夜間の緊急入院の栄養管理計画について

糖尿病の炭水化物の重ね食いについて

テイラーメイドでの食事提供をするための約束食事せんの作り方

施設からのクレームに対して

どうしても必要でしょうか。

私も前職場から現在の職場に移る際、まつさんと同じような状況でした。 病院の職務規定に1か月以上前に伝える・30日以上前に伝える、30日以上前に退職届を出す、というような、文言があるはずです。倫理・道徳的にどうなの？というご意見もあるでしょうけれど、この規定に合っていれば、病院側が何と言おうと、辞めることは可能です。 仮に病院に損害が発生したとしてもまつさんの責任ではありません。次を見つけられない病院側の責任です。コロナ禍なので、状況が変わっているかもしれませんが、病院雇用の管理栄養士職なら、2週間もあれば次が見つかる気がします。仮に見つからなかったとしても、たしか1か月は管理栄養士不在でも診療報酬に影響はなかったはず…（確かそうだったと思います）。でも、診療報酬が入らなかったとしても、まつさんには関係ないこと。これも病院が考えればいいことです。 そして、穏便に辞めるためにまつさんがすべきことですが、「労働センター」へ相談に行ってください。きっと当時の私を思い出すと、今のまつさんは精神的に追い詰められてしまっていると思います。今まで勤めてきた大切な職場です。いくら辞めれば無関係になると言っても、傷つけたくはないでしょう。だからこそ勇気を出して「労働センター」へ相談に行ってください。平日はもちろん、土日に相談を受け付けてくれる労働センターもあります。 私の場合は、労働センターの方にお知恵を拝借したところ、穏便に退職できただけでなく、有休まで取得できてしまいました。プロの知恵は偉大です！

規模の問題ではないような気がするのと、どのような考え方の施設さんか分からないので、「絶対これ！」とは言い切れませんが、私だったら、どうやって献立を立てるかなと考えると･･･。 １）患者様の必要栄養量は1200～1500kcal、ときどき1600kcal ２）1200kcalの主食は米飯100g×3が必須 ３）プラスマイナス50kcalまではOK であるならば、「頭の中での操作」として、 必要栄養量の中心である1300～1400kcalあたりを基本献立に持ってきます。 で、条件の中に、1400kcalのときの米飯量を計算してあるので、1400kcalでPFC比がOKになるように米飯150gで作った後、1200kcalの米飯量である100gに落とす。おそらく、大きく外れないと思います。多少、展開する必要があるかもですけど。 その後、1,600kcalの180gを入れる。こっちもさほど大きく外れないと思います。 それで、(要求されている）1200kcalの献立だけを上司に提出します（笑）。 1200kcalと1,600kcalだと誤差範囲と言ってしまうにはちとでかいですが、それぞれの触れ幅が200kcal程度であれば、「日本人の食事摂取基準　2015年版」ｐ28の日内変動や、食品（食材）の個体差を考えると、この範囲であれば、誤差範囲でいいのでは？（と、思いますし、監査でもそのように教わりました） これで、上司の方と波風立てずに献立が作れるとは思いますが、上司の方はまったく手を抜いていないかというと、２つ手抜きをしていると思います。 １）患者様の栄養必要量に合った約束食事箋になっていない（ホントに1200～1,600kcalの人がメインなら、1300～1400kcalを基準にすべきだと思いませんか？） ２）1200kcalにすると若干ですが、食材費が浮くので業者さんへの価格交渉を怠っている（限度がありますけど･･･） ただし、ここはまだnnn86さんのお仕事の範疇ではないし、口出しすれば波風が立つだけだと思うので、献立を立てながら上司の方が何をやっているか、将来のために観察されては？ ・・・私なら、そうします（←部下に持ちたくないですね。こういうヤツ（笑））。

データも大切ですが、対象者様ご自身の状態はいかがでしょうか？ にこやかに過ごされているようであれば、看護師の言うようにもう少し様子を見れば良いと思います。（ただし、むくみの様子は患者様の足を押すなどして自分で見ますね。看護師任せでは心もとないので） 毎日が辛そうにお過ごしであれば原因を探し、それが「家族の見舞いがなくさみしい」などの食事だけではなんともならない要因ではなく、お体の調子によるものであるならデータを振り返り、既往歴（心・腎・肝などがアヤシイですね）とお薬をチェック。 医師や看護師と対応を検討する・・・という流れに持っていきます。 90歳ですもん、検査結果うんぬんもさることながら、ご本人が「今を楽しく」生きることを私なら目指したいと思います。

地域や監査の担当者によって指摘事項が異なるようです。昨年10月に当院に調査に来たときは、塩分を測定しているか？と言う指摘はありませんでした。 ただし、塩分を測る方法はあります。東京の栄養士はやりません（名古屋でもやっていませんでした）が、東北地方の栄養士さんは、すべての料理をミキサーで回して全体量の塩分濃度を測定すると聞いたことがあります。私も本当に測定しているのであれば、どのようにしているのかぜひ、知りたいです。

出汁を多めに使うと濃い味に仕上がったりします。出汁は何をお使いですか？出汁の相乗効果等も使って濃く感じるように献立を立ててみてください（委託で献立を立てているんですよね？） あと、１点気になったのは、病院の管理栄養士はお客様ではありません。 腫れ物に触るような扱いをしているがために、逆に横暴な態度を取らせているのではありませんか？また、委託内での従業員間の意思疎通は出来ていますか？ まったく関係ないように思えるかもしれませんが、こういった人間の輪は味付けにも大きな影響を与えます。（作る人の心理は重要です。怒りを感じたり、疲れているときは塩分を薄く感じます。）

飲み会などの雑談で聞かれたら 「○○ちゃんがパンダちゃんだったら笹だろうけど、残念ながら人間だもんね～、人間は雑食だから思いつかないなぁ～」 と半分ふざけた回答を返します。 患者様に聞かれたら、前半は同じですが、「人間は雑食なので、これといったものはありません。だからこそ”バランスが大事”なので、それをお話しようと思います」と続けます。

解答は合格発表の日に合格発表と一緒に厚生労働省から発表されます。 でも、それでは遅いですよね(^^;。 それが待てないとすれば、一番、正確だと思われるのは、やはり栄養大です。 理由はカンタン。 「専門家による解答ですが、見解の違いは・・・」とあるように、それぞれの専門学校や大学の先生が独自に解いた解答なのです。 一般的には、どこの学校も専門の先生が1人しかいないことがほとんどなので、その先生が間違えたら間違いの解答を掲載することになります。 その点、栄養大は組織が大きいので、同じ問題を2~3人の複数の専門の先生が解いて、解答が合わない場合には再検討をした後、HPに掲載します。 そのため、他校ほどスピードはありませんが、正確性という意味ではある程度、信用できると思います。 それでも違っていることはあると思いますけどね（笑）。 たぶん、栄養大の解答はそろそろ？3月中には出ると思いますよ。 受かっているといいですね！

ありがとうございます。 栄養管理計画書には何を食されているのかの記載は残っています。 ＞患者様本人が「これしか今は食べられない・・」といってるのに無理やり当てはめることはかなり無 ＞粋な話ではないか・・ということ（好き嫌いではなく） 私も同意見です。 そのため、当院では医師が患者さま本人の意思を反映した形で毎回、面倒なのでしょうが 食事せんを発行してくださっています。 でも、その「患者さまの意見を反映した」状態＝「医師の指示」ですから、形式的には 問題ないのですが、献立担当者いわく「医師の指示でも、約束食事せんにない以上、 ルール違反」だと・・・。 これ以外の仕事の仕方も含めて、私が思うに、 献立担当者が「重箱の隅までつついて言う方」で、 「あえて自分の首をしめるために仕事を増やして」いるように思えてきました。 私自身の経験が浅く、監査がどのようなものか分からず、献立担当者の 言うなりになって一緒にびくびくしていたのですが、お二人の意見をうかがって 心が軽くなりました。 ありがとうございました。

ありがとうございます 現状では、食事変更がある度に個人ごとの栄養管理記録も記載していますし、 医師にお手数をおかけして大変申し訳ないのですが、毎回、微々たる変更でも 食事せんを発行してもらっています。 そのため、えいきちさんの仰って下さったことはクリアされていると思います。 コメントありがとうございました。

新しい考え方ですもんね。 サプリメントを使うのは新しい考え方ですもんね。 何が何でもサプリメントが一番だ、とは言いませんが、足りない分を補うのは、よいことだと思います。 たとえば、アメリカでは穀類すべてに葉酸を添加しなければ販売できないことになっています。 もちろん、胎児の神経管閉鎖障害のリスクを軽減することが目的なのですが、 いずれ、認知症や動脈硬化へのエビデンスも出てくるのではないでしょうか？ ホモシステインと認知症・動脈硬化との関連性は明らかなのですから、 時間の問題だと思います。 それに、引用にある「さかど葉酸プロジェクト」では、もちろん、ＭＴＨＦＲの多型を 判定していますが、ＭＴＨＦＲ多型がＣＣ型なら認知症にならない、 というわけではないですし、個々の野菜摂取量などとの関連もあります。 多型に関係なく、葉酸を推奨していただいていいのでは？と思います。 ただ、日本人の栄養摂取量のなかで葉酸はＵＬが１ｇと決められています。 過ぎたるは及ばざるがごとしであることもきちんと伝えるのが私たちの義務だと 思います。（どうも、栄養大のＫ先生はそのあたりが抜けやすい・・・（苦笑）。） 私の病院では包括医療のため、高価なサプリメントを使用することはなかなか できないのですが、ＮａやＫをお薬として提供している患者さまはいます。 「足りないものは追加する」のは当たり前のように行われています。

遅くなってすみませんでした。 方向を考えた後でしたので、ほとんどホームページを見ていませんでした。 お返事が遅くなってすみませんでした。 また、優しいご意見・手厳しいご意見もいただきありがとうございました。 ＮＳＴの位置づけとのことですので、思っていることを書いてみます。 確かに私の職場は療養型ですのでＮＳＴ加算はとれません。 ですが院長が私に「ＮＳＴを専門に・・・」と言われたのは、ＮＳＴ加算の話が出る以前の ことです。加算点数を配慮してのことではありません。 もちろん、おそらく2年後に行われるであろう改正でＮＳＴ加算の幅が急性期病院だけでなく 慢性期にも広がってくれば嬉しいとは思います。 でも、今の現状では点数のことは考えずに仕事をしなければならないと思っています。 嚥下障害はＳＴさんが率いる嚥下チームに、褥瘡は褥瘡チームに依頼すれば よいとの見解もいただきましたが、慢性期の患者さまは１人の患者さまが 「嚥下障害」と「褥瘡」を持っていてその上、栄養状態が悪いというのはざらです。 とはいえ、さまざまなチームがあってそれらのチームの力を借りることができれば 一番良いのだと思いますが、残念ながら、小規模の病院ため 褥瘡チーム・嚥下チームなどはありません。 ただ、ＳＴさんはいらっしゃいますので、「○○という食事形態に近いモノを・・・」と 聞かれれば、「この病院で提供しているものでは●●が近いと思います」という お話をさせていただくことはあります。 厨房の中でどんな手順を踏んでいるかを知らなくても、ミールラウンド等で 患者さまのお食事の様子を拝見していれば、ＳＴさんが言われたものと この病院で作っているものの何が近いのかはわかりますので。 　 褥瘡治療も、除圧（体位交換）が一番大切だとは思いますが、栄養も高タンパク・ 高亜鉛など全く関連がないとは言い切れないので、ＮＳＴで担当します。 胃ろうの漏れもＮＳＴですし、下痢・嘔吐などもＮＳＴです。 言ってみれば、病棟で「困った！」という声が上がれば どんなことでもＮＳＴが回診に入ります。 それはＮＳＴの目的である「栄養状態を改善することで治療効果に寄与できる」ことを 院長がよくご存じだったから、まずＮＳＴを置こうとされたのではないかと思っています。 慢性期でも急性期でも治療の目的や方法は違っても、「栄養状態を改善することで 治療効果が上がる」ことは同じですので。 薬剤部長さんがおっしゃったのは、ＮＳＴの回診時は約２時間かけて１人の患者さまを 丁寧に診察・話し合いをするからだと思います。 「僕のいた大学病院ではそこまで深い話し合いをしていませんでした」とのことでした。

ありがとうございました。 みなさんコメントありがとうございました。 院長（ＮＳＴ担当）は私が入職する前は管理栄養士２人で給食管理を行っていたため、「ＮＳＴの空いた時間に給食管理を手伝いなさい。その割合は３割程度」と言われます。 事務長は「３人いるのだから、３人が同じように仕事ができるのが理想」と言われます。 上の考え方が分かれていることも問題かもしれません。 当院は栄養士（管理栄養士）は３人です。先輩栄養士は１人は栄養科長（科長とは ついていませんが古い方なので科長のような仕事をされています）、もう一人は 他院での経験が長く、２人で仕事をしていたころを知らない（当院への入職は 私よりも２カ月後）方です。 科長は私が入職する前にＮＳＴをやっていたそうですが、院長が「君には無理だ」と いうことで私を採用してくださったようです。 栄養科長が無理であるならば、もう一人も難しいでしょう。 私は現在行っているＮＳＴのレベルが当たり前のものとして遂行していますが、 薬剤科長いわく「ウチのＮＳＴは大学病院よりもレベルが高い」とのことでした。 だとすれば、献立業務ができない、というリスクよりもＮＳＴがダメになってしまうリスクの方が 高いように思います。 事務長、２人の先輩栄養士には適材適所の考え方を理解してもらえるように 話をしてみようと思います。 （簡単に意見を言えない状態ですが・・・）。 ありがとうございました。

危険とは？ ミキサー粥が危険というのは何に対して危険なのでしょうか？ 離水の問題でしょうか？ それだとしたら、ミキサー粥だけでなく、全粥も離水のリスクはありますもんね・・・。 でも、米粉を混ぜて炊けば解消するということならば、離水かな？ もし、離水の問題であれば、粥を炊く時に1時間くらいかけてコトコト煮るか、 スベラカーゼ（フードケア）を用いるといいそうです。 ウチの場合は、沸騰後7分しか煮ていないそうですが、不思議と粥の離水が 問題になったことはなく・・・。 ミキサー粥を作る際に、「とろみアップ」を5％くらい入れてブレンダーにかけているだけの 対応ですが、今のところ誤嚥は起きていないようです。

追伸。 補足です。体重は現体重を用いてください。

簡単な式でよければ・・・。 エネルギー量＝水分量でもいいですし、 30～35ml/kgでもOKだと思います。 ウチの場合、経管栄養が多いのですが、Dr指示の 「経管栄養剤○○mlに、補水は○○mlを1日3回でいっかぁ～」を 実際に計算してみると、35ml/kg程度になることが多いです。 もっと真剣（？）に計算するのであれば、不感蒸発とか、代謝水等を加味した計算式もありますが、そこまでいらないと思います。

回答の一部に不思議な部分があるので教えていただきたいのですが、 保険医療機関（病院）では「入院時食事療養（１）」または「入院時生活療養（１）」を届けている場合は、夕食は原則として午後６時以降となっています。 病院で午後5時半以降でよいというのはどこからの引用でしょうか？

ご意見ありがとうございます。 分からないのだから、やはり質問してもいいですよね。 下々の立場なので、施設の方針など全く知らされていません。 だから、クレームの内容が理解できないのですし……。 施設部長もお忙しい方なので、申し訳ないと我慢をしていましたが、ここで我慢をすると逆によくないことになりそうなので、我慢せずに聞いてみることにします。

厳しいご意見をありがとうございます。 高齢者と言ってもいらっしゃるのは寝たきり等で苦痛をとること以外の治療を望まない方が多いのが特徴です。寝たきりや誤嚥を繰り返すといったの方やその家族に栄養指導と言っても、もはやフレイルもサルコペニアも嚥下の話ももう遅いです。栄養指導のご依頼があったときには「食べられるものがあれば…」と申し上げるのが精いっぱいなんです。 施設長が糖尿病の専門医だからということで、糖尿病の治療には力を入れているようですが、実際には、昼休みに慌てて薬をもらいに来て、もらったら速攻で職場へ戻る、という方がほとんど。栄養指導などする時間はありません（20分も引き止められません）。 何よりもこの施設は「無理強いされない」ことで選ばれているような気がするので、この施設にいる間は、あまり前へ出て「あれをやろう」「これをやろう」とは言いたくないです。合併後は、先方の施設様のご意向に合わせてということになると思いますし、今はあまり手を加えたくないです。

回答ありがとうございます。 今すぐお金になる部署がやはり強いですよね。1円でも多くとれるところが絶対的ですね。だから医師や看護師が強いんだと私も思います。 施設として栄養指導件数がほしいなら、ステータスの低い栄養士よりも医師に依頼するのが賢明なのではないかと思うのですが、そうじゃないんですね。施設の偉い方が医師に言って効果がないのだとすれば、ステータスの低い栄養士が医師に頼んだところで、何か効果が得られるとは思えません。やっぱり、軽視されている…というよりも、ストレスのはけ口にされているのかなと思ってしまいます。 もともと、栄養科は「注射が痛くても文句は言いづらいけれど、ご飯のことはなんとなくでも知っているから文句が言える。」ストレスのはけ口として利用されていることは承知の上でしたが。

まずそうに見えるとしたら、盛り付けの問題では？ それより何より気になるのは、「まずそう」と先入観でお話されているように読めること。実際に、味見してみると、意外と出汁が効いていて粥や他のおかずのミキサー食よりおいしい気がします（当院の場合）。 事務仕事に翻弄されやすい我々の職場ではありますが、細切れの時間を使って、厨房と一緒に味見をしたり盛り付けについて考えようと一緒に努力しようとしてほしいなと、老婆心ながら思います。

すぅさん、流動食であっても、腎臓食、糖尿病食などに対応した商品が出ており、それらを使用しているのでしたら、特別食加算は算定可能ですよ。

私もありすさんと同じ意見です。 まず、摂食量にムラがあるというのであれば、摂食している分のカロリーを調べてみてはいかがでしょうか？ 1週間くらい、重量法がいいんじゃないかと思いますけど、やってご覧になるといいと思います。 どのくらいカロリーが摂取できているのかを提示すれば、医師との話し合いの資料になるのではないでしょうか？（これと体重減少に関すること・血糖値の変動なんかの資料があれば、一緒に見てもらうといいと思います） 何も資料もなく、ただ「このままではまずい思う！」と言ったところで、医師は耳を貸してくれません。 耳を貸さざるを得ない状況を作るのが、管理栄養士の腕の見せ所だと思います。 お互いがんばりましょう♪

ホントですよね・・・。 とくに、私は同じ愛知県の人間で、 あの学校には知り合いの「先生」がたくさんいるので、 あえて辛口に言いますが、 水野さんの学校はボーダーフリーの下等校。 あの校風の中で、管理栄養士をとって、大きな顔をされたら、 ホントに勘弁してほしいな～と思います。 ただ、彼女が仮に合格できたとして、 世間に「管理栄養士で～す♪」と言って歩いてくれれば、 資格名は有名になるのではないでしょうか？ そこで、我々がすべきことがさらに見えてくるのではないかと思います。

お返事ありがとうございます。 私もできるだけ簡素化するように努力しているのですが、 別の看護師さんいわく、検査入院等の日帰り入院も 診療計画書の記載が後手後手になるため、 栄養管理計画が必要なのか判断に迷うのだそうです。 そのあたりの院内の取り決めを早急に作る必要がありそうですね。 ありがとうございました。

炭水化物の重ね食いは基本的に、工場などの肉体労働の社員食堂で 要望があった時のみですか。そうですよね。 病院の患者食で、炭水化物の重ね食いにOKを出すなんて おかしいと思いました。 CPFも崩れますが、何よりも、患者さまが 「麺とご飯を同時に食べてもいいんだ」と 思われてしまうことが、何よりも怖いと思いました。 ありがとうございました。

回答ありがとうございます。 返信が遅くなり、すみませんでした。 私も、はっけよいさん・いちひめさんと同意見でしたので、 主菜量を調節して科長に提出したのですが、 「もっと他に手はないの？3群を調節しなくても 　やり方があるでしょ」と言われました。 そして、相変わらずOKが出ず・・・。 1600kcalをベースに1800kcalに訂正しているのですが もとの献立が、1400kcalを切っている日もあり、 どうにもこうにも・・・。 最初の献立を立てた人はすでに退職しており、 このような献立になった理由を聞くこともできず、 科長に聞くと「ヒトのやったことに難癖をつけるのは 簡単だものね」と、答えてくれません。 入職２週間目、この病院の献立展開のクセも分からないままに 個人献立を立てるように言われているので、 現在、非常に辛いです・・・。