介護職員が調理をすること？？

体重と摂取量のモニタリングを行なっていると あきらかに、摂取量が少ないのに体重が増えており、 手や下肢などに浮腫がみられるケースがありますね。 経験した症例では、同じような例で、循環器疾患が悪化し、呼吸不全に至り、お亡くなりに なったケースがありました。 栄養士としては栄養マネジメントをとうしてそうした事実を 介護スタッフやケアマネ、家族などにカンファレンスで伝えて います。（浮腫の可能性があると） それ以上は医務（ﾄﾞｸﾀｰやナース）の領域となります、、、 もう少し突っ込んだ話合いもしたいところですが、 多職種協労といいつつも、各職種のレベルや介護に対する 考え方の方向性などで難しい場面に遭遇することが よくあります。 少しグチになりますが、、、 体重数値だけの指標で栄養判断できない例が多くあります。 血液検査やその方の食欲、口腔の状態、病因など 総合的な情報を集めながら、今後の状況予測をし 食事をみていくことが重要です。 特養の今後の課題のひとつは水分をどう考えていくか かもしれませんね。 水分摂取は大切ですが、病因も含め、その方の状況を とらえながら適切な摂取量を考えていかないといけないのかも しれません。

政治的なことは良くわかりませんが、、、 管理栄養士に対する世の中の人々のニーズ にあると思います。 食についての関心は昔よりも高まってきていますが、 だからといって、管理栄養士に対するニーズが高まって いるかとなると疑問です。 また、医療保険を介護保険がになうようになり、 医療保険での人件費調達が難しくなってきていますす。 医師や看護師の仕事を管理栄養士が 担えると言うことは人件費的に助かるという視点での 今の制度改革が本音のところではあるのではないでしょうか？？ 介護保険の栄養ケアマネジメントも同じような 発想からできたと思われます。 栄養状態を安定させることで、状態の急変や軽減、 それに伴い医師や看護師の負担が少なくなっていく ということです。 人件費の高い、医師や看護師の仕事負担をいかに 軽減させ、人件費の高い人員を減らしながら、 経営的に病院をまわしていけるのか？？ さらに、破綻しかかっている医療保険を維持させ 介護保険も同じように破綻させないようにするのか？？ それが、管理栄養士に対する、社会の最近の考え方であり、 ニーズだと思います。 そうした中で管理栄養士として、どんな結果をだしていけるか どうか？？なのではないでしょうか？？、、、 実際、そうした視点で活動できている管理栄養士は 少ないように感じます。 一方で、医薬品に頼らない、食品での健康志向ニーズは 高まっています。そこに管理栄養士の仕事のニーズが あるのですが、正直、ここも薬剤師さんの領域が強く なかなか難しい分野です。 医療保険や介護保険の中で管理栄養士としてのマネジメントが どこまで効果があり、評価がされ、今後の改定の中で、 今以上の点数がアップが出来るのかどうか？？ それが管理栄養士の社会的地位の向上につながるような 気がします。 また、チーム医療を進めるなかで、やはり他職種から 好まれる職種にならなければいけないように思います。 主役になるのではなく、チームの歯車のひとつであり、 その歯車がないと医療ができない存在にならないと いけないのではないでしょうか？？ 先日、医師、看護師、ケースワーカー、相談員、など 在宅医療・介護を中心とした食生活会議に参加させて 頂きましたが、やはり、栄養士に対する評価は厳しいもの を感じました。特に医師は、直接的ではありませんが、 手厳しい印象を感じました。 これからは在宅での医療や介護に対して各保険点数が 上がってくるようです。そうした中で管理栄養士の 仕事に対して点数が上がってくるかどうか？？ 他職種からは、あまり期待されていないような印象を 感じました。 逆に、自分達の領域には入ってこないでほしい感をも うけました。配食サービス（保険対象外）と健康食品、 で、それ以上の期待や必要性を感じていないようでした。 要するに、低栄養の高齢者を見つけ出し、ケアするのは 医師や訪問介護であり、在宅での食事ケアはヘルパーが あるというような感じです。そうした中で管理栄養士として 効果のだせる必要性のある仕事がどこにあるのか？？ 難しいなと、強く感じました。 ぜひ、みなさんの考えもお聞かせてください。

特養で委託ですが、手作りを行なっています。 誕生会など行事の時のデザート類は手作りです。 さすがに、焼菓子やケーキみたいな物は行ないませんが、 ババロアや水羊羹、くず餅、トライフルなどです。 また、デイサービスでは月1日ですがデイ　カフェという 名目でお茶にあう手づくりお菓子を30ヶ位ですが お願いしています。 金額はおやつ代の80円以内です。 オーバーする時は差額を支払うとなっていますが、 事務処理が面倒らしく、80円内で作ってくれますので 今までお支払いはしていません。 スィートポテトやどら焼きなどホットケーキミックス などで工夫して作ってくださいます。 利用者からはとても好評で、デイスタッフは自分達の分は？？ などといわれるくらいです。 委託もスタッフのやる気でかなり違います。 委託会社というより委託スタッフのやる気や人間性で かなり違ってきます。 施設栄養士としてはそうした委託スタッフが働きやすい 環境といい食事やおやつについてはよかった時は 評価するという事が大切な気がします。 給食会議などで多職種からの評価は重要です。 けなされてばかりだと、モチベーションが下がりますが、 ほめたり、好評価だとモチベーションが上がります。 ぜひ、ほめながら、委託のみなさんに協力していただいたら いかがでしょうか？？（もちろん、悪い時は注意もしますが、 注意だけでなく改善点をこちらも提示しています。）

同じような経験をしています。 部内研修で虐待についてがあり、その中でも 虐待は暴力行為だけでなく、言葉や食事の食べさせ方など も入ると言うような話がありました。 しばらくは、少しよくなってきましたが、 また、最近、数人みかけるようになってきました。 私も介助で巡回するときには、注意もしているのですが、、、 なかなか改善されません。 原因はやはり、早く仕事すすめたいという気持ちが そうなってしまうようです。 ＣＷも常に人手不足もあり、介助を何人も行なわなければ ならない中そうなってしまうのでしょう。 他職種が口を出すと、やはり気分を害することが多いです。 でも、混ぜてしまうと、食べさせられる方も不味くて なかなか口を開かないため逆に時間がかかります。 早く食べさせたい気持ちでも逆効果になっていることが 多い事も実際にあります。 虐待項目の中に、今後もっとそうしたことが強く打ち出されると いいですね。

認知症の方の症例で同じような状況を 日々体験しています。 認知症が進んでくると咀嚼嚥下機能の低下による 低栄養から、肺炎などの感染症でお亡くなりになる ケースもあります。 当施設ではそういう方はソフト食とラコールを併用している ことが多いです。もちろんラコールにトロミ剤を 使用します。 そうするとなんとかアルブミン値を3以上に保持でき 感染症リスクの軽減になり、なんとか生命維持という 状態です。 開口が悪くなってくる方をみていると、手の握力が 低下している方が多いです。 脳梗塞の後遺症から進んでくる方と骨折などをきっかけに 寝たきり状態になり筋力の低下が進み開口や嚥下障害に すすんでくるケースもあります。 経過としては食事認知が進んでくるとどうしても 介助になり手を使わなくなって手の筋力が低下してくる ことがかっかけになってきます。 スプーンや箸が使えなくなり自分の手を口までもって いくことが出来なくなってくると手・腕の筋力が低下し しだいに口の開きがわるくなってきます。 離床し、少しでも手をひらいたり、肘を上げたりする だけでも開口機能の低下が違うように思います。 これは当施設の方がたまたまなのか偶然なのか わからないのですが、開口の難しい方は自歯ありの方が 多いのです。ですので、歯があるがために介助時に 介助スプーンがなかなか入らず、摂取量確保が難しい ケースがあります。 開口が悪くなると嚥下にも時間がかかるため 1時間近くかければなんとか全量食べさせられるのですが 施設ではそこまで時間をかけられる余裕がありません。 家族にも協力してもらうなどはしていますが、 摂取量確保が難しく低栄養になっていくケースもあります。 開口が悪くなり始めなら、少し手や腕のマッサージなどを ＰＴなどの専門家にへ相談しながらリハをするのも 少し有効かな？？とは思いますが、栄養士が単独で動かない ようカンファなどで他職種で考えられることをお勧めします。 認知症も人それぞれ経過も細かくは違いますが、 参考まで。

スクーリニングは悩みますね。 アルブミン値の測定日と体重の変動変化（減少率）食事摂取状況、総合的に考えていかないと思いますが、、難しいところです。 当施設では半年ごとにアルブミン値をみているのですが、３．０ｍｇ/ｄｌ 以下に下がってくると8割近くの方が半年以内に亡くなられるケースが 多いです。 疾病にもよりますが、特に肺炎を繰り返されている方や心臓疾患などの 方は難しいです。 ラコール・エンシアなど経口の経腸栄養剤が飲めるようだと ３．５近くまで復活されますが、嚥下困難状態の方などはそれ すらも飲めないというケースが多く、結果亡くなられてしまいます。 胃ろう増設を希望される方は、このところの話題からか 少なく、食べられないまま病院からもどられて亡くなっていきます。 高リスクの場合は2週間ごとにとよく言われますが、、、 正直、そういう方は経口での栄養介入はかなり難しく 状態変化も悪くなるばかりでプランに悩むことが多いです。 心肺機能の低下された利用者もまた、３，０まで下がられると 食べられていても血液循環が悪いために栄養状態の回復が 難しく、結果半年ほどで亡くなられます。 特養では、重度化が進んできており、栄養プランに関して 悩む事が多いですね。

新設の特養では直に加算をとることは 難しいですね。 まずは、入所される利用者の情報データーベースを つくることをおすすめします。 情報データーとしては　年齢、身長、体重、ＢＭＩ値　血液検査値（アルブミン値等）必要栄養量、食事内容（主食形態、副菜形態などです。 データーベースをつくるとそれを個人ごとにまとめるとそれが個人の 栄養アセスメント（情報）になります。定期的にデーターを更新することでモニタリングができます。 変化を記録していくことがモニタリングになります。 データーがそろった上でスクーリニングを行い 栄養計画（プラン）を作成される事をお勧めします。 ケア計画には　現状とそれに対しての課題（ニーズ）は何かという 考え方で直にできそうな目標を短期目標、それに対して実際に行なっているケアもしくは行なうといいのではないか？？と言う提案も含め具体的なサービス内容として記入していきます。行なっているケアについては期間やいつから行なっているかなど期日記載を行ないます。 また、利用者の現状と今後の変化予測を考えて長期目標を記入します。 ですので、アセスメントが出来ていないと、プラン作成は難しいですし、ケアプランだけが入所時にあるのはおかしいと判断され、監査などで注意をうける場合や最悪は減算になってしまう事もあるようです。 みなさんケアプランの変更について悩まれていますが、 アセスメントやスクーリニングを定期的に行なっていく事が重要です。 スクーリニングを行なって、リスクが高い方は計画変更を行ない家族へもお知らせし、同意していただくことが栄養ケア・マネジメントの考え方だと思います。 また、家族のサインを頂くことで重要なのは栄養ケア・マネジメント 加算の算定日と一致しているかどうかです。 施設側としては入所日から加算をいただきたいと思っている と思いますが、最近は根拠となる書類がないと減算対象になる 厳しい市町村もあるようですので、あせらず、情報を集めてから プランにおとしていくことをお勧めします。 計画書はケアマネのプランにプラスしても栄養ケア計画単独でも 説明同意ができていれば大丈夫です。 最近はサインするものが多すぎるとのこともあり、まとめて ひとつにしてサインをいただく施設もあるようです。 どちらにしてもケアマネのプランと栄養ケア計画が同じ方向性で 示されていないといけないようです。連携して行なっている ということが大切だということです。 ざっくり言うと計画書にはその根拠となるものが必要だと いうことです。根拠も主観ではなく客観的数値根拠が重要です。 しかし、重要なのは利用者のＱＯＬをどう向上させ、そのために どういう計画を提案できるかが大切です。 情報データーをつくるのは大変ですが、作ってしまえば更新させて いくだけですので頑張ってください。

確かに　特養に勤めていると亡くなって行く人を見送ることは 多いですね。 頑張って食べさせる事が、はたして本人にとって良いのだろうか? って考えることも多々あります。 中には、数例ですが、食べる事ができなくなり、アルブミン値も3以下に 下がってダメかな？？と誰もが思っていた方が復活していく例も 経験しました。 そういう症例があると、本人があまり意欲がなくても やや無理やりにでも頑張って食べさせようとすることも 否定はできないな？？といつも感じるところです。 栄養ケアマネジメントを行いながら、最近思うことは 利用者の生活機能ステージをよく観察し、できるだけ 早い時期、つまり、食べられる機能が残されているステージ の内に栄養介入は必要なのではないか？？と 思うようになりました。 高リスクになってしまってからでは、計画変更して いくら積極的な栄養介入を行なっても限界があります。 むしろ、 低リスクのうちに計画変更を行い、栄養介入し その効果を評価していく事が重要なのではないかと、、、 歩けたり、車椅子を自分で動かせて好きなところへ移動が できる人は好きな物を自分で購入して食べる機会を作って あげるようにするとか？ 体重やアルブミン値のデーターを長期でみていくと 多少食べなくても、お菓子など好きな物を自分で選択して 購入したり、強制されずに食べたい時に食べたい物を 自分のたべれる量だけ自由に食べられる環境がそろって いる人ほどデーター数値が良いことがわかります。 特養の利用者は集団生活の中で、どうしても制限が いろいろと出てきますが、その中で　できるだけ、 自由に暮らせるようにケアしていく事が本人にとって 一番良いのではないかと考えます。 そうした食環境を考えてあげられる事が栄養士として 利用者に貢献できるのではないのかな？？って 最近は思う事が多いですね。

調理師がいるのに、なんで栄養士が調理師の仕事をしなければ？？ と悩む気持ちはよくわかりますが、、、、 給食業務は建築と同じなのではないかと思うのです。 建築家（管理栄養士）が設計図（献立）を作り、 大工さんがその設計図にあわせてつくっていく。（調理をする） その関係とよく似ているような気がします。 現場の事がわからないと、数字ばかりで、とんでもない 食事になってしまいます。 例えば、食材の量や調理する人の力量（能力）によって できる物、できない物があったり 調理器具がどこまであるのか判断できなかったり、？ （蒸し器がないのに、蒸し料理をいれたり） 時間内につくれない品数になっていたり、盛付ける食器類 をまったく考えていなかったり。 献立作成は、そうした条件によって作っていくテクニックが 重要になってきます。 そうした条件にあった献立を作るには、やはり現場を 知らなければいけません。現場での仕事経験が条件にあった 献立作成を可能にしてくれます。 料理番組などをみていても、この人は実際に調理経験が あるな？？と思える人と発想ばかりユニークでアシスタント の下処理したものを使って、調理過程を飛ばしながら つくる料理番組と実際に切ったり、炒めたりして最後まで 調理過程をみせる板前さんやコック経験者の料理番組では 説得力が違いますよね。 調理師さん達の仕事を経験することで、現場の大変さを 理解しあえると、お互いに仕事もしやすくなるのでは ないでしょうか？？ 気持ちはとてもよくわかりますが、仕事のできる管理栄養士 になるにはやはり、調理現場を知り、自身も調理ができる人では ないのでしょうか？？

映画好きですが、、、最近は観てないですね。 私はラブコメが好きだったので、ヒューグランドの 出ている作品はほとんど観ています。 お勧めはアバウト　ア　ボーイです。 それと、初期の作品でフゥオー　ウエディングです。 サンドラブロックのコメディも好きです。 ミステリーも好きですが、羊達の沈黙は強烈でしたね。 何年か前はTUTAYAに入り浸っていた時期も ありましたが、、、最近は2時間近くもテレビの前にじっと している事が、なかなか難しく、1時間完結の 海外ドラマにはまっています。 ＥＲ アリー　マイ　ラブ セックス、＆シティ アグリィー・ベティー デスパレートな妻達　などなど メジャーではないけれど、ダーマ＆グレッグ というコメディなんかもお勧めです。 最近は　ウキウキするような 映画やドラマが少なくなってきているような 気もするのですが、、？？

栄養ケアマネジメント加算の介護保険監査は うけられたのでしょうか？ 「体重の数値を記入するだけ」とありますが、 栄養アセスメントは体重だけでなく、ＢＭＩ値や 血液検査等、施設内で決めた栄養指標を、継続的に モニタリングしたり、食事摂取量や義歯の状況 咀嚼嚥下、介助の状況など食事にかかわる内容をまとめた 書類を利用者全員つくり、スクーリニングを行ないながら 更新していかなくてはいけませんので そうした仕事を行なっていると、かなり忙しいですよ。、、、、 また、サービス担当者会議やケアプラン作成、家族説明 なども行なっているのでしょうか？？ もしかして、加算をとっていないのですか？？ 食数管理、給食管理、栄養ケアマネジメント業務 表示（掲示）献立の作成、保健所提出の栄養報告書の作成 行事食の打ち合わせと準備、利用者のラウンド、食事介助 給食会議の資料作成、院内の会議出席、などなど 管理栄養士としての仕事はたくさんあります。 まだ、1ヶ月のようですので、気がつかないのかもしれませんが、 今後苦労されるのではないかと心配されます。 介護保険の監査だけでなく、老人福祉法の監査もありますので 施設の管理栄養士の仕事を甘くみない方が良いかと思いますよ。 事務の仕事が定着してしまうと、いざ、上記の書類など 日ごろから積み重ねてつくる時間を作っておかないと、 後で泣きをみるような気がします。 今のうちに栄養士としての仕事配分を 組み立てておいた方が良いかと思いますよ。 ほとんどの施設栄養士は、ひとりですから、他の職種の人に 手伝ってもらう事はできない事が多く、かなり忙しく働いて います。 お二人いらっしゃるという事は、栄養士というより、 事務優先に雇われているからではないでしょうか？？

大変ですね。 委託会社への苦情解決についてですが、 ただ、～だから注意してください。と 言っても、なかなか改善に結び付かない事が 多々あります。 特に本社などに伝えたところで「すいません」 ばかりで、繰り返される事が多いです。 まず、汚れが出る原因がどうしておこるのか もっと具体的に掘り下げてはいかがでしょうか？？ 人がいないという理由ばかりのようですが、 人以外に洗剤の使用量だとか？？ 漂白がどのくらいのペースで行なわれているのか？？ 洗浄の仕方とか？？ 食器洗浄器を使用されているとしたら、その機械の 調子が悪いとか？？ 何かしらの理由があると思うのです。 そこを掘り下げて、会社側に解決策を練ってもらわないと 苦情処理にはつながらにように思います。 相手側も単純に謝ればそれですむと考えているようにも 思われます。 うちでは問題がある場合は、何故起きたのか？？ その原因を改善するには何をしたかを重視するように しています。 原因追求とその改善策と実行、その後の結果を 考えてもらうようにしたら良いのではないでしょうか？？ あと、洗浄の人の評価を明確におこなうとか？？ きれいに洗われている人をほめる、逆に苦情のあった 食器をそのままみせて、洗った人に注意するとか 最初は個別に注意する。それでも改善できない時は ミーテイングなどをして全員の前で注意していく など解決策はいろいろあるかと思います。 頑張ってくださいね。

食材料の価値観なのでは？？ 献立評価は本当に難しいですよね。 個人嗜好も加わりますし、 食材の価値観も個人差がありますから これが、例えば竹輪の代わりに海老だったら 恐らく、同じメニューでも 言われる事はないのでしょう？？ 食材費がいくらか？？にもよりますが、 竹輪＝安い食材という固定観念も あったのではないのでしょうか？？ みなさんの意見にもありますが、 小さくても、お肉か？？魚、野菜など3種ほど 組み合わせる事で印象も変ってきたのでは？？とも思います。 どのような？？盛り付けになっていたのか？分かりませんが 食器や盛り付けなどでも同じ内容の献立で印象度は 変ってくるようにも感じます。 例えば、ワンプレートに型ぬきしたご飯と ベビーリーフの上にチーズ竹輪（チーカマ） で2色揚げを盛り付けプチトマトを飾り おしゃれなカップにのり佃煮を少々 お皿が大きければ、和え物も一緒に 盛り付ければ、おそらくまったく違う印象で 今日の献立は美味しかったね。っと 言われる場合もあるような気がしますよ。 ただし、こうした盛り付けは手間がかかりますから 、大量調理の学校給食の場合は 難しいのかもしれませんね。 昔、先輩上司に献立チェックをされ、 やり直しを受けながら、同僚と 「自分達が同じ立場になったら、好き嫌いで献立の チャックは絶対しないようにしようね。」 っと誓ったことを思いだしました。 でも、今、委託会社から提案されるとつい、自分の 好み嗜好で～～それは？？と思う自分がある事も実際に ありますね。 これはいけないと、まあ、やってみてと許可すると 意外と、思っていたよりも良い物ができていたり すると、あまり献立を制限してはいけないな？？と 反省する事も多々あります。 評価はいろいろです。以前の上司（栄養士ではありませんが） は竹輪の磯部揚げが大好物だったので、メニューにいれるといたく、 ご機嫌でした。ベテランの栄養士さんの時代はこの メニューは喜ばれるメニューだったのかもしれませんね。 時代とともに食材の価値観も変ってきます。 対象者ニーズをつかみながら、種類を豊富に してメニューを作られるとよいかと思いますよ。 好きな人もいれば、嫌いな人もいるのは避けられません。 すべての人を満足できる献立はなかなか難しいですし、 さまざまな条件が伴う給食の献立はなおさらです。 ただし、献立をたてるセンスはメニュー評価に影響しますので 献立センスを先輩のメニューを参考にアレンジして みるとよいかと思います。 頑張ってください。

どういう目的で知りたいのか？？ 経緯がわからないのですが、、 委託契約時の内容によってどこまで委託するか？？ が決まってくると思います。 また、委託契約料金をいくらに設定するかにも よります。 大手の委託会社なのか？？小回りのきく中小の委託会社か によってもイベントへの協力体制は違ってきるのでは ないでしょうか？？ どちらにしても、施設の管理栄養士としては 委託会社をどう活用していくか？？ により、労務だけの契約にするのか？？全面的に お願いするのか？？が違ってくるかと思います。 労務だけとなると、献立作成や発注業務など施設栄養士の 仕事は増えてきます。栄養ケアマネジメント業務も加わって くるので、ひとり栄養士の場合、仕事量が増えるデメリット があります。メリットとしては、納入業者に対して、 直接的に苦情が言える事や献立や材料の質など、ある程度 管理しやすいところでしょうか？？ 直営から委託に移行する場合、しばらくはどちらにしても 施設栄養士としては苦労する事が多いと思います。 委託会社の良し悪しよりも、どういう人材（仕事能力） が派遣されてくるか？？ それが、一番難しいかと思います。 よい人材が派遣されれば、給食業務を安心してまかせ られますし、食事の味や盛り付け、など些細な苦情で 煩わせられる事も少なくなるからです。 ただし、こればかりは、運もありますし、人間的には 良くてもキャリアがない新人などの場合は育てていく事から はじめなければならないなど、大変な事もあるかと 思います。 委託会社とのパイプ役になるマネージャーなどの 人間性というか？？相性も重要です。 施設側の栄養士としても、給食管理に関しても詳しく ないと、単純にすべておまかせでは、委託会社のペースで 人材によってはとんでもない事もおこり得る場合が あります。 中毒事故などが起きた場合の対処なども契約内容で 確認する必要があります。 イベントについてはイベント内容にもよりますが、 食材費が生じる様なイベントについては材料費を上乗せ するなどの契約が必要かと思います。 委託会社暦、12年ですが、これまでいろいろありました。 その中で感じることは できるだけ、委託会社とのコミュニケーションを充分 とる事と、必要な事（特に、契約金額にかかわる内容） は施設上司にきちっと報告をしながら、 委託会社と施設側とのパイプ役としてどちらにも 信頼関係を築いていく事が大切かと思います。 施設としては、契約料金は少ないほど良いと判断されがちですが、 安いという事は悪かろうに繋がる事が多く、施設栄養士としても 苦労する事が多いと思いますので、契約内容をよく吟味して 全面委託するのか？？労務だけにするのか？？ 決定されることをお勧めします。

恐らく、答えはないのかもしれません。が、、、 これまでの経験からお話します。 認知症のご利用者さんの経過をみていると 物忘れ程度、の段階から、物取られなどの 妄想、食べていないなどの訴え、それぞれ 個人差はありますが、やがて、徘徊やトイレなど の頻繁な行動時に転倒、骨折、ベッド上での 寝たきりや車椅子などになり、全身の筋力の低下 が進み、筋力の低下が進むことにより嚥下機能 の低下と進んでいくケースが多いように 思います。 この中で転倒、骨折により動かなくなり、 一定の食事で栄養量が保持されていても 筋力の低下が進むことで、次第に、摂取量 不足（筋力低下⇔嚥下障害）体重低下、 免疫力の低下（低アルブミン）痰がらみ、誤嚥性肺炎など の感染症で亡くなるケースを多々みてきました。 個人ごとに時間経過はことなりますが、 筋力低下でみられる症状として開口障害があり、 さらに進むと嚥下にも時間がかかり、摂取量確保が できなくなり低栄養状態に陥っていくケースが あり、摂取量が確保できない場合、経口栄養剤を 補食すると、アルブミン値は３．３～３．５位 は維持できます。 食事介助をしていると、もう少し、もう少し と頑張ろうとする気持ちと、こんなに無理しなくても と思う気持ちと両方が混在する時があります。 利用者の中にはアルブミン値２．８まで下がり、 かなり厳しい栄養状態で筋力の低下による開口、 嚥下障害もあった方がラクラクゴックンなど を使用したり、大好きなどら焼をトロトロにして 食べさせたりして、アルブミン値３．４～３．５ まで回復されたケースもあります。もちろん、 栄養剤も併用しながらのケースです。 介護ＣＷもそうしたケースを経験すると どうしても頑張って食べさせればと 少し無理じいしている様子もみる事があり、 どこで、「もうそんなに頑張らなくてもいいのでは？？」 と言えない現実もあります。 今日からターミナルですから無理せずにと一線を 引くわけにもいかず、難しいことが現実には いっぱいある事を経験しています。 食欲低下もいろいろなケースがあり、 精神的な部分や身体的な部分（病因）も実際には 特養では詳しく調べる事もできないのが現実です。 栄養ケアマネジメントの目的は低栄養と言われて いますが、リスクの高い人に実際積極的な事を しても？？本人にとって本当に幸せな事なのか そうなのか？？といつも思います。 むしろ、リスクが上がる前にいろいろな事を 考えて行なっていく事の方が重要なのではないのでしょうか？？ 実際、認知の方は生活機能がある内にできる事 散歩や美味しいコーヒーや紅茶、お菓子など また、お寿司等をたべる機会を増やすように してあげられるプランをたてる事が必要なのでは ないかな？？と考えています。 食事だけでなく、生活として何をしてあげる事が いいのか？？それは個人ごと、また、その時に 本人がしたい事、楽しめる事のような気がします。 個人的な意見になってしまいますが、 認知症の場合は今後、の変化を予測してできる機能 がある内にできる事をして揚げられればと考えますが、、、

栄養マネジメント事態が わからない？？どうしたら？？ 最初はみんな戸惑いますよね。 加算をもうとられているのでしょうか？？ 栄養ケア計画書の作成はされていますか？？ 栄養ケアマネジメントのソフトを使っているのでしょうか？？ ソフトが入っているとしたら、ソフトにあわせて 行なっていこうとすると、わからない事が多いとおもいます。 保健所に問い合わせるよりも近隣の施設で栄養ケアを 起動にのせておられる栄養士さんに相談されるとよいと 思いますよ。 ０からはじめられるのでしたら、 まずは、パソコンでデーターベースを 先に作られることをお勧めします。 個人ごとに年齢、提供食（主食：ご飯　きざみ食）禁止食品、身長、体重、ＢＭＩ，適正体重、必要エネルギー　、トロミ剤の使用、食事介助状況、アルブミンなどの血液検査値、などなど、栄養にかんする情報のデーターベースを作り、それを基に、個人ごとにおとしていけば、個人の栄養アセスメントをつくる事ができます。 詳しくは、このサイトのフーディシュのパソコンステップアップ講座 を参考にしてください。 個人のアセスメントをもとに、栄養上の問題点又は 課題をピックアップし、短期目標、具体的な栄養ケアサービス、 経過予測による長期目標の設定などを栄養ケア計画書にまとめ、 入所時に説明し家族サイン（印）を頂ければ、その日付から 加算がとれます。 その後はアセスメントをデーター情報を更新させながら、 スクーリニングをくりかえし、状態変化が変った時点で、 計画変更をおこなっていけばよいかと思います。 それがモニタリングになります。ケア経過も個人ごとに定期的に 記録し、ケア計画の課題変更につなげていきます。 簡単に言うと、個人の栄養に関する情報を収集することが アセスメントで、それを継続的におこなう事がモニタリング アセスメントをもとに、問題点や課題をみつけ、改善目標を設定し、 そのための具体的な栄養サービスを多職種で行なう計画書が 栄養ケア計画書です。スクーリニング（現状況のリスク判定） は計画変更を行なう根拠となるものと考えると わかりやすいかと思います。 栄養ケアマネジメントは栄養士個人で行なうのではなく、 多職種でかかわる事が大切ですので、栄養情報を多職種で 提供してもらい、それをわかりやすく、分析し、情報提供 しながら計画書にまとめ家族や本人に説明し同意していただく ことです。 理解しにくい事がいろいろあると思いますが、 上記の考え方にそって行なっていくとわかりやすい かと思います。　　 頑張ってください。

朝、パンをご希望されるご利用者は今後増えてくると 予測されます。しかし ホテルのバイキングのように出せれば理想ですが、 朝の介護者人員が限定される中、自分で焼いたり、マーガリン やジャムをぬるなどできるようなご利用者がいない現実があります。 また、 詰まらせやすく、窒息事故に繋がりやすい嚥下困難者が増える中、 回数を増やそうか悩むところが 実際多いところです。 また、栄養面でも、パン食にすると１食で５００～６００ｋｃａｌ になってしまうため、２食を５００ｋｃａｌ以下にしないと １４００～１５００ｋｃａｌの目標値にするとオーバーして しまうというのが悩みです。 月のうち数回なら平均値でカバーできるのですが、 回数が増えてくると他のメニューが限定され変化が つけにくくなってしまう事も悩みのひとつです。 確かに、利用者の立場からすると朝パンの食生活を続けて こられた方には酷だなあとは感じる事があります。 当施設では１０日ごとに２回、朝にパン食を提供していました。 やはり、パンの要望が多く、また、サンドイッチやハンバーガーの ようなサンドパンの希望も多く、朝の人数ではできない ため、月１回のペースでお昼にサンドイッチやサンドバーガーなどのメニューをいれるようにしました。かなり好評です。 しかし、短期入所者から朝のパン食ができないか？？の 問い合わせが、時々あります。 今のところ、個人でご利用期間内用意するか？？ 冷凍でよければ、利用期間中の分を まとめてワーカー預かりでの対処という条件つきにして提供した 事もありましたが、 フロアーの冷凍庫が壊れてしまい、使用できなく なってからは、行っていません。（予算上修理買い替えが不可） 厨房で焼いて提供した事もあったのですが、焼いて提供するまでの 時間がかかるため冷めて硬くなってしまうため 厨房で焼いての提供はしない事となりました。 出してあげたいとは思うのですが、、、 調理人員やケアワーカーの負担などを考慮すると なかなか、現実的には難しいのが現状です。 ユニットケアではありませんので実情は少し違うと 思いますが、、、集団での対応にはやはり、 難しい現実がありますね。 施設の設備等（冷凍庫やトースターなど）の条件なども クリアしなければならないので、栄養士単独で判断が 難しいです。 以前、朝のパンを詰まらせた事故もあり、ケアワーカー もパン食は慎重になるようです。 ちなみに、粥や きざみ食の方はパン粥を提供しています。 パン対応は常食のみで、少ないためフロアーで 焼いたり、ジャムなどをぬったりしてくれています。 （粥の方でもパンの時はパンにしてほしいというご希望で 詰まらせるリスクの少ない方は個人対応でパンをお出しします。）　　　 危険リスクをどうとらえるかでも、考え方がわかれる ため、個人希望だけでのパン食の提供は難しいですね。

栄養ケアマネジメントはモニタリングが 大切です。 体重の変化がどういう状態なのか？？ 低下率や体重標準値、などはどうなっているのか？？ アルブミン値や総蛋白値の検査日は？？ なども重要です。 アルブミン値や総蛋白の数値だけの判断でしたら、 低栄養状態ではないと思いますが、 BMI値の数値がどういう過程をたどって いるのかによっても今後の予測判断が 違ってくると思います。 長い事体重の変化なく安定されているのであれば、 今の時点では問題ないと思います。 しかし、過去のモニタリング経過から低下して きているのであれば、アルブミン値が正常値に あっても今後変化してくると予測されますので 摂取状況などの食事観察は重要になります。 栄養ケアマネジメントの重要な事は、総合的に 判断していく能力だと考えます。 とかく、数値ばかりみてしまいがちですが、 その数値経過や本人の既往歴、食事摂取状況 身体的な変化（義歯などの口腔内のトラブル、 ADLの状況）を総合的にみた上での 低栄養状態なのか？？今後の低栄養状態のリスク予測 も含めて栄養ケア計画にまとめていくことをお勧めします。 教科書数値だけにとらわれず、日頃の観察経過や モニタリング数値などをみながら、リスク基準を 決め、どのタイミングで栄養介入していくのが 効果的なのか？？を判断できるようになる事、 それが、キャリアに繋がっていくと思いますので 難しいとは思いますが頑張ってくださいね。

栄養指導の評価って難しいと思います。 その先輩がどういう指導をしているのか？？ くわしい記載がないのでわかりませんが、 とかく、栄養士の指導は押し付けが多いと いう声も耳にするところです。 別にその先輩と同じように指導する必要は ないのではないでしょうか？？ 以前、研修で栄養指導という言葉は 威圧感があるとの話を聞きました。 栄養相談とすべきであり、何が何カロリー だとか、１日に牛乳１本、肉が～ｇ 野菜が～ｇなどという事を教えるよりも 患者さんの、食事改善の動機づけが重要 で、そのきっかけを作ってあげる事 行動変容が重要だという研修でした。 やる気さえ出てくれば、インターネットの 時代カロリー計算や、何をどれだけ食べたら よいのかは自分で調べるようになるという事でした。 むしろ、患者さんの食事課題を見出しアドバイス していけばいいのでは？？ その効果判定と継続的に行える生活面でのアドバイス が重要だと考えます。 そのためには、むしろ主婦目線が大切だと思います。 患者さんの話を聞く耳をもち、生活面から食生活での 課題を提示し、調理の工夫などをアドバイスして 行くことが、患者さんにはわかりやすいのではないかと 思いますよ。 本での勉強も大切でしょうが、知識をひけらかす指導 よりももっと、患者さんによりそえる指導が 大切です。その方の指導を反面教師として 自分が患者さんの立場にたって何を教えてほしいのかを 勉強していかれる事をおすすめします。 先輩に影響されず、患者さんに安心感がもたれるような 栄養指導ができるよう頑張ってくださいね。

栄養ケアマネジメントが特養で始まって、(平成１８年～） 同じように、栄養士として悩む事がいろいろありました。 今でも、同じです。 でも、特養では介護が主役であり、栄養介入が主役では ないのだと思うようになってきました。 栄養士としての仕事は、利用者の栄養状態および状況を 客観的に分析し、そのリスク情報を医療者や介護者および 家族へ知らせることが大切です。 で、どうするのかは本人および家族、介護者、医療者 が総合的に判断し決めていくことが重要です。 水分補給についても 下剤や薬、血液検査についても栄養士が決めていく ことではありません。 ただし、体重変化や血液検査情報、食事摂取量、 水分摂取量、を数字として客観的に分析し、 リスク情報を提供していくことが大切だと思います。 それらを家族や介護者、医療者に課題提起していくこと、 それが栄養ケア、マネジメント（栄養ケア計画）の 重要なところだと考えるようになってきました。 栄養補給判断に関わるのではなく、栄養情報を積極的に 発信していくことと解決策としての方法をいくつか提示 し、ドクターやナース、家族に決めていただく事が 重要かと私は考えています。 時間はかかりますが、そうすることで栄養士への信頼も 深まりますし、利用者の生活、とくに食生活への貢献に つながっていくように思うのです。 私も栄養ケアマネジメントを続けていくうちに 少しづつ、そうした考えに切り替わっていくように なってきました。 下剤の件も常に、疑問は持ちながらもカンファレンスで 体重変化と排泄との関連性を逆に質問することで、 、最近はワーカーの意識も変化し下剤投与と排泄時間 のデーター分析をしてくるＣＷもでてくるようになってきました。 ケアマネもアセスメントやモニタリングデーターを 家族への説明や医務への相談などにも使用してもらえる ようになり、逆に詳しくは栄養士さんからと お声をかけられるようにもなってきました。 データー情報をかかえこまず、見る見ないはあまり期待せず、 地道に各部署へ　アセスメントやモニタリング、栄養ケア評価を 届けるように心がけるようにし、やっと５年ほど経過した頃から なんとか振り返ってもらえるようになってきているところです。 まだまだ、医療部門とは同じような認識レベルまで到達は できていないのですが、少しづつの変化は感じてきている ところです。 特に、血清アルブミンのモニタリングと体重のモニタリングを 個人ごとにグラフにし、食事形態や禁止食品、 必要エネルギーなどの情報を加えて、全員の情報を定期的に ナース主任にわたすようにしたところ、最近、ラコールの 処方情報や一部ではありますが、栄養に関する血液検査の 数値での相談がくるようになってきました。 アルブミン値も年１回から、全員２回に増やそうという ドクターの声も耳にするようになってきているところです。 （４月に全員で、低い人だけ１０月に測定でこれも渋々 でしたが、、、） 介護保険の次回の見直しに紙オムツの個人負担というような 内容が検討されているという情報があります。 恐らく、下剤についても見直されてくるのではないかと 予測されます。 施設によっては、早々と下剤に頼らない排泄ケアの見直しを されている施設もあるようです。 医療費の削減という観点からも恐らく下剤の乱用は今後 見直されてくるのではないでしょうか？？ ナースやドクターとしてはイレウスの恐れから下剤処方 なのでしょうが、下剤の乱用と副作用との関連性の事が あまり話題にならないのが以前より疑問に思っているところです。 副作用というより利用者の苦痛という点では介護者からも 声が上がるといいのですが、、 、 恐らく、食物繊維や乳酸菌＋オリゴ糖のような腸内細菌の 働きを活発にしていくような方向性が今後でてくる可能性が あるように思います。その時が栄養士として アドバイスや関連商品の取り入れ方など意見を求められる のではないでしょうか？？ 栄養士として栄養情報の提供とともに、もうひとつ大切 な事は利用者ができるだけ美味しく食べられる物を提供 していく事だ考えます。 栄養補助食品だけにたよらず、普通のお食事を美味しく 食べられる工夫です。それは食材管理や調理技術の 気配りはもちろん、食器や食環境などにも目を配って いく必要があると思いますので、そうした視点から 食を通して利用者の精神面のケアも栄養と大きく 結びつく事ですので頑張ってみてくださいね。

おそらく、介護保険監査は各市町村の介護保険担当者で行われるため 各市町村の介護保険監査員の解釈でかなり違ってくるのでは ないでしょうか？？ 栄養ケア計画についてどう考えるのか？？ また、計画根拠がどこからきているのか？？など 説明がつけるようになっていれば、初日でもＯＫのように 思うのですが、、、、？？ 当施設では、アセスメント内容を細かくわかるように 計画書と一体化した栄養ケア計画書を作成しています。 アセスメントを踏まえたうえで、栄養ケアの課題と 短期計画、栄養サービス内容、長期目標を示すように しています。 利用者の状況が細かくわかる事や家族にその状況が 詳しくわかるように進めていくことが大切ですし、 監査員にもその状況を説明し、記録として記入されて いれば、初日から加算できるのでは？？ リスク判断もアセスメントでの数値評価があり、 その時点で低栄養リスクが判断できる内容が示されて いれば良いと思いますよ。 重要なのはリスク判定をＢＭＩ値だけで判断しないこと ＩＢＷ（標準体重比）低下率、や血清アルブミン値などの 血液検査等、複数の客観的な数値で判断する事が 大切ですし、既往歴等も重要になってきます。 スクーリニング判定は判定情報の数値がいつの数値なのか が重要だと考えますので、単純に、スクーリニングの日数は？？ と考えるとわからなくなってしまいます。 恐らく、スクーリニング判定の仕方の例などが本などに示され すぎているため、そこに合わせよう、合わせなければと 考えてしまいがちですが、入所時に客観的な数値を集める ことができれば、その時点でスクーリニングはできると 思われます。 ただし、介護保険監査は市町村の保険財政を考えながら 行われているため、財政的に厳しい市町村では、初日から 換算をさけないために、厳しくなっているかもしれませんね。 最近、栄養サマリーの重要性が言われるのも、こうした 初回加算の根拠をはっきりと示す必要性からなのかも しれません？？ できるだけ、近隣の施設と監査情報を共有しながら、 どこが加算の算定基準になるのかを情報収集されることが いいのではないでしょうか？？　　 栄養士のネットワークが組めるかどうか？？加算収益に 栄養士として施設貢献できるのかどうか？？それが これからの栄養士の仕事としての評価につながっていくのでしょう。 これからは、高齢者が在宅に増えていく中、 近隣の施設ネットワークと地域高齢者の食にかかわる情報の 共有が栄養士の仕事課題であり、マネジメントに どこまで貢献できるのか？？が重要になってくるように思います。

ハンドブレンダーを使っています。 特養ですが、以前は粥をミキサーにかけるのに ステンレスのブレンダーを使用していたのですが、 365日×3回 使うと故障が多く、修理にだしては ３～５万円近くかかっていました。 汚れも付きやすく、衛生的にも心配なことが 多かったのですが、 思いけって、上司に相談して１年耐久があれば、 消耗品と考えると、１万円前後のハンドブレンダー にした方がコストダウンできのではという事で ハンドブレンダーを使用しています。 ボールにとった粥をミキサー容器に移す手間が省け、 直接ブレンドできるので ハンドブレンダーにしてよかったです。 粥だけを当施設ではかけるのでハンドの方が扱いやすく、 コストもかからなくなりました。好評です。

利用者の目標栄養量をどのようにだされていますか？ 各利用者の必要エネルギーを出し、その平均値に 安全率1割を加えて、目標量を決めておけば 粥食になっても、個人必要量をカバーできると 思いますよ。 また、栄養ケア計画の提供栄養量に、粥食の場合は １３００ｋｃａｌである事を提示しておけば、 あえて少ないからといって1品加える必要はないのでは？？ 必要エネルギーは個人ごとに違いますので、 提供栄養量と摂取量などを考慮しながら本人にとって エネルギーが足りているのか？？不足しているのか？？を 判断し、個人ごとに過不足分について栄養ケア計画で 考えていけば良いと思いますよ。 その際、体重の増減やアルブミン値などの客観的な数値も 参考にしながら、他職種で話し合い、補食が必要なのか どうか？？を考えていくのが栄養ケアだと思います。 個人の生活状況と低栄養状況にあるのかどうか？を 客観的なデーターを元に判断し、多職種で議論しながら 進めていかれることをお勧めします。 難しい事も多々ありますが、個人ごとの情報をまとめ てはいかがでしょうか？？

会社幹部としては 採用した以上、即戦力という考え方 なのでしょうから　5ヶ月経過ということは それなりの成果を期待しているということ だと思います。 確かに献立作成、発注、栄養ケアマネジメントと ひとりでこなしていかなければならない現状は 大変だとお察しします。 効率的に仕事をこなしていくヒントとしては PCを上手に使うことだと思います。 献立、発注ソフトが入っているとしたら、基本献立を 3ヶ月ほど入力できたら、その献立を基本に季節変化 や反省点などを踏まえて、直していき、年間の基本 献立を1年かけて作成してみてください。 基本献立ができれば、後はおかしな所や時折新しいメニューに 入れ替えたりしながら、変化させていくだけで 効率的に献立作成の仕事はこなせると思います。 栄養ケアマネジメントもPCに利用者データーを 入力し、それを更新させていけば、アセスメント、 モニタリングは自然にできますし、それらを、 個人ごとにまとめてプランの書類作成できるかと思います。 恐らく、1日中、机に座って仕事をしていることもないでしょうから （もし、そのような仕事をしているとしたら逆に仕事効率は 上がらないと思います） 食事時間は毎回、利用者さんを巡回するように心がけた 方が気分転換にもなりますよ。 食事の配膳が終わって利用者さんが食べだして１０～１５分 位した時間帯に行かれると食事時間がかかる利用者さんが どのような方なのかわかりますし、そこから介助を手伝われると ベッドへのトランス作業などへ移りたいCWさん達としては 助かると思います。 だいたい、３０～40分位のメドで巡回すると、仕事には そう影響ないのではないでしょうか？ その他、私はおやつの時間帯も1時間弱位をメドにまわるように しています。 ユニットとの事ですので、少し巡回の状況は違ってくるとは 思いますが、仕事のタイムスケジュールを自分なりに工夫 されて基本は毎日回るように心がけると苦にならなくなります。 むしろ、行けないと気になってしまいます。 特に、状況の悪い利用者様はその巡回でお会いする事が 最後になってしまう可能性もあるので、お休みの前日は 必ずそういう方を重点に回ったりします。 巡回することでCWさん達との人間関係もうまくいきますし、 いろんな事を教えてくれたり、また、利用者さんとも 良い関係を築くことができます。 顔がみえないと、苦情は言いやすくなるものです。 逆に顔見知りになり、仲良くなると、不都合な事や 困った事は直接は話してくれる事が多くなりますし、 言いつけ口のような事はしないんじゃないかな？？ 机上の空論という言葉もあるように、現場をみることは 自分にとって財産になる事がいっぱいありますので 頭でっかちにならないように、ぜひ巡回してみて下さい。

一般的にはそういう認識なのかもしれませんが、、、 実習生に栄養ケアマネジメントについて お話する機会が多いのですが、、、 お話する前に管理栄養士ってどういう仕事を しているか知ってますか?？ という質問をすることがあります。 ほとんどが、献立作る人とか？？ 栄養計算をする仕事という答えが多いです。 栄養管理というような認識は、まったくありません。 また、質問もどういうことを気をつけて献立を たてていますか？？とか？？ カロリーの低い食べ物は何ですか？？とか 逆に、カロリーの高い物は？？とかが多いですね。 栄養ケアマネジメントの流れを具体的に説明すると びっくりされます。アセスメントやモニタリング 嚥下や咀嚼など食機能なども話しもしますが、 管理栄養士の認識がかわるようです。 カンファレンスなどでも、嚥下機能と筋力との関係だとか？？ 食事姿勢や唾液の話とか？？食事介助などで気が付いたこと を掘り下げて話したりすると他職種に驚かれたりする事も あります。 逆の事もありますね。我々も同じ施設にいながら、どういう 仕事をケアマネさんやCWがしているのか？？ 知らない事もいろいろあります。 ですので、できるだけ自分も他の職種の人の仕事をみたり 経験したりするようにはしています。 そうする事で話がスムーズになる事もあるからです。 栄養士として気をつけなければと思うのは、 栄養状態のみで判断してしまう事や、 排泄状況や、CW・ﾅｰｽ・ケアマネ・相談員の仕事の流れ も把握した上でいろいろと提案をしていかなければ いけないなと感じています。 他職種連携といろんなところで言われていますが、 福祉でも医療でも多職種の仕事を把握し、総合的に プロデュースできる人が必要なのではないか？？ と感じることが多いですね。 おそらく、それが施設長なのでしょうが、とかく 施設長も経験した職種の仕事内容しかわからない という事が多く、さらに、現場の仕事については 紙面でしかわからないために、現場とのギャップが 大きくなってします事が多くありませんか？？ スローガンや理念がしっかり打ち出されていても、 現実の現場は、ほど遠い状況にある事、実態を知らなかったり 一方的な人の言うことを信じてしまい、実際を 自分の眼でみないで判断したりするケースが ありませんか？？ 反面教師で、できるだけ多職種の現場をみながら 発言するように心がけているつもりですか、、、 私の中では、職種として一番の疑問としては相談員とは？？ なんぞや？？です。利用者の相談にのる人という解釈が 妥当なのでしょうが？？ 以前は指導員とか言われていましたよね。 勉強不足な点はお許しいただきたのですが、、、 いつの間にか相談員といわれ、施設には存在していますが、、 どういう資格で、本来どういう仕事をされるのか？？ 定義みたいなものをご存知の方は教えてください。 この場で質問してごめんなさい。

検食簿の評価の解釈って難しいですよね。 利用者視点で書かれている場合と 単純に美味しい、美味しくない、とか 量が少ないとか？？　味が薄いとか？？ 記入した人の基準で書かれる事が多いので その記入どうりに変更すると変な方向性に なってしまう事も多々経験するところです。 非常食を職員全体に説明するには？？ ですが、それは、掲示献立表や検食簿メニューに 【　非常食使用　】と記入しておけばよかったのではないか？？ と思います。 非常食の消費回転は難しいですよね。 うちでも、非常食の消費期限がきれる前に メニューに組入れたのですが、職員から非難ゴーゴーで 大変でした。 で、あるナースさんの提案もあり、期限がきれる1年前に バザーで非常食として売るようになってからはスムーズに 回転できるようになりました。 検食簿については、栄養ケアマネジメント導入以降は それほど、内容に厳しくなくなってきていると思います。 当初はいらないのでは、という話もありましたが、 利用者が食べる前の、言葉は悪いですが、毒見的な？？ 要素で必要となっているような話を耳にしています。 利用者の個々の摂取状況の情報をきちって把握する事が 利用者ニーズに反映されるという考えのようですよ。 検食簿記入に関してはその対処が重要とされていますので 記入された内容の下もしくは横にどういう対処を したのか？？　または、今後、どういう対処を行って いくか？？を記入しておけば、監査では特に指摘 されないかと思います。 むしろ、そうした記入があった方が何もないより評価は 高いのではと思いますが、、、

気持ちはよ～くわかりますよ。 美人で仕事ができて、人間的にもいい人 完璧ですね。 でも、まだ1ヶ月ですから、そんなにネガティブに 考えなくても良いのかな？？ むしろ、いい刺激になる方が入ってくれて良かったと 考えては？？ 同業者って、足のひっぱりあいになる事が多く、連携が とりにくくなるケースが多々あるので、そうならないように お互い、タグを組んで仕事ができるよう頑張ってください。 仕事ができて人間的にも良い方なら、うまく連携をとって さすが、管理栄養士さん達はすごいねと、他職種から 羨ましがられるよう先輩であるあなたが大人の対応で 接していかれると良いかと思います。 完璧な人間なんていないので、仕事をしていく内には 今後、いろいろあると思いますが、できるだけ 仲良くなる事がいいのではないでしょうか？？ 仕事についても、お互い相談しあえる仲になることが 重要な気がします。 ひとり栄養士として仕事をしていて、他の職種をみていると 例えば、ナースなど利用者情報が共有されていなかったり、 Ａさんには話せるけれど、Ｂさんには？？とか Ｂさんに連絡しておいたのに、Ａさんには伝わっていない とか、困る事が多々遭遇することがあります。 Ａさんがいなくても、Bさんがいなくてもどちらかが いれば情報がきちっと伝わっていると仕事はとても しやすいので、その人ができるできないというよりも お互いに仕事の連携をきちっととれる関係になる事が 大切なように思います。 美しくないより美しい方が、人柄も悪いより良い方が 仕事もできないよりできる方が良いけれど、それは 10人10色の判断ですので、見習うところは見習いながら ストレスなく仕事ができる環境をお互いつくる事が 先決かもしれませんよ。 あなたはあなたなりに、4年間で積み上げてきた実績が あると思います。自信をもって仕事をすべきです。 卑屈に思えば思うほど、それが他の人に伝わってしまい、 その方が目立ってしまいますよ。 自信は人を変えてくれます。その人のいい所を自分なりに 取り入れながら、自分らしくいることが回りにも好感を もたれるのではないでしょうか？？ ふたりで、栄養士の評価を上げていってください。 それが大切かな？？

太巻き寿司やちらし寿司は　当施設でも 利用者が喜ばれるメニューのひとつです。 先日、9月の誕生会がまき寿司メニューでした。 オーソドックスな内容のもの3切れ （干瓢と胡瓜と卵とそぼろ（ピンクの）カニのようなカニカマ）と 今回、試みで巻いたのですが、（サニーレタス、アボガド、 卵、スパム、）を2切れとガリ これは、具が柔らかく、高齢者には食べ安くとてもよかったです。 副菜は米ナスをトラガリに皮むきして揚げた上に海老や アナゴ、などを飾り、くずあんをかけ白髪葱（大葉入り） をのせた揚げナスの飾りあんかけでした。 米ナスをトラガリにしたのも、高齢者が食べやすいようにです。 さらに、かくし包丁もいれてもらいました。 お汁は冬瓜を紅葉型でくり貫いてかざった、にゅうめん また、デザートは、ガラスのコップを使用して 黒糖寒天の上にあんこと赤い紅葉の生麩、栗､ﾐﾝﾄの葉を かざり黒蜜がけでした。 行事食なので少し普段より、お金をかけています。 写真をお見せできないのが、残念ですが、見栄えもよく 美味しかったです。 行事メニューは毎回、委託の調理長（チーフ）と 献立の打ち合わせをして決めています。 年間の行事パターンは決まっているので、写真をとり、 昨年の反省をしながら、今回はこの食材に変えてみよう とか、昨年美味しかったのでこのメニューは残していこう などと話あっています。 チーフは和食料亭で修行を経験しているので、案をいろいろ 出してくれますし、私の方も食べ歩きの中でとった写真を みせて、こういう物はだせないか？？といった事も話合います。 予算や盛り付け人員などの制約もあるので難しい事も ありますが、毎回、利用者のみなさんはもちろん職員も 楽しみにしています。 巻き寿司は毎回、オーソドックスな物と 少し変った食材の物を2切れほど巻くように しています。 これまででは、鮭フレークやシーチキンのサラダ巻きや トビッコやスリゴマで裏まきにしたり、タラコと甘く味付け した炒り卵などがありました。 胡瓜は千切りにして塩で少し柔らかく してから巻くと高齢者でも食べやすいようです。 おにぎりに使用している具材をヒントに巻物の中身を 考える事が多いので、コンビニやおにぎり専門店などの 具を気にして見ることが多いです。 委託なのでメニューはお任せで良いのでしょうが、 基本的に食べる事が好きでこだわりも多少あるため 打ち合わせ作業はけっこう楽しいですよ。

水分で咽せ込む高齢者の対応は通常はトロミ剤を使用する ケースは多いですが、1度見ただけで即、トロミ剤対応は 良くないように思います。 何回か足を運んで、食事の様子を観察してみてください。 先日も同じようなケースの方が入所され、前にいた老健で トロミ剤を薄く使用していたとの入所時のアセスメントでしたが 入所時のカンファレンスと栄養ケア計画で家族とも相談し しばらく、様子を見るということでとろみ使用をせずに 様子観察となりました。 当初、食事は咽せはないのですが、水分にやはり多少咽せが みられていました。 ワーカーの発案で、水分はストロー付きのコップを使用し、 本人ペースでゆっくりと飲んでいただく対応に変えたところ 咽せが見られなくなりました。 一時トロミ剤の使用が多く、何度か会議などでも使いすぎないよう お願いしていくうちに、ワーカーさんなりに工夫をこらし、 いきなりトロミ剤ではなくストロー付きのコップや吸い飲みなどで 対応するようになりトロミ剤使用がかなり減ってきています。 （トロミ剤で水分を飲むのはやはり美味しくないですからね。 トロミ剤は最後の手段として考えます。） 、「自信をもって高齢者の状態にあった食事を選択できる 栄養士になりたいのですが、勉強できる本等がありましたら」 ですが、まずは利用者様のところに頻繁に足を運び、 食事介助を実際に経験したり、CWさんなどの声を聞いたりする 事をオススメします。知識だけの頭でっかちにならないように 実際と科学的根拠が一致させる事が一番の自信につながりますし、 本当の栄養士としての実績につながっていきますよ。 そこで、疑問に思ったり、どうしてなんだろうか？？と 思ったら、本やインターネットで調べると仕事も 楽しくなってきますから。頑張ってくださいね。

やはり、皆さん栄養サマリーの必要性を感じて いらっしょるのですね。 ネーミングは違うのですが、 入所時に栄養ケア計画書の同意をいただくために 事前栄養アセスメントというネーミングで 食に関する情報を、相談員さんが入所前の事前面接の アセスメントに別紙で加えて頂いて 記入をお願いしてもらっていました。 最近「栄養サマリー」の話を聞くようになり 同じことだと感じています。 入所時はそうしたアセスメントで良いのですが、 入院していた利用者様が退院される時は、 看護サマリーが栄養科まで、どどかない事も多く、 届いても、？？食事については簡単な記載しか なかったりと困ることも多々ありました。 看護サマリーは当たり前のように送られているように やはり、栄養サマリーもこれからは、看護サマリーと 同じようになってくると良いですね。

頑張ってくださ～い。

ウッチーさん詳しいご回答ありがとうございます。 相談員さんの事がよくわかりました。 100人にひとりの規定なんですね。 うちはロング80名とショート20名定員で、 ケアマネとあわせて３名もいるという事は かなり贅沢な配置なんですね。ケアマネさんは 相談員の仕事をさせられていると、 よく愚痴っていますが、ケアマネも相談員と 考えて良いということなんですね。 また、受診についても相談員の仕事なんですね。 これも、ナースがいかないから行くんだ的な 発言を耳にすることがあったので、不思議に 思っていましたが、当然の仕事だったことが よくわかりました。 1年ほど前に、身障者福祉施設から転職してきた 相談員が上から目線が強く、ケアマネも社会福祉 ももっていないので、ピントがズレてて、 栄養関係もわからない事が多く、ふと相談員って いったいなんなんだと思ったのが質問のきっかけ でした。 ありがとうございます。

体重が安定しているとありますが、年間でみるとどうですか？？ 食事量が取れていても消耗性疾患などの疑いや、循環器不全などがあると栄養が全身に行き渡らないためにアルブミンが低く、体重も年間でみると数値的にはわずかでも、低下傾向にある場合があります。 恐らく、摂取量が安定していてもなにかしらの病因があるために栄養状態が悪いケースもありますので、モニタリングはリスクにこだわらず、定期的（2週間ごとにこだわらず）に おこなって変化を記録していけば良いのではないでしょうか？？ 摂取量不足が原因である低栄養であれば、栄養士としての 介入が必要かと思いますが、病気による原因要素が強い 場合は栄養士としての介入は難しいように思います。 リスクやモニタリングは、栄養計画書のための根拠として 行っていくと解釈すれば、数字（アルブミン値）上の リスクは高いが食事は食べられているので、長期的には 今後低栄養状態による免疫力の低下などを予測し、　　　　肺炎などの感染症に注意しながら今の摂取量を維持していくという方向性で良いのではないかと思います。 　　　　　　　 短期的にはアルブミン値の改善とし、プロテインを 継続していく。と考えます。 モニタリングを高リスクだから2週間ごとにと考えるよりも モニタリング変化が短期間にあったら高リスク状態で あると考えればわかりやすいように思います。 例えば、短期間に大きく体重が低下しているとか？？ 摂取量が１～２週間の間に大きく低下してきているとか？？ スクーリニングもアルブミン値、体重の低下率、標準体重比、BMI値、を総合的にランキングし、多くの要素にひっかかる場合を高リスクとし、医療や介護の担当者へ情報として あげていけば良いのではないかと思います。 マニュアルで考えるよりも利用者（患者）の状況を 客観的に判断し、どういう方向性で今後栄養状態を みていくのかを考えていく事が大切だと私は考えながら 栄養ケア計画、および栄養マネジメント行っています。 参考まで、、、

直営から委託へ変わったので食数の出し方は直営の時と同じように行なってもらっています。 委託の栄養士が休みの時は食数出しと食札は自分がやります。一時、委託の栄養士と重ならないように休みをしていたのですが、やはりいろいろと用事は重なるもので不自由になり、それぞれの休みが重なった時は、調理チーフもしくはもう一人の調理師さんにお願いしています。 ショートの出入りの予定表（1日1枚で7枚１セット）が毎週、窓口からくるのでその表にロングの変更も記入します。また、連絡事項もその表に書くようにしています。 また、毎朝、委託栄養士が事務所の窓口に電話で前日の夕方から翌朝の変更を問い合わせますし、その後、夕方までの変更は私が夕方伝えるようにしていますので、２重、3重にチェックするのでめったにトラブルはありません。 ケースバイケースですが、トレーも変更があると自分でぬく こともありますよ。調理現場にも年中、出入りします。その時に衛生面や盛り付けなど気になったら、すぐに言うようにしています。参考まで

よかったですね。(＾＾)// やはり、栄養士が率先して現場にはいっていくことは 全体のモチベーションもあがりますよね。 美味しい物をみんなでいっしょに食べると　さらに みんなが幸せな気持ちになります。 これからも　急がず、ゆっくりと、できそうな 手作り献立を続けてくださいね。　かんばって～

介護保険監査は市町村監査になるため 各市町村の監査員の解釈にも よるのかもませんが、２回監査を受けましたが、 そのような指摘はうけませんでした。 入所前に必ず施設から事前面接がありその資料を もとに計画書をたて、説明し本人およびご家族様の 同意、およびサインをいただければ問題ないのでは？？ ただし、財政の厳しい自治体は 少しでも保険負担を減らすためそうしたことを 言うのかもしれません。 しかし、施設としては入所当日から加算されないと 収入に大きくひびきますから、当日からの加算が とれるように言われるのは当然かと思います。 ちなみに、入所時でも事前でのアセスメント内容は 家族にお示ししますし、計画書の内容にきちっと 記入されていますので、これまでも問題なかった ですよ。 また、入所時は暫定計画でもその後、数ヶ月以内に 再度計画見直しをしておけば、良いと考えますし、 介護保険法としても問題ないかと思いますが、、、

食事介助もされているのなら、 いろいろ職員の状況がわかってきて 少し、愚痴りたくなる思いもわかりますよ。 でも、そこはぐっとこらえて、 介護職より食事状況は詳しいと言われるよう 頑張ってくださいね。