニフォームも自由ですか？委託会社が許可しているとしたら、その布マスクは委託会社が滅菌しているのですか？滅菌洗濯頻度のチェックはされていますか？　そもそも、コックコートが防ぐべきものと、マスクが防ぐべきものの内容は同じですか？ 　看護部からいわれる以前に、監督者がそれを放置しているのは、不思議です。 　委託会社から不織布使い捨てマスクが入手できない、といわれたら、その時は相談にのってあげればいいのではないかと思います。

栄養管理計画書で問題点として自分で記載したことの改善を遂行するのが良いと思います。例に挙げられた「補助食品を高たんぱくにして」だと、想定された問題点は、「現在低栄養」とか「現在は問題ないが今後低栄養になる恐れがある」などでしょうか。「現在低栄養」なら、そう判断した根拠は何でしょうか。低体重か低Albかだとしたら、それぞれの項目を定期的にモニタリングして、最初の計画書で再評価時期としたタイミングで作成更新（以降、更新と略）するだけでも良いと思います。Albで判断したなら、反応は遅いので（急性期ならなおさら、Alb改善前に退院すると思うので）、他の尺度で改善度を評価できないか検討するとか、体重測定なら必要に応じて測定頻度を病棟に提案もしくは自分が測定してあげる（立ちあう）でもいいのでは。「今後低栄養になる恐れがある」と判断したならその根拠は何でしょうか。「侵襲大手術をするので」なら術前術後に現在の栄養量やその理由、今後の予定を説明（体重が５％位減ると思います、とか、経口摂取は少なくても輸液でこれだけあるから大丈夫ですよ、とか、この位のペースで食事形態や量が増えていきますよ、とか）し「患者の理解を得られた」と更新でもいいのでは。「喫食量が少ないので」なら、その理由を調べ更新「義歯忘れで歯がない」「口に合わない」「元から小食」「口内炎」。それにより次にすることも変わるので、それも記載し更新。「残すのは野菜が多いので、野菜のみ刻みに形態調整した」「嗜好を伺い、医師の許可を得て、食事量が増えるまで減塩指示を外してもらった」「補食を付けて、それを食べきれる事を確認した」「酸味塩味禁止対応にした」など。「高たんぱくのものをつけ」た後に訪問し、お口にあいますか、牛乳2本飲むのも同じくらいたんぱく質とれますがどちらがいいですか、もともとの嗜好で甘い物はお好きですか、とか、喫食の感想を聞いて、記載し更新だけでも良いと思います。喫食量記録は看護師の仕事だという場合は、必要に応じ「栄養量を計算したいので主食とおかず、補食のそれぞれを記録して下さい」と看護師に依頼する、などでも。 　計画を随時更新すること、必ず患者に説明・相談することが現在できていれば、それ以上は別にしなくてもいいのでは、といったら、熱心な病院から怒られるでしょうか。 　で、今までのは一般論です。　 　あなたの病院で、こういうことを望まれているのでしょうか。あなたの今いる施設で、どのようなことを求められているのかを知ることが大切だと思います。 　他の管理栄養士も栄養管理計画をたてているのでしたら、他の人はどうしているのですか？前任者はどうしていたのですか？身バレをおそれているということは、一人施設ではないと思います。先輩や上司には、あなたの指導や教育は「仕事」です。あなたがわからないことを上司に聞くのも「仕事」だと思います。仕事は「多すぎるからしない」「暇だから聞く」ということではなく、「必要だから聞く」でいいと思うので、余計な気遣いはしなくていいのではないでしょうか。そういうことを聞きやすい位置にいるうちに、聞きましょう。「時間を割いて教えてくださって、ありがとうございました」と最後にいえば、それでOKです（これなら、納得できてもできなくても、嘘にならない御礼）。次に何していいかわからずにいるのを「計画の立てっ放しで次に何もしないでぼっとしている」と思われていたら損だと思います。逆にそこまで求められてないのに一人でごりごり進んで、「そんな事するならこっちの仕事を先にやってくれれば」と思われても損です。指示を仰ぐことをお勧めします。ここの質問の様に漠然と聞くと「さんざん立てておいて今更何言ってんだ」と思われるのも損ですので、先輩や上司が答えやすそうな、いかにも介入できる事がありそうな患者を選んで、「この人の計画書と、私が実行した対策なんですが、これでいいのかみてもらえますか？」と聞いてはいかがでしょうか。そこを口火切りに、周囲にききながら、今後の展開を探ってみてはいかがでしょう。 　※これで、返信コメントに「時間を割いてくださって、ありがとうございました」とあったら、かちんとくるだろうと思います。気に入らない回答でも、スルーしてくれるとありがたいです。

　3,については、施設の種類や病状に限らず、小児（未成年）であれば患者家族か保護者の同意でいいのではないかと思います。利用の是否を施設側だけで判断で大丈夫かな、というところが心配です（それがとれないなら、やはりしない方がいいという選択もあるのかと思います）。あと、４のコメントをみて気づいたのですが、今までもそれらのイベントやサービス提供をしてきて、監査ではどのように対応や指導を受けてきたのでしょうか。今まで大丈夫だった、となると、施設側は安心しているのではないかと思います。監査でうまく目に触れなければいいのですが、万一、返還指導となるのは嫌ですし、それを恐れてA様も心配しているのでしょうから、先に聞いておいた方がいいような気がします（聞いて、改善を求められれば、大変な作業でしょうが、サービス内容を変えてもらう理由がきちんと説明できて、動きやすいのではないかと思います）。かなりの勇気と、聞いてみる事自体への周囲の了解がいりますが…。

追伸：肝心の防止策について当院で実施している方法です。食札に料理名を記載しています。付箋で対応している注意事項については、A:対応する名簿があり、そこに対応の済んだ付箋を貼り付けていく(付箋がない＝対応していない)、B：対応食数を把握し、料理が余れば付け漏れがある（ので、忘れの防止にはなっても誤提供の予防としては弱い）C：カードスタンドを立てて、対応したら外すなどしています。提供間違いについては、食札に配膳先も記載しています（病室か、食堂か、食待ちか、など）。配膳車を厨房に戻す際に必ず中をチェックし、食事が残っていたら病棟に声かけします。病棟側では配膳リストを印刷したり、地域包括やリハビリなどある程度患者が固定している病棟は食堂の席表のホワイトボードを変更箇所は更新し、それを見ながら配膳しています（食堂の席の位置などは、食札には表示できないので）。

あの長くてくどい回答を最後まで読んで下さり有り難うございました。 他の回答にあったように、栄養管理計画書は、監査のためにまず必要という意味合いも強いものです。でも、それにそのどうな付加価値をつけるかは作り手次第です。作りっ放しも多い中で、「次に何かしないと」と感じられた時点で、素晴らしい事だと思います。 　腑に落ちないこと、おかしいと感じた事を、安穏とやり過ごさないのも、長所ともいえるのではないかと私は思います。 　まずは今の職場で、のびやかに活躍できるようにお祈りしています。コメント有り難うございました。

　持ち込み可、伝家の宝刀ですよね。私の勤務する病院も、今までこの手でかなりしのげていたのですが…、今は、患者様ご自身の外出禁止、面会禁止ですので（地域によるのでしょうか）、持ち込みは院内の売店にあるもののみと、かなり限定されてしまっているのが現状という施設が多いのではないでしょうか。長期の方で常温保存可能なものだと、通販で、受け取り先を入院中の病院にしたりしていますが。食事のデリバリーはお断りしています。

施設側には、駆除業者に、こばえのすみかの殺虫をお願いできないか聞いてはいかがでしょうか。「住んでいる」なら駆除対象になると思うのですが…。施設側も、受託者任せにしておく問題ではないと思うのです。まず、駆除して、それから清潔を保ってもらうとか、駆除業者から日常の管理のアドバイス（どこをどのくらいの頻度で清掃したらいいのかなど）をもらえると、余計な労力を使わずすむのではないかと思います。

　　年俸制の場合、個人契約ですので、「指導件数」や「改善率」のように部署で取り組むものは対象とならないのではないでしょうか。私の施設ではそれらは全て「部署の経営目標」になります。栄養指導が個人指定の予約であれば別ですが、予約を患者の診療予約に合わせてとる場合は、たまたまその日時の栄養士の指定、のようになるので、他施設から医師を指定して紹介状をもらうような場合とは違うと思います。改善率の場合も、調理者その他の業務改善も必要なので、「部署のサービス改善目標」には認められますが、個人の評価表への記載する場合は、「そのためのマニュアル改正案を作成し、提案する」とかになってしまうと思います（これなら個人レベルでできるので）。多分、トップに立たれている方だったと思うので、部署＝個人で行けるのかと思いますが…。現在所属している施設は、年俸制ではありませんが、部署の経営目標（収入増。経費削減・サービス向上・人材育成の4分野）と、個人の評価表を提出し、両方のヒアリングと評価を受けることになっています。