栄養剤を採用終了する場合

診療報酬改定　褥瘡対策に関する診療計画書について

検食簿の空欄（未記入）について

委託さんの愚痴です

腎臓病　たんぱく制限不要？？

療養病院での管理栄養士

検食簿の記入

栄養管理計画書　更新頻度

経管栄養剤

低ナトリウムの患者

栄養管理について

細菌検査（検便）結果の保管について

食事の作り直しについて

モニタリング頻度について

食事の算定について

肝臓病の食事について

私が委託で働いていた時は、施設側の新入栄養士？が経験として厨房に入ることはありましたがそれ以外は施設栄養士が手伝いしたり、指示したりなどありませんでした。 また、現在働いている病院で施設栄養士していますが厨房は完全委託で手を出すことはありません。 契約内容によっては現場に入って指示したり手伝うようなことがあるのは委託会社が仕事をなしてないのと同じだと思います。委託料を払っているわけですし、SV等と確認した方がいいのかなと思います。

メリットデメリットというより、そもそもどの部署も電子カルテを入れないとカルテ（患者情報）を閲覧できないのではないでしょうか？入退院の有無や食事オーダー等も電子カルテを通して食事箋が発行されるはずですし。

こんにちは。 うちはハーフ食の補助食品は食材に含まれています！献立もその補助食品込みの献立なので。 もし付加量を増やす場合はその分請求されます。

こんにちは。 少し話がずれますが、ミキサーを変えてみるのはどうでしょうか？ 以前いた病院では家庭でも使うようなミキサーを使用しミキサー食を作っていました。ミキサーの刃が上向きについているためある程度水分を入れないと回らないこともあり、同じように提供エネルギー量が少なくなってしまうことが指摘されていました。 その後、ロボクープのブリクサーに変えてミキサー食を作ってみると家庭用ミキサーよりも少ない加水量でミキサーが回るので味もある程度維持したまま提供できるようになりました。いいお値段しますが参考になれば幸いです。

就いたばかりの職場だと強く言いにくくて大変ですよね。 期限の管理も仕事のうちだと思います。家ではないし衛生管理的に期限切れの提供はダメだと思います。 お茶も当日に提供できるといいのではないかと思いました！

ほぼほぼ療養の病院で働いている管理栄養士です。 とても状況が似ていて私もこのままでいいのかなぁと良く悩んでいます。 60床の病院で経口摂取できる患者は10名前後、他は経管栄養か点滴です。 また、外来でも栄養指導は行ってません。入院している患者も意思疎通のできる患者はほとんどいません。院長先生の意向で基本的にエネルギー量などよりも本人の食べたいもの、食べられるものを出してもらえたらいい。というような感じです。形態も刻みやミキサー食ばかりです。 回復期を終えての療養なのでこちらで積極的に介入できることはほとんどないです。 やりがいがないのでそろそろ転職も視野に入れようかと思っています。 似たような状況で少しうれしく？なり、りりーさんと愚痴りあってみたいなと思い思わず投稿しました。

病院で管理栄養士をしている者です。 病院と施設ではルールが異なると思いますが、調理に従事していなくても栄養士が汚染処理するのは衛生管理的にどうなのかなというのと、投薬は万が一、誤投与してしまったら施設の責任問題にもなるのではと思いました。一応医療行為ではあると思うので。

病院に勤めている管理栄養士です。私も以前同じような質問をしました。 病院と施設では請求の仕方が異なると思うので明確な答えは分かりませんが質問が目についたのでコメントしました。 病院では1日のエネルギー量が充足していれば3食分で請求できます。診療報酬早見表に記されていました。施設の請求に関する事柄が記されている冊子等はないのでしょうか、もしかしたら何か書かれているかもです！私的には何か明確な理由があれば3食分で請求できそうな気がします、、、答えのない回答で申し訳ないです。

餅のようなものを入れたいのであれば、すいとん（はっと汁）はどうでしょう？ 小麦粉で作るので白玉よりは弾力ないと思うし、薄く平たく伸ばせば比較的安心かなと。

管理栄養士3年目のまだまだひよっこですが私もその状況は考えられないです！ そもそも厨房に入る際に衛生チェックはされていないんでしょうか？厨房には入らず完全事務業務ならセーフかもしれませんが…。以前指輪を外し忘れて業務をしていたパートさんがいましたが、外すよう注意したことがあります。爪を短く切りネイルはしない、装飾品は外す等は最低限のルールだと思います。現場が改善に向かうといいですね。

60床の病院に勤務しています。病院なので参考までに！ 私の所ではハーフ食にブリックゼリーを毎食1/3個付けています。ハーフ食ですのでこちらは委託負担です。（追加で付加する場合は請求されます） ハーフ食の請求についてはどんな契約内容になっているかもあると思うので、委託と施設で話し合いが必要なのかなと思いました。 また、補助食品の探し方ですが直接メーカーさんに商品を紹介してもらった方が個別での価格設定ができると思うので検討している食品メーカーさんに問い合わせたほうが比較的安く仕入れられると思います！もし担当してもらっている営業さんがいたら「補助食品を探していて～」など相談すればサンプルなども用意してくれると思います。 提供エネルギー量を上げる方法については、そもそも利用者様が食さないとあげても意味がないと思うのでその対象となる利用者様が食べてくれるものの量を増やすとかですかね。 現にゼリーなら食べれるという患者さんにブリックゼリー1つの所を2つにして提供することがありました。米飯やお粥なら食べれるのであればそれらの量を増やすなど。 また、おにぎりにすれば食べれるとかふりかけがあれば食べれる場合もありますよ！ つたない知識と経験ですが参考になればうれしいです。

こんにちは！ 私のいる病院では、調理済み食材の盛り付け量の半分を刻み、半分をミキサーにかけとろみをつけています。その際、焼き魚など煮汁がないものに関してはだし汁だったり湯冷ましを足してミキサーにかけとろみをつけています。 また転職前にいたところでは、とろみ用にだしとろみ、ハーフ八方とろみ、コンソメとろみの3種類を料理によって使い分けていました！参考になればうれしいです！

コメントありがとうございます。 例文をセットするの良いアイデアですね！ 最悪、所見の記入はいらないのでせめて記名だけでも欲しいところです、、、。 検食簿に注意書きで「監査が～」など書こうと思います。

コメントありがとうございます。 なるほど、そういう考えもあるのですね。今回は連絡しましたがそういう見方があること覚えておこうと思います！

いつもコメントしていただきありがとうございます。 やはり黙っておくよりはお伝えした方がいいですよね。 採用終了になって申し訳ないなという気持ちありますが、連絡しようと思います！

コメントと文書をお探しいただきありがとうございます。 やはりPDFのしか見当たらないですよね。 セキュリティ部のエンジニアの方も電カルに取り込んで作成するのにExcel版あるなら手間かからないという理由で聞いてきたのだと思います。 無い旨伝えてPDFから作成してもらおうと思います。

回答ありがとうございます。 やはりPDFしかなさそうです。エンジニアの方にはお手間かけますがない旨伝えてPDFから作成してもらおうと思います。

回答ありがとうございます。 栄養士が検食できればすべて行いたいのですが、管理栄養士私一人の職場ということもあり 私がお休みの土日祝日はどうしても医師検食が欠かせないのです。平日は勤務時間の関係でお昼のみ検食していますが夕食ならギリギリ勤務時間内にできそうなので夕食もした方がいいのかなと考えています、、、。さすがにまっさらな検食簿は良くないなと

回答ありがとうございます。 私も平日9時～18時の勤務なのと一人職場なので朝食や検食できない日は医師検食頼りなんです。 当直、日直の先生たちはバイトの先生なのでサインをもらいに回るのは難しいけれど 検食簿のファイルに「監査必要書類なので記名だけでもお願いします～」等の文でも書いてみようと思います。

コメントありがとうございます。 諦めたいところですが、管理栄養士が私一人の職場なので私が休みの土日祝日はどうしても 当直医、日直医だよりになってしまいます。なので記名だけでもしてもらいたいところなんです…。

コメントありがとうございます。 60床の療養病院で当直医、日直医は外来担当しないし、急性期じゃないから緊急入院もないので比較的時間はあると思うんですけどね、、、。 私のところも食事と一緒に検食簿を置いて提供しています。 ファイルに「記名だけでもお願いします」というような文言書いてみようと思います。

コメントありがとうございます。返事が遅くなりすみません。 検食簿に医師、管理栄養士か混同して大丈夫とのこと教えていただきありがとうございます！

私のいる病院も半年ほど前に紙カルテから電子カルテに移行しました。実際の所、上の人たちが看護部メインで電子カルテの種類？を決めて給食管理ソフトと連携していなので栄養科的には業務の手間が省けたかといえば紙カルテの時とほとんど変わりません、、、笑 けれど電子カルテ内で患者の情報を紐づけて栄養管理報告書等の作成ができるのでその点は便利かと思います。病棟にわざわざ行かなくても採血結果等も見れるし。以前は病棟に行って結果をメモ取って栄養科に戻ってPCに入力という作業をしていたので楽にはなりました。また電子カルテ上に書類があれば印刷して決まった期間保管しなくてもいいですしね！ 入院時食事療養費に関しても食数か何かデータが医事課も見れて請求しやすいと思います。 「ここは紙カルテ、こっちは電子カルテ」と変に使い分けるとインシデントの原因にもなると思うので全部署統一した方がいいのかなと思いました。

RYN09さん、ガイドラインのURLと一緒に回答ありがとうございます。 もちろん患者さんの状態を見て栄養管理を検討していくのは当たり前ですが、 基本はやはりガイドラインや教科書に載っている数値を参考にするのが良さそうですね。 これを機に臨床栄養を勉強し直したいと思います。

ブリクサーは高価だけど長い目で見たらあって損はないかもです。 あと、今の病院ではゲンキアップナールスープやゲンキアップナールというエネルギーアップの粉末を使っています。スープは1食100kcal、エネルギーアップできる粉末は4kcal/gでお粥に混ぜて使用しています。 どちらにせよお金がかかってしまいますが、うまく解決できるといいですね！

便利屋さんコメントありがとうございます。 他の方の回答も含めて0.6～1.0kg/日の中でたんぱく質管理するのが妥当そうです。 結局、ステージG4の患者さんはラクフィアで対応することになりました。医師からは様子を見て栄養の相談すると言われました。 窒素バランスは尿中尿素窒素排泄量を調べてバランス見て評価なんて普通ないですもんね。 学生時代に24時間蓄尿して実験したのが懐かしいです、、笑

ピヨ彦さん、コメントありがとうございます。 参考資料の添付もありがとうございます！その患者さんの状態をみて栄養管理をするのはもちろんですが、基本としては06～1.0kg/日の範囲で行うのがベストなんですかね！ 聞いた話ではネフローゼ症候群の状態に陥ってアルブミンが低いならたんぱく入れたほうがいい説もあるみたいですね。腎臓病難しい。。。

Dt.Sさんコメントありがとうございます。 もちろん、患者の状態をみてどのように栄養管理を行っていくのか考えるべきなのは前提として、 やはり基本は教科書通り、0.6～0.8ｇ/体重㎏/日での対応が望ましいのですね。 自分の考えがずれていなくてよかったです。

あさっとさん、回答ありがとうございます。 確かに高齢者に厳しいたんぱく制限はあまり向かないですね。 ネフローゼ症候群の状態に陥っていてアルブミンが低い場合はたんぱく質制限しない方が良いとのような説も出てきているそうですね。腎臓病、難しいです。。。

初めまして、コメントありがとうございます。 「一般的な感覚をお持ちの方はすぐやめていきますし、人手不足を理由にズレた人の採用」 この一文、共感でしかないです。2月までいた委託栄養士さんはすごくまともな方で、仕事も早くて丁寧だったのに退職してしまいました。そういう問題がある人に限って、10年以上委託経験があったり私よりはるかに社会人歴長いのに今まで何してきた？っていう人ばかりです。 おこめさんも複数施設の献立を担当していたらご苦労たくさんありそうですね。。。 転職いいと思います！私も1年だけ委託にいましたが同じ現場だった6人の同期全員転職しました笑 栄養ケアに支障が出るまでだはありませんが、気疲れとストレスが溜まって、くそー！！って気持ちです。お気遣いのお言葉ありがとうございます。 確かに、栄養士会に入会していなかったので様々な情報共有のためにも入会するの良さそうです。 おこめさんもご無理ないようお互い頑張りましょう。

コメントありがとうございます。 一応、委託のSVはこれらの件について把握していて、インシデントレポートは直接事務長に提出する流れになっているので事務長も把握しているはずです。 また、委託栄養士が行う事務業務が手付かずな事や発注や在庫管理なども悲惨であることを踏まえて委託会社的には更迭を考えているようです。（調理師さんにこっそり教えてもらいました） 最近の珍事件では、委託栄養士さんが鶏ささみの和え物で使う鶏ささみを鍋に料理酒ドバドバ入れて「酒蒸しです」と言いながらお酒で茹でていたことです…笑

あさっとさん ありがとうございます。そういってもらえるだけでも心強いです！ 飲みながらいろんな方と栄養士の仕事や疑問についてあーでもないこーでもないと集えたらいいのにな～ まだまだ未熟者なので頑張ります。

ピヨ彦さん 意見が採用されないから落ち込んだというより、こんなんでいいのかな…？（何もしなくていいのか）という気持ちでした！この患者さん、こういう事例では栄養的アプローチは困難であるということを学べたので良かったです。お忙しい中知識・経験をお貸しいただきありがとうございます。 お二人のもとで学べたらいいのに！！！と思いました。頼れる人が周りにいないのでまた何かあった時はアドバイス等ぜひお願いしたいです。

便利屋さん、回答ありがとうございます。 経験が少ないので場違いな発言をしてしまうかっもしれませんが、コミュニケーションを取って学んでいきたいと思います。 やさしいお言葉、ありがとうございます！

回答ありがとうございます。 「私のの言うことを医師が聞いてくれないから存在が薄いと思った。」というわけではありません。 療養だとどうしても栄養面からのアプローチができにくく重要度が低いと感じたため愚痴が出てしまいました。 ツルキチさんの言うように、少しでも苦痛を取り除いてやることという考えが欠けていました。 考えに偏りが出ないよう気を付けたいと思います。

ピコ彦さん、上での症例検討ありがとうございます。 この患者さんに限らず、医者の指示を待つだけでなく積極的に食事の提案することは確かに大切ですね。 経験もなくなかなか提案するのには勇気も必要ですが、話すことで先輩がいない分、医師から学べることもありそうです。

あさっとさん、ピコ彦さん症例検討していただきありがとうございます。急性期病院の経験もなく、先輩のいない環境なので勉強になります（T_T） 他の数値は以下の通りです。 Na：132、Hb：8.0、Htc：25.4、plt：41.7、BNP:4858、尿量：500ml程度、意識レベルⅡ10～20 褥瘡は前医で上皮化していて現在無いがリスク高、便秘はないが水様便～軟便です。 確かに、栄養を入れない選択肢も考えるべきでした。だだ栄養状態が悪いわけではなく、腎不全ということで特別？な栄養管理が必要だと先走りどうにか栄養剤で対応しなければと考えが偏っていました。やはり急性期での経験必要ですね、、、。

回答ありがとうございます。 このまま経管栄養を続けるのなら、エネルギー量を確保しないと筋量低下でますますアルブミン値の低下、尿素窒素の上昇で腎臓に負担かけると考えました。悪化する一方ではなく状態が悪い中での安定または改善が見込めると考え腎不全用の栄養剤の提案をしました。 経験不足な安易な考えにご指摘くださりありがとうございます。

回答ありがとうございます。 そうなんですよね、私自身もまだまだ未熟で経験もないので言われるがままで、、、。 指示だし仕方がないんですが、このまま何もしなければ悪化する一方だと分かってるのにできないのもどかしいです。 確かに腎不全用の栄養剤より安いから食費的にはありがたいです！

回答ありがとうございます。 食べてもらえても検食簿に記入してもらえなかったりしますよね。検食も業務のうちだけど「食事」だと軽く見られがちですよね、、、笑

まいみいさん回答ありがとうございます！ 特別、何ヶ月後に再作成するというより、その患者の経過等に合わせてどこかのタイミングで計画書を更新していけば良いのですね！ 特に変わりがなかったり、看取りの患者さんで3ヶ月ごとと割と頻繁に更新する必要はあるのか疑問だったので確認できてよかったです。ありがとうございます(＊^^＊)

回答ありがとうございます。 やはり内容に差がなければその中で低価格のものを採用になってしまいますよね。 慣れた栄養剤から変わると反応してしまうんですかね。どのメーカーさんも排便ｺﾝﾄﾛｰﾙを謳っていたりするけどあまり効果を感じたことはないです…。今回の試供で患者さんに良い反応があるといいなと思っています。でも今の栄養剤より価格あがる気が、、、泣