今までも栄養指導算する場合は、窓口負担のお話をして了解を得てから算定していました。算定するしないに関わらず、栄養士さんにお話伺ってよかったと思っていただくための努力をすることが大切なんでしょうね。 栄養アセスメント力、栄養学の知識、それ以上に人間力を高めることですかねー。 口でいうのう簡単ですが、私自身も日々悩みます。栄養士さん同士でつながりを持って、みんなでがんばりましょうね。

どんな環境でも努力次第でなんとかカバーできると思います。 しかし、私の今までの経験の感想です。 病院管理栄養士として力をつけたいならきちんと学べる環境に身を置いたほうがよいと思います。私が仮に今、新卒の立場に戻るなら、そういう場所をさがすかもしれません。 ただ、おっしゃるようにすくないチャンスは無駄にはできないですよね。 だから、大学での学びを生かすためにも向上心は決して忘れず、一人職場についても、他施設の栄養士さんとのつながりを大切にしながら日々、勉強に仕事にがんばってください。

◯◯の知らない栄養の世界 なかなかユニークなタイトルですね。 医師や看護師は仕事の関係上、不規則になりやすく意外と自身の食生活は乱れている方も多いと思います。自身の食生活を振り返ってもらいながらの講義ネタにして栄養の世界のお話をしてみるというのはいかがでしょうか？ 栄養教育活動おつかれさまです。お役に立てない意見かと思います。すみません。

病院経営は厳しいですよね。私たちの部門のみで好転するほどの点数は、はっきりいってないですしね。食事も外食で言うとよく材料比率は3割程度という数字が出てきますが、病院や施設の食事をそのまま当てはめるのは正しいと思えません。食事療養費の3割だったら1食192円で材料を調達しないといけない。やってやれない数字ではないが。患者様のためになるのかどうか、、、本来、食事療養費はそのために使うべきお金で、それで栄養管理がされるベキだとおもっています。だから、食材費は我々の側からしたら削りたくないですよね。ツルキチさんのおっしゃられているように節約のみでは経営の正常化は難しいと思います。なんでもかんでも節約ではなくて、節約すべきところはきちんとして、一番やるべきことは患者様に本当に良くなってもらいたいと思う気持ちとそのためのよりよい栄養管理を提供することと私は信じて日常業務に取り組んでいます。なんか理想論みたいなこと書いちゃってすみません。 経営者から足引っ張るなといわれないようにようがんばるのみかな。それでも食材費とか削れとか言われると悲しい気持ちになりますね。提案できず、変なこと言ってしまいました。

10年前に糖尿病外来で指導していました。 その後、厨房中心の仕事を経て病棟中心の仕事のあと、また、糖尿病外来の指導に携わるようになりました。10年前と一番違うのは、お薬だと思います。 個々の患者様の背景はもちろんですが、お薬（インスリンやビクトーザなど含む）によって指導内容が少しずつ変わってきます。 今は、昔と違って情報はどこでも手に入る時代ですし、 私の場合、継続指導が多いのでその時の患者様の血糖コントロール状態やストレスの度合いにより指導内容は患者様に合わせた内容になるよう心がけています。 それと特に心がけていることは 患者様の多くは、一般的な知識よりも、「なにしたらええねん？」を求めてきます。病気の状態に対し的確になるべくわかりやすく伝え、受け入れて実行してもらえるようにサポートする感じの指導に努めています。 その時は「ありがとう。相談してよかった。」とおっしゃっていただけます。 それで、次回、患者様がよくなっていることが一番うれしいですね。 長々と書いてしまいましたが、結論からいうと、私は糖質制限に賛成も反対もしません。まず、患者様の状態からスタートするようにしています。

なかなか難しいですよね。 栄養内容は特に問題ないかと思います。 訪問看護、リハビリ、ヘルパーなどのスケジュールと合わせて栄養を考えるのも良いと思いますよ。(もう考えた後の結論だったらすみません。) 自立度やADLのレベルにより変わると思います。 私の関わった患者様で日中はデイに行くため、腸ろうで16:00〜0:00 0:00〜8:00でツインラインを投与している患者様もおられました。 ご検討されている夜間はなしの場合、チューブ閉塞のリスクも高まることが予想されます。おっしゃられているように栄養投与後、空白期間前の追加水分でしっかりとフラッシュすることを家族様にお伝えされるとよいと思います。

お疲れ様です。 要するに一回注入量に限界があるわけですよね。 病院なら経腸栄養の不足分を点滴などで補うこともできますが、施設や在宅では、病院のようにはいかないですものね。 お悩みの点、よくわかります。 栄養管理って必要栄養量を目安にすることではありますが、そのこと以外の目線も必要かなと思っています。 私は今、病院で栄養管理をしていますが、栄養内容だけを見て理想論を言ってると、場合によっては在宅にも帰られなくなる時もあるんですよ。なやましいことです。 結局、一番大切なことは、退院時の合同カンファレンスや、施設間の連携だと思います。 おそらく、ちびむうさんの入居者さんは、2回注入で注入量にも限界があるから600キロカロリーなのでしょうね。安易に増量すると誤嚥性肺炎などで苦しまれる結果を招くかもしれませんし。 必要量を満たすには、注入回数を増やすか、EDチューブにしてトライツ超えて持続注入しか方法はないと思います。しかし、それは、今の施設では無理なことなんでしょうね。 必要栄養量などの栄養内容よりも施設内のスタッフや家族さんと利用者様にとってより良い方向性を話し合うことが大切ではないかなーと思います。

学会入会も良いと思いますが、まずは体の仕組みを勉強されると良いと思いますよ。 今は、難しそうな本ではなくアニメや雑誌感覚のものがいっぱいありますし、医学的な知識を深めるにはエキスパートナースなんて名前だったような、看護師向けの本がありますが、非常にわかりやすいと思います。 看護師さんや他の医療スタッフと同じ土俵に立つためには自分の専門分野の知識や経験を高めつつ専門分野以外の幅広い知識が必要になると思います。そのような管理栄養士になれば、自然と信頼は得られると思いますよ。 その信頼を得たいと思う気持ちすごくいいと思います。

在宅に行ってる者です。 私は、管理栄養士が必要であると思いますよ。 必要であるというより、そう願っています。 病院で仕事をしていますが、在宅に出て、いろんな意味で勉強になっています。 今まで、病院の中だけでしか見てなかった、、、と反省もしています。 在宅のニーズをもっと感じてもらうために、何が必要？何をしなければいけない？ といつも考えながら動いています。魅力がない？とおっしゃられるように動かなければ、ますます必要でなくなる職種だと思います。 それは、病院や施設の中でも同じことだと思ってます。 患者様や地域の人々、周りのスタッフから必要とされる管理栄養士になりたいなーと思いながら仕事をしてます。 管理栄養士、栄養士、みんなで管理栄養士、栄養士の必要性や地位が上がるようにがんばりたいですね。

一応、毎年、夏に私もCOPD患者様対象に栄養の話をしています。 基本は、少量で高カロリー、炭水化物控えめに、、、になるとは思います。 しかし、私がお話する対象者は、肥満ぎみの方も意外と多く、高カロリーの話をしてしまうと、たくさん食べた方がいいんだーと都合よく解釈される場合もあるので、 COPDでCO2がたまりやすい状況の人、そうでない人の場合と分けて話をするようにしています。それと、夏場なので水分補給の仕方や、冷房の上手な使い方など、少し幅を広げてお話をするようにしています。 私も7月にする予定で、今年も準備を進めています。 具体的なアドバイスにならずですみません。

とても興味深く読ませていただきました。 確かにコンピュータの進化で20年30年前は、人間がしていた仕事は、コンピュータが行なって雇用は、減っていますよね。 管理栄養士もおそらくおっしゃる通りそんなにいらない時代が来る可能性は十分にありますね。 絶対的に人が行わなくてはならない仕事も、いまは人が行わなければならないけど、この先ひょっとしたらロボットがするかもしれないですよね。 手術ロボットも実際ある時代ですしね。ひょっとしたら医師も看護師も同じかもしれませんよ。 高校生中学生が起業する時代なので、働き方そのものが変化していくでしょうし、 そういう時代に入りつつあるのかもしれませんね。 さて、どうやって自分は、管理栄養士として行きていこうかなーと、一応考えながら日々、過ごしてますね〜。 いい問題提起ありがとうございました。

怖がらせることを言ってしまいますが、、、、 今まで2回受けたものです。 厚生局は、適時調査といって、病院が届け出している内容と、日常診療が一致しているかの調査だと聞いています。いまから20年以上前は、届け出制度ではなく、許可制だったそうです。なので、許可が下りた病院でしか診療はできなかったとのことです。それが、届け出る制度に変わったため、適時、調査に入り、届け出している内容通り正しく行われているか調査に入るものらしいです。調査当日に調査する人がおっしゃっていました。 端的にいうと、 保健所監査は、指導目的で、厚生局は、診療報酬分を不適切なら回収する目的で入るということらしいです。 なので、診療報酬に関わる部分は、細かくチェックされます。 さらっと流れる調査なら、書類等、きちんとされているのだと思います。素晴らしいですね。 保健所の監査で特に問題なければ大丈夫だと思いますが、 保健所監査でさらっと流れた部分で、厚生局で返戻は、ありませんでしたが、 「保健所監査で指摘は受けませんでしたか？」と指導されたことはありました。 解釈の違いで人によって指摘内容が違う時もあるかもしれないですね。 がんばってくださいね。

管理栄養士の資格を得た後に調理師の資格を取りました。 厨房で10年以上調理をしていました。 途中、管理栄養士と調理師の仕事を両方していました。今は、管理栄養士として仕事をしていますが、ほとんどデスクワークではなく 病棟、外来、在宅、事務所を行ったり来たりしています。 自分の経験で感じていることがあります。 調理師、栄養士、管理栄養士、それぞれのフィールドがあるように思います。 極端にいうと全く別の仕事のようなきがしています。 調理師の仕事も奥が深すぎて、、、と私は感じています。 上とかとか下ではなくて『何をしたいんだろうか』とおっしゃられているように、何がしたいかで進む道は見えてくると思います。

PEGドクターズネットワークのホームページはいかがでしょうか。とても参考になるかと思います。

私は、腸ろうの場合、消化態栄養剤を第一選択として考えています。 なので、 当院では、腸ろうの場合、基本、はじめは消化態にして、腸ろうポンプを使ってゆっくり投与しています。場合により半消化態の時もありますが、、、

栄養指導の上達は私にとっても永遠のテーマですね...。 引き出しの多さではないでしょうか？。 それと、最低限の情報は押さえないといけないと思います。 一般的な情報を伝えることも大切ですが、ある程度の情報は、簡単に手に入る時代なので、個別性が求められる時代だと思います。もっと突っ込んでいうと、 その患者様の栄養状態をトータル的にすばやく判断して、その人にとっての的確な情報提供をしながら、よりよい関係を築きあげていくこと。 そんな栄養指導は、きっと患者様にも喜ばれるのではないでしょうか？ そんなことをめざしながら指導をしています。 きっと自分の指導に満足できる日は来ないと私は感じています。 札幌女子さんみたいに、栄養指導に対し、どんな指導が理想なんだろうと常に悩み自分の指導内容を振り返って次につなげることが大切なんだと思います。 ともにがんばりましょう。

お疲れ様です。 上限は、どのくらいとのことですが、 カリウム制限イコール1500以下という理論を考えると良いと思います。 一日の尿中のカリウムはだいたい40から80メックらしいです。 尿中(=経口摂取のカリウム量)基本だいたい60メックと考えると良いそうです。 カリウムの原子量は39なので60×39は2340mg,つまり約2gのカリウムが毎日摂取して排泄されているわけなので、腎臓がきちんと働いていたら、だいたいカリウム摂取は2000から3000mgで出て行く量も同じなわけです。 しかし、腎臓の働きが、半分の場合、カリウム排泄量も通常半分になってしまうから、摂取量が通常の量なら、体にたまるから、カリウム制限が必要になるでしょう。 そうなると一律1500以下という考え方で良いかどうかも、検討したほうが良いかもしれませんね。 ただ、食事の場合1500以下でも正直、患者様にとっては かなり高いハードルになってるかもしれませんね。

NＰＣ／N比 →ノンプロテインカロリー／窒素 比 窒素1gあたりのタンパクを除いたエネルギーのこと Ｃ／N比 →カロリー／N比 窒素1gあたりのエネルギー(たんぱく質も含む) なんでしょうかね？ わかりもせずの回答で申し訳ありません。 私は、NＰＣ／N比が、一般的だとおもいます。

昨年、なんとか合格したものです。 正直言って、受験後は不合格とおもっていました。 問題集よりはるかに難しかったと感じたのは私だけでしょうか？ 解剖の問題が目立ってようにおもいます。

介護保険を使われている方は、医療扱いの訪問栄養指導は算定できなかったとおもいます。 その場合は、介護保険の中の居宅療養管理指導として管理栄養士が訪問する形になりますよ。私も、実はよくわからないので、いろいろ調べながら病院の仕事をしながらやってます。ニーズはかなりあると思いますよ。ともに頑張りましょうね。

次回につなげる栄養指導ということですね。 また、栄養指導を受けたいと思ってもらうには、やっぱり、患者様が聞きたいことに答えてあげることが一番ではないでしょうか？ 病状説明は、医師の仕事ですが、病状と今の食生活とのつながりをお話しして、食生活改善の実行とその効果をきちんと示してあげた時は、患者様の目が変わります。そして、患者様から継続指導の希望をされます。 全員が全員そのようになってくれるとは限りませんが、指導料の負担が増えても栄養指導を受けてよかったと思ってもらえるように心がけてます。 そのためには日々、情報を集めないといけないですが、、、怠けてしまう時もあります。

病院勤務しています。うちの法人は病院以外に往診部をかかえる診療所があり、そちらの往診対象の方の居宅療養管理指導として訪問栄養指導を、今年から手探り状態ですが始めました。 病院目線の栄養管理では、通用しないと実感しています。いくら理想的な栄養管理の内容を指導しても居宅で継続できなければ意味がないですよね。 今は、まず、患者様本人の栄養管理上の問題点を抽出し、それに対して患者家族が望む栄養管理指導をするように心がけています。 まだまだ、対象者は10人程度ですが、外来指導よりも喜ばれています。 食事、栄養に関しては360日、しかも毎食でずっと続くことなので、病院に入院していたら一応安心ですが、退院されると家族の方も不安に感じられている方も多いようです。 患者家族と同じラインに立って栄養管理の必要性を探り、進めていかれてはいかがでしょうか？ 件数稼ぎが第一目的では、いずれ報酬額も削られて行くような気がします。 管理栄養士介入により効果が上がれば件数は、後からついてくる。 そういうものではないでしょうか？ 私も、管理栄養士として必要と思われるために何をしないといけないか？そのことばかり考えています。 大変でしょうが、がんばってくださいね。

そのように言われるときついですね。 おいしい、まずいという人の感覚は、はっきり言ってあてになりません。 10人が10人同じ感覚で食事を味わうことは無理なので、そのお医者さんにはまずく感じたのでしょう。3割以上の方からまずいと言われると検討したほうが良いかもしれませんね。 そこで一番の指標になるのは、やはり、嗜好調査ではないでしょうか？。 私は、そのような声が出た時は嗜好調査の結果を示すようにしています。

書き忘れたことがあります。 栄養管理については、病院、施設、在宅 病院でも急性期、慢性期、回復期リハなどその場所で、必要とされる栄養管理の視点は違うと思います。 あくまでも私の所属している病院での役割を書いたので、 主治医や、前医で関わられていた管理栄養士さんからも、その方が、どのような方向性を持って入所されてきたのかも確認されるとよいかもしれませんね。

こんばんわ 嚥下に関するプロではありませんが、日常そのような患者様をみる機会が多いので 私の経験をお話しします。 まず、自分の唾液で誤嚥するような方は、経口摂取は無理だと思います。 栄養補給方法は、入院中に家族の方を交えて患者様本人が帰られる場所も含めてきちんと方向性を確認することが必要だと思います。(当然管理栄養士のみでできる作業ではありません。) 嚥下状態については、その人のその日の状態によっても変わりますし、ミキサー食でないといけないが水分は飲める。 また、ストローでなら液体はokなど様々です。 結局、日々の状態を見ずに形態だけ一律に決めることは、よくないと思います。 私ごとですが、今は、呼吸音や、舌の動きなど管理栄養士の目線で見るようにして、医師、STなどの他職種と連携を取るようにしています。

病院で今年で20年目を迎えます。 病院の管理栄養士でこれから必要になってくる能力は、今まで以上の医療知識と栄養に関わる知識が必要で、それを生かして活躍できる管理栄養士が必要だと思っています。 私は10年以上厨房で仕事をしてきました。確かに良い経験にはなりましたが、臨床経験としては、かなり立ち遅れてしまったなーと感じています。今は、追いつくので必死です。 知識ばかりの頭でっかちになってもだめだとは思いますが、これからの管理栄養士は知識をうまく活用しながら臨機応変になんでも対応できる能力でしょうね。 私が学生で学んだ時は、フードサービス中心の勉強でした。今は、教育のカリキュラムも少しずつ変わってきてはいると思いますが、まだまだ、医療の中で仕事できる内容のカリキュラムとはいいがたいものと思います。 なので、これから病院で働きたい人、また、病院で働いている人(自分も含め)は、勉強して、医師や他のスタッフと対等に、栄養に関わる部分は、医師以上に知識を持って提案できるようになっていかなければいけない時代になってきたと思います。 正直言って、私も医療の中で必要と思われる管理栄養士になろうと思って必死です。 新卒の方々は、もっとしんどいかもしれませんね。だから続かないのかもしれません。 施設を超えたつながりで管理栄養士の仲間としてともにレベルアップして10年後、どこの病院でも管理栄養士が患者様に入って行くすべての栄養(経口栄養、経腸栄養、静脈栄養)に対し責任を持つ立場になれるといいなーと思います。

こんばんわ。 私は病院経験しかないので、狭い範囲での感じていることしか言えませんが・・・。 病院で言うと、医療スタッフとして栄養管理を任せてもらえる能力を身につけことではないかと思います。管理栄養士の立場で対等に意見を述べること（他者とぶつからないように）が大事でなにも言わなければいなくても一緒ですしね。 そのエリア（病院や施設など、また、地域で）で、栄養士さんがいてくれてよかったと感じてもらうことが大切だと思っています。 今の私ならその働かせていただいている病院の中でそう感じてもらえることですかね～。 私は、まだまだ到達していませんが、それを目指して頑張りたいですね。 「管理栄養士として求められていると感じる能力」 に対しては、おおざっぱすぎるコメントになっちゃいました。

こんにちわ 病院で管理栄養士しているおばＱと申します。 私の現在の仕事スタイルとして 午前中はほとんど外来中心に活動しています。 （午後は病棟の患者対応） 賛否はあるかと思いますが、 初回からは、あまり食品構成を詳しくは話していません。 継続指導の中で、患者さまが興味を示し出したときにお話しするようにしています。 なので、まず、継続指導できる関係づくりを大切にしています。 一応、私の今のやり方をご報告させていただきました。 「もっと違った指導が必要ではないか」 その感覚・・・とても大切かと思います。 私も常にそのことを忘れないようにします。 お互い、頑張りましょうね。

自ら栄養バランスを考えた食生活を送ること・・・ 食事によって身体は変えられるということを体感すること・・・ かな～と最近思っています。 若い時の自分は、身体の事を考えた食生活を送れていませんでした。（汗）

施設により違いがあると思いますが、当院はすべて病院持ちです。 給食材料として管理しています。

あ、胃ろうでしたね。 自分でコメントしながらごめんなさい。 なら、チューブの詰まりリスクは、あまり、ないですよね。 すみません.....

栄養が足りないとかだけ色々意見を言っても通じないですしね。 多面的な栄養管理や多職種協働が必要な時代になってますしね。 在宅での指導となると特にそういうことを感じてしまいます。 いろんな職種とともにできる栄養管理体制が今以上に整えばうれしいですよね。こちらこそコメントありがとうございました。

「さらっと」の表現は、誤解を生む表現でした。 申し訳ないです。

消化態栄養剤で、疾患別のものは今のところ私自身は知りませんので、腎疾患などでリンやカリウムコントロールができないときは、腎疾患用の栄養剤を使用しています。使い始めの時は、下痢に注意を払うようにしています。また、低速が基本ですが、長期になるとチューブ詰まりのリスクも高まる為、少量の水でフラッシュするようにお願いしたりしています。

輸液をはじめ、経腸栄養剤の成分表示は NＰＣ／N比でよかったと思いますよ。

確かに書類が多いですね。 私も悪戦苦闘しながらケアマネさんや事業所とやりとりしながら書類をそろえています。 書類も大事ですが、何より、患者や患者家族に喜ばれることが大切ですよね。 みんなでスキルアップしながら社会貢献できれば良いですね。

フードメイカーさんへ 今関わっている患者様は、慢性疾患、嚥下機能低下、高度肥満、胃ろう栄養などです。 その中で嚥下の方ですが、3名ほどです。 嚥下機能低下した方用の食事は、ゼリー食、トロミ食、きざみあんかけなど、様々ですが、嚥下状態に合わせたアドバイスが必要と思われます。ここで気をつけなければいけないことがあります。 医療者側の管理栄養士が理想と考える作り方を一方的に押し付けることは一番いけないことだと思います。まず、介護者の負担や心理面での支えになりながら栄養、食事面でのサポートが大切だと考えます。 患者様本人の状態を共有し、その中で、介護者が、どのような調理方法を望んでいるかを踏まえた上でアドバイスをしないといけないと思います。一方的だと精神面での負担が大きくなりかえってご迷惑になる場合もあります。 胃ろう栄養の患者様は、食品栄養剤を使える範囲の中でより良い栄養バランスのメニューを作成したりしています。 なので、どの指導にしても、パンフレット的な決まった指導よりも、状況に合わせた指導が喜ばれると思います。 栄養や食事は、本当に悩まれながら介護されている現状があるんだなーと実感しました。

もちろん、含まれますよ。 水分に限らずですが、 いろんな研修や本などで知識を増やしながら、その知識を現場で生かして下さい。 栄養学は、まだまだ、解明されていない部分もありどんどん変化もしていきます。いろんな研修や本などからも知識を増やしながら、その知識を現場で生かして行ってください。 お互い、がんばりましょう。 (Hanakokoroさんがおっしゃっている互いに切磋琢磨の考え方は、わたしも同感です。)

hanakokoroさん 具体的に診るところなど、的確な補足をしていただきありがとうございました。

計算式はあくまでも目安であり、低体重の場合、私は使用していません。私も栄養計画で必要水分量も一応、設定していますが、低く出た場合は、その数字は使用しておらず、バルーン挿入している時は、尿量をチェックしながら栄養計画を立案しています。 それ以外では、尿量がわからないので、血液検査など確認したりしてます。 血液検査ができないところでは、患者さんにおしっこ出てる？みたいに直接確認するなどしたり、見た目で元気かどうかなど、アバウトですが、そんな感じで診ていけばよいかなー。と思っています。 ちゃんとした回答でなくてすみません。

ayu6さんの言うとおり、消化態栄養剤のほうが、少し高値と思います。 利用者さんのご負担のことも考慮すると、薬剤（ツインラインなど）を使用、又は、食品、薬品を併用などがよいかと思われます。 患者（利用者）が在宅で使用する場合、全部食品（例えば、ペプタメンＳＴなど）にすると、1ヶ月の食費が3万円くらいか、それ以上になるかと思われます。当院では、退院後の栄養内容の組み合わせを患者様家族と相談の上で決めることもあります。 それと消化態栄養剤,半消化態栄養剤、成分栄養剤は、胃ろう、腸ろう、また、病態により使い分けるほうがよいと思うので、一律に比較もしにくいかな～と、私は思っております。