診療報酬改定：有床診療所について

電子カルテリニューアル

診療報酬改定～栄養指導～

経鼻からの半固形化栄養についておしえてください

特別食加算について教えてください。

治療食で入所拒否

新人の育て方

静脈栄養は得意なほうではないですが、 聞いたことないですね、ダメじゃないですか？ 看護師さんたちは何の疑問もなく処置してるのでしょうか？ それと、終末期のホントに最期に近づいているのであれば、脱水気味、低栄養状態のほうが苦痛がないと思いますよ。最初のうちはもちろん、低栄養を回避しなければいけませんが。

私も子供のころから栄養士志望でしたよ！おなじですね。 もともと料理が大好きで、 小学校の給食表がわたるのが楽しみで、 1度だけ、家庭科の授業に栄養士さんが来てくれて一目ぼれ。 （当時は栄養士なんて職業は知らず、給食の先生と言っていました） 大学で学校栄養士から病院栄養士に方向転換したものの、 大変だけど幸せに働かせてもらってます。 一生栄養士でいるつもりです。お互い頑張りましょう(*'▽')

小腸ストマだと、大腸ストマより便がゆるいですよね？ 水分摂取は意識してさせなければいけないので、ゼリーでも、水分は積極的に入れたほうがいいとおもいます。あと、微量栄養素と。当院だとOS-1も積極的に取り入れています。 術後時間が経過していて、イレウスが心配なさそうなら、低残渣ではなく、エネルギー補給重視でいいと思いますよ。褥瘡治癒をメインに。 患者さんは寝たきり？食事アップは難しい感じですか？ 寝たきりの患者さんだと、食べているのに栄養状態に反映されないこともあるようです。摂取量と、褥瘡の経過をみて、良好ならそれで判断して経過観察でもいいのかもしれません。あとは肌ツヤとか。 違っていたらごめんなさい、参考になれば。

私がたまに使う手は、 合併症で脅すのではなく（実際は脅しているんだけど） 医学が進歩してどんだけ悪くても生きられるということを全面にだします。 若いので、合併症の１つや２つ、このままいくとどれかには当たるとおもうけど、 足切断しても義足作ればいいし、 目が悪くなったら手術すればいいし、 腎臓が悪くなったら透析に通うか移植すればいい、 ただ、ちょっとお金も時間もかかるし、体調は悪いからしんどいけど、 大変かもしれないけどそんな簡単に死ぬ病気じゃないから大丈夫！ 脳とか心臓も、すぐ救急車乗れば、寝たきりかもしれないけど命は助かる。 ただ、寝たきりになったとして、あんまり体重あると介助が大変だから、 ちょっと痩せておいてくれると私たちが楽かな。 と、苦しみながら生きなければいけない現実を突きつけますね、笑顔で能天気な感じで。 あとは、いつも指導ばっかりしてると「こいつまた来た」と思われるので、外来であったとき、雑談だけの日をつくります。 ご参考になれば。

病院栄養士です。老健のことは得意ではありませんが、たまに当院も刻みやミキサーの患者さんがいらっしゃるので参考になれば。。。 当院で気を付けているのは、ミキサーにかける前の栄養価を落とさないこと。 主食が粥なので、なかなか全体的に高カロリーにするのは難しいですが、常食の一番カロリーが高いものをミキサーにかけてますが、それでも1500kcalくらいでしょうか。 あとは加水量をギリギリにすること。うちも委託なので、目を離すと調理員さんが作りやすいように、たっぷりのだし汁でミキサーをまわして、皿に入るのは結局半分とか、たっぷり提供して、患者さんが食べきれないとか、様々あったので、とにかく濃いミキサー食にしてもらうよう教育しています。 刻み食は当院も悩みの種で、誤嚥の危険性が高い食形態です。刻み食というジャンルがあっていいものか・・・。 補助食品はつけても食べられないことが多いです。当院はよっぽど喫食率が良くない限り提供しません。それより、油を混ぜたりお粥に卵を入れたりで対応していますね。 刻みやミキサー食は、常菜にくらべて腸絨毛が短くなるらしく、栄養吸収が低下してしまうようです。安易に食形態をダウンさせないのも大切かもしれません。寝たきり高齢者の場合、食べてもAlbがあがってこないこともあるので摂取エネルギーで栄養判断してもいいような話もあります。 ミキサーや刻みで失われる栄養価、見えないもの・計算できないものも多いので、難しいですよね。患者さんから目を離さず、アセスメントしながら色々試してみるのが一番かとおもいます。

禁止にするのは簡単だし、誰でもできます。 「たべちゃだめ」てはなく、 「これくらいならいいよ」「この頻度ならいいよ」 と、コントロールするの私たちの仕事です。 ドクターから与えられた指示量と、患者さんの希望を、 うまく食べ物に変えて提供すること。 牛乳ひとくちのんで、即悪化するわけではありません。 まぁ、一口のんだら止まらなくなる人なら別ですが。。。

大勢を限られた時間でというのなら、 食べられて、栄養状態も良ければそこまで突っ込むひつようもないと思います。 食べられない人・栄養状態の悪い人を予めピックアップして、そこをめがけていってはどうですか？せっかくデータを見ているようですし。 食べられない人に補助食品をつけても、まぁだいたい食べてないです。 冷蔵庫に山積みになってたりもします。 補助食品よりも、食べなれたおかずを足したほうが食べてくれたりします。 他に、Nsが副食摂取量1/2といっても、私たちからみたら、野菜だけ残してる・肉は食べてる、とか、見かたがちがいますよね？ あとは、Dr.やNs.はデータはバッチリよめると思いますが、食欲とか嗜好とか、栄養士だからこその目線ってあると思うんですよね。データはいいけど食べられない人は問題です、そこは私たちが手を上げて要注意と訴える患者さんだと思います。 患者さんたちは、ホントはたくさん私たちに言いたい我がままを抱えているはずです。がんばって聞き出してくださいね！

利尿剤使っていませんか？ 利尿剤だとカリウム保持するものと、しないものとあるので、 あまり私も詳しくないですが、当院でよく使用しているものだと、ラシックス・フルイトランはたしか低カリウム血症をおこしやすかったと思います。 逆に、高カリウム血症になるものもあります。 たま～にそんな患者さんがうちもいるので、そのたびにメモを引っ張り出して確認している程度で、違っていたらごめんなさい。 低カリウム血症の患者さんに対しては、利尿剤が原因であれば変更してもらったり、 そうでなければ野菜ジュースなど提供しています。 あまり低すぎるようなら、食事だけが原因でないとおもうので、ドクターに返しちゃいます。

私が愛用したのは井上善文先生の“栄養管理のエキスパートになる本”、東口高志先生の“実践！臨床栄養”でした。 臨床栄養の世界に入って、右も左もわからずとりあえずジャケット買いしたのですが、大当たりでした。写真やイラストも多く、丁寧な解説で読みやすいです。 その中でわからない単語なり項目なりを詳しく調べたりしています。 栄養学という内容もですが、NSTという大きな枠組みだったり目標も見える本だと思いますよ。 あとは、定期購読している雑誌（臨床栄養、ニュートリションケア、ヘルスケアレストラン）などを日々テキストにしています。

透析施設に勤務しています。 その患者さんにとって、いま一番重要なことってなんでしょうね、 塩分・水分？低栄養脱出？カリウム？ 厳しすぎる食事制限が透析患者の低栄養を招きます。 生の果物を一口たべたら、その時点で心臓止まっちゃいますか？ 食べられない状態が続くとどんどん悪循環に陥りますよ。低栄養でも高カリウムになります。 たぶん、透析室は、いま厳しい食事制限は望んでいないと思います。 うちのクリニックだと、「しょうがないなぁ、元気になったらまた透析食ね！」 といいながらなんでも食べさせますね。摂取量は知れてますから。 栄養剤ゴクゴクのんでみたり、果物とかふりかけとか、提供量を減らして見た目のプレッシャーを少なくしたり。 ただし、関係部署との情報共有は絶対に必要ですよ。 当院でも先日、全然食べられないフラフラ状態の透析患者さんが入院して、ラコールばかり飲ませた直後、いつも以上に体重が増え、珍しくリンは上がり、「すいませーん」と透析室に申し送っていたのですが、食欲不振も落ち着き、1週間後くらいから栄養状態が良くなったようで、血圧も炎症も心胸比もなんだか良くなり、みるみる歩けるようになり完全復活！賭けみたいなのもありますが、一安心でした(*^-^*) 透析は難しいです！頑張ってくださいね！

範囲内であればいいと思いますが、本当にその献立合っていますか？今までは病院で献立作成していたということですよね？その時はいかがでしたか？ 常食でも1日1回程度にしないと、今の食事摂取基準には追い付かないと、日々献立をたてながら苦戦しています。副食の味つけ、適当に調味料の分量減らされていませんか？その漬物の量は計量していますか？ 当院の透析患者さんの場合、病院食は教材ともなるので、食べさせるのであれば「これくらいの量や頻度が限度だな」というのを覚えてもらうようにしています。 まずはきちんと献立見てみてください！私は怪しいきがします。

当院では教育入院もあるので、ＤＭは交換表に合わせるようにやってもらっています。 そのほうが指導もしやすいし、患者も教材として食事を摂取できるので。 入院中はおやつもないので、果物はわりと喜んで食べていますよ。 交換表に合わせると、常食より副食がおおくなるので、コストはかかっていますが、 全食種あわせて平均をとって採算あうようにしています。

栄養士以前に、いち職員なんですよね？ 超大規模施設で、接待・電話・掃除など、事細かに専門の職員がいないかぎり、 当たり前だと思いますよ。 じゃぁ、介護スタッフはお茶くみや電話取りをしなくてもいのか？ ということになりますよね。 私も掃除に電話にナースコール対応など、いろいろやっていますよ。 良い息抜きです。 コミュニケーションツールのひとつとして、がんばってください！

透析＆ストマの患者さんは、当院にもよくいらっしゃいますが、便秘にストマのイレウスって珍しいですね。 原因は何でしょうか。便のかたさだけ？ストマの場所によってもかたさが違うのでそれもあるのか、食べ物・食べ方が悪いのか、腫瘍・狭窄があるのか。 Q２は、実際にストマの中や、便捨てのきの便の状態を見せてもらえばいいと思いますよ。看護師さんに情報もらってもいいとおもいます。質問文読んだだけではなんともわからないので。 Q1当院のストマ患者さんは食事制限ほとんどしていません。造設後の1か月くらいは様子を見たり体を慣らす意味で易消化食から徐々に常菜へアップさせますが、慣れればなんでも食べています。 ただし、繊維が残る食材は大量に食べないでね、下痢はストマトラブルのもとになるので気を付けてね、ぐらいです。 揚げ物なんかも普通に食べていますよ。透析患者さん自体は便秘がちなので、下剤使うときもありますが。 質問を読んだ感じ、油少なくないですか？煮物ばかりになっていませんか？ 私だったら、水分も、体重の増えをみながら、ぎりぎりまで飲んでもらいますね。 あとはデータが許す限り、乳製品や野菜類の摂取をすすめます。 それときちんと咀嚼すること。動くこと。長時間の同じ姿勢はイレウスの天敵のような気がします。過去に接した患者さんを見た感じですが・・・。 それでもだめなら、ｶﾙﾀﾝ変えてもらうように言っちゃうかもしれません。

どこからが看取りかといわれると、それは神様しかわからないですが、 一口二口でも食べられるうちにやらないと手遅れになりますよ。 看取りじゃなくても、それくらいしか食べられないなら好きなものをあげちゃいます。 眠っている時間が長くなって、食止めになったら、出番もうないですから！ 当院では家族にもいろいろ聞いて、協力してもらって、ご本人の食べたいもの、好きだったものを食べさせています。舐めるだけになることもあります。でも、家族も本人も喜んでくれますよ。協力しない家族はまずいないですよ。 栄養士の仕事としては、状態をみて食べやすそうな形態の食品の提案ですかね、 水分がやっとなら、味噌汁は？果汁は？重湯は？と。 あとは、給食の時間に合わせて食べることも辛くなってくるので、食べられるときにつまめるように、おやつの持ち込みなど提案しています。 看取りの仕事って辛いですが、栄養士でありつつ人間臭くいられるので、私は結構好きです。 当院でちょうど一昨日に入院した患者さんで、退院は厳しいとわかっていたもののあまりにも早い急変で、本日好きなものを食べさせられずに最期を迎えてしまいました。残念で仕方ありません。

歯科医院の栄養士ではありませんが、当院には言語聴覚士さんも歯科医もいないので、近隣の歯科医院にはもっと栄養や食事にもってもらいたい、地域連携してほしいとおもっています。歯科医院に栄養士をおくなんてすごく魅力的！！ 当院に実際いた患者さんだと、もともと自歯も義歯もなく、それでも不便なく生活していたおばあちゃん、それが手術をきっかけに腸閉塞で入退院を繰り返し、私どもの手に負えず、義歯をつくるように歯科に行かせたらピタッとうちには来なくなりました！ それ以来、消化管手術する患者さんは、術前にちゃんと噛めるか口腔チェックしています。 歯がないとか、義歯が合わない患者さんってたくさんいる割に、あまり深刻に考えてないので、結局、咀嚼嚥下障害が悪化して病院にきて、嚥下食でも対応しきれなくて経腸栄養ってパターンが多いように感じます、早く歯科に行かせてればっていう患者さんたち。 歯がないと噛めないし、あとは口腔サルコぺニアなんかも注目を浴びているし、口腔ケアも感染症予防には必須、経口摂取している・していないに関わらず。 歯科医の管理栄養士ってそうある職種じゃないので、誰が行っても未経験の域な気がします。委託で勤務していたなら、介護食を含め調理は専門分野ですよね。調理ができるって大事！大きい職場じゃない限り、栄養士も電話に受付に一般の仕事は回ってくるので、それだけにならないように栄養士アピール、そこは注意ですね！

先にも意見出てましたが、透析をしているならそのたんぱく質量は低すぎると思います。低栄養になりますよ。 もういっかい、身長、DW、透析間の体重の増え、血液データをみて、必要栄養量の設定をしてみるのが解決の近道かとおもいますよ！ それでも低たんぱく高カロリーの指示であれば、腎症用の濃厚流動食にトロミをつけるとか？甘いからむりかな？あとは、混ぜるタイプの補助食品なんかも最近はでてるみたいなので、卸業者の営業さんに聞いてみるとか？（すいません、うちで使ってないので商品名とかぱっと出てこなくて。。。）

当院も同じく準備段階で色々情報頂きたいです！ やりたいなぁ～と思っていたところに、Drから運よく話を持ち掛けられ、 Nsさんたちは賛成も反対もなく、詳しいことがわからないという感じです。 学会ににいっても、やらないほうが時代遅れという感じもして焦ってました。 若いナースさんたちが協力的なのはなんだかわかる気がします、新しいことに抵抗がないというか、昔からのやり方がないからというか。 誰にやるかは、最終的にドクターが決めて指示を出すことだと思うので、 病棟はそれに従うだけではないでしょうか？ 腸閉塞・飲水でむせるなどは対象外になるかと思います。 先日の学会で、認知があるほうが術後早い段階でいろんな管を抜いてくれるから向いていると、笑い半分で聞きました。 術前術後の輸液管理やフォーレもなく、食上げも早い、肺炎や腸閉塞など合併症の確立は変わらない、患者さんのストレス軽減となると、良いことだらけな気がします。 ちなみに当院は、ほとんどが午後からの下部消化管手術ですが、前日は夕食まで易消化食、当日は入室2時間前まで１L以上スポーツドリンク、点滴なし、術後は座位になれた時点で飲水、翌々日から流動食。 もうちょっと慣れてきたらERASにしっかり移行したいところです。

クリニックの栄養士です。 当院の場合は入院もあるのですが、給食は委託なのでわりと時間があります。 うちも医師はじめ、多職種から口を出されることがないというか、 たぶん、何を言っていいのかわからないんだと思います。 私が行っているのは、 ・毎月の栄養便りの作成・掲示 ・栄養指導用資料の作成 ・待合室での患者さんへの声掛け 食事について困っている患者さん・興味のある患者さんって、意外と多いけれども、毎日何百人といらっしゃる患者さんすべてのカルテチェックってできないので、入院や悪化してから、もっと早くに情報を拾えていればといつも反省しています。時間のあるときはなるべくカルテチェックをして、診察の待ち時間を有効活用させられるように、栄養指導歴のある患者さんや入院歴のある患者さんはなるべく声かけるようにしています。 町医者の栄養士の役割って、たぶん距離が近いことだと思うんですよね。 大きい病院とちがって、外来に来れば会えるみないな。栄養指導お願いするほどでない、ちょっとした栄養指導って需要あると思ってます。 現在4年目ですが、私もまだまだ存在アピール不足です、お互い頑張りましょう！

サルモネラではないですが、私は大腸菌群がしばしば出てしまうときがあります。 以前の職場や学校の検便では1度も出たことがなく、今の職場になってからなので、非常に高性能な検査会社なのかな、とドクターに言ったら笑われました。 症状がないので、あなたの腸は強いのか弱いのか分からないとも言われました。 自分なりに原因を考えたところ、思い当たるのは、居酒屋と焼き鳥。 検便を出す前2週間以内に焼き鳥をたべると決まって検出されている気がします。 ですので、一応自分ルールとして、検便2週間前から外食で肉類の摂取・焼き鳥は避けるようにしています。そうしてからは検出されていないですね。 私の前任者もよく検出されていたようで、彼女は井戸水かな？と言っていました。 サルモネラということは卵とか鶏肉？なにか共通で食べているものが分かればいいのですが。やめることないと思いますよ！ 症状がなければ保菌者でもいいのか？と言われそうですが、焼き鳥も居酒屋も好きで・・・笑。施設栄養士で提供前の確認と味見程度で、調理業務に直に携わってはいないので、まぁ、許してねという感じです。

どこかの勉強会で、「毎日同じようなカロリー・品数・オリジナルルールに基づいた献立、だから病院食は美味しくなくて飽きられる」と聞きました。 それを聞いてドキっとしたので、当院は細かい決め事は来年度から無くすことにしました（笑）いままでもそんなに厳しいルールはなかったのですが、どうしても栄養価に幅がありすぎればすぐチェック入れてましたが反省。 もちろん、あまり差がありすぎてもだめだと思いますし、月平均の目標量なんかは守らなければいけないのである程度は気にしますが。 ザックリしたルールはあって、例えば・・・昼の麺は週1回、夕の麺は2週に１回、味噌汁は１日２回まで、１か月に１回はカレーとか。曜日や日にちは決めずに。 年間の食べたいもの献立を作ってみたり。（冬：おでん・シチュー・ふろふき大根・湯豆腐とか。）委託さんには〇月までに何回か組み込んでほしいとお願いしてます。自分で食べたいと思う献立、自信をもって患者さんに出せる献立をとお願いしています。 ちなみにエネルギーは１８００kcal/日ですが、１７００～１９００くらいまで、毎日差がありますね。

最近の注目ワードでいくならサルコぺニア？ 知っているようで周知されていないのは、嚥下とか、経腸栄養とか、延命治療に関して？ 個人的に最近思うのは、高齢男性の一人暮らし対策は早いほうがいいということ。奥さんに先立たれたときに何もできない旦那さんって、けっこういらっしゃるんですよね。自炊できるようにも大事だけど、宅配サービスがあります、ここに行くとこんなお惣菜が買えます、とか。 食改さんも、普段は健康寿命の貢献に頑張ってらっしゃるとおもいますが、きっと身近に介護とか病気とかあるかたも多いのでは？

病院栄養士です。研修会参加してみました。私の解釈が間違っていなければ・・・ 食事摂取基準の本の数字だけでなく、出来上がった経緯から資料から、しっかり読んでみるとなるほど、と思いますよ。 私が思うに、一番のポイントは”数値の科学”から”使い方の科学”への変更だと思います。たとえば、献立計算して５００kcalとなったとして、実際口に入ったものは何kcalか、どうすれば本当に正確な値が出るか、調理過程、もりつけ、食べ方、絶対に正確な数値は出ないですよね？でも体重（BMI）は食べた量が多いか少ないか、適正なのかどうかを反映するはずです。だから、対象者をよくモニタリングすることと言っていました。 常食なら、とりあえず今まで通り標準的なところで栄養価を設定し、その後のモニタリングをきちっとすれば、減らすべき人、増やすべき人が見えてくると思います。在院日数の長い施設なら、それこそデータを継続してみて、個々に合わせていけばいいと思いますよ！疾患のある人でも、まずはガイドラインをもとに栄養価設定をするけれど、そのあとの考え方としては食事摂取基準と同じでモニタリングをして微調整というふうに、リンクさせられるはずです。 すごく現実的な方法をお役所が示してくれたような印象で、業務しやすくなりそうだなぁと感じています。当院では他のコメディカルも興味を示してくれていて、身体計測や採血頻度などいままで以上に協力的にサポートしてくれています。 今回の改定で変わったのはBMIだけでなく、塩分量やエネルギー産生栄養素の中身などもありますから、院内約束食事箋の見直しは避けられないと思っています。 がんばりましょうね！

当院はおせちの盛り合わせにしています。 年中無休で病院運営しているので、食数も減らないんですよね。。。 かまぼこ・伊達巻・昆布まき・黒豆・数の子・栗きんとん・紅白なますなど、一つのお皿に盛り合わせるので、どれが主菜かといわれると迷いますが、行事食だからということで。100円ショップにあるような、和風アルミカップや箸袋なんかつかうと豪華に見えますよ。 汁物はお吸い物にしています。 でもやっぱり牛乳は当院でもつけていますね、不思議な感じがしますが（笑） お昼は地域の伝統でもあるので、お赤飯とお煮しめ、白玉雑煮、和菓子か果物などを出しています。ポチ袋に飴玉入れて配ったり。 夕食は通常の献立に戻ります。正月だけど帰れない患者さんには、少しでもお正月気分を味わってもらっています。喜んでくださいますよ！ コスト的にも少し上がるくらいで済んでいます。 食数にもよるかと思いますが、現場はちょっと忙しくなりますね。 うちは増員するほどでもないので、私がちょっと早めに出勤して手伝うていどで済んでいます。

うちのクリニックでは、ラコールは医師の処方が必要になるので、食事とは別カウントです。 外来であれば〇〇個で処方、 入院であれば、医師からの処方（指示）のある患者さんに対して、 1パック使用ごとにコスト（数）を落としています。まとめて処方しても飲みきれないときもあるので、使った分だけ。 退院会計のときにまとめて請求です。 点滴と同じような感じでしょうかね。 薬価でないものなら食数カウントしてもいいと思いますが、ラコール・エンシュアはだめではないでしょうか？ ちなみに当院では凝固剤は使用していませんが、厨房で使用のトロミ剤のコストは病院負担です。患者さんが個別で持参の呑み物に使うようなトロミ剤は私費にしてもらっています。 でも、トロミ剤は食品扱いですもんね。請求したいですよね。でも該当する食種がない様な気がします、どうなのでしょう、私も知りたいです。

針刺し事故だったり血液が付着などは問題かとおもいますが、 食器の消毒って必要ありますか？ 当院では行っていません。 消毒の必要があるのであれば、私も教えてほしいです。

私は、巨大な全身模型の絵を模造紙に書き、それに書けるだけの情報をすべて書き込みました。ホルモンの名前、消化の流れ、消化酵素、臓器の名前・昨日、それに関する治療食名、病名、などなど、とにかくかけることはすべて。そして部屋に貼りました。 今でも捨てられず部屋に貼ってます、大事なお守りです、そして意外と仕事にも役立ってます。 それと、テキストはクエスチョンバンクを利用しましたが、ページをばらして、人体・基礎栄養・応用栄養などなど、分野は違えどわりと同じ内容が書いていることもおおいので、ページを組み替えて関連付けて覚えられるようにしました。 苦手分野も得意分野も見えてくるので、苦手分野だけ繰り返したり、持ち歩いたりしました。覚えられないけど大事なことなどは小さなメモ帳にまとめて書き留めて、ポケットに忍ばせ、空き時間を利用して勉強したり。 試験は分野ごとに分かれていますが、結局どこかで繋がっているし、私は関連付けてまとめて理解することが、総合得点アップへの近道になりました。 ４年制大学を出ましたが、正月くらいの模擬試験で過去最低点をはじき出し、自信を無くし、それからはひたすら過去問2～3年分を繰り返し解くのが日課になりました。問題読まなくても解けるくらい、その２～３年分だけは全問正解するくらいまで。試験直前はやりすぎて１～２時間で全問解けるくらいまでいきましたね、 不安すぎて胃が痛くなり胃カメラを初体験したのも、今では良い思い出です（笑 ） なんだかうまく説明できませんが、参考になれば。 頑張ってください！！

数年前にCDEJを取得しました。 具体的な数値（データだったり、主食のグラム、飲酒量など）を記載したり、テキストに出てくるような専門用語？単語？を積極的に使いました。心理・行動変容なども組み込んでみました。患者さんとの会話や質問内容なども実際の話し言葉で書きました。 連携については、医師や看護師から私に対しての具体的な依頼内容（たとえば、炭水化物の取り方について詳しく説明してほしい、など）や、他職種がその患者さんに対してどんな診察や指導をしていたか・栄養指導後の通院の様子・会話など、インシュリン指導のタイミングにあわせて低血糖予防の食事指導をした、整形外科の先生が減量を促してくれたなど、ちっちゃい話を盛って盛って（笑）書き上げましたよ。 あとは、良いこと・改善したことだけでなく、悪化したこと・変化がないこと・今後の課題なども含めて書きました。講習会で、「患者さんを想って指導できているかが大切」と言われたので、小さい内容でもOKだと思います。 大変な時期だとおもいますが、頑張ってくださいね！ 私はこちらのサイトを参考にさせていただきました。 http://111.89.137.124/download/hanrei.pdf#search='%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85%E7%99%82%E9%A4%8A%E6%8C%87%E5%B0%8E%E5%A3%AB+%E8%87%AA%E9%A8%93%E4%BE%8B+%E6%9B%B8%E3%81%8D%E6%96%B9'

病院栄養士なので、現在の老人施設の基準はわかりませんが。。。 現在使用の日本人の食事摂取基準で、男性9ｇ未満、女性7.5ｇ未満ですが、 院内約束食事箋の設定はどうなっていますか？ 施設の栄養士さんにその辺含めて確認してみてはいかがでしょうか。 当院では、月平均で調整かけるようにしています。行事食や麺類の日などは超えてしまうので。 治療食に関しては各ガイドラインに合わせてますが、これも大きくそれることもまずないですが、月平均で調整しています。 ただし、塩分コントロール食は6ｇ未満／日を守っています。 ちなみに当院は現在、 来年度からの2015年度版にあわせて、委託さんと、医師・看護師・医事・そのた院内スタッフみんなで、院内約束食事箋見直し＆給食内容見直しの真っ最中です。治療方針なども日々進化していくものなので、新しい発見もあったりで、ワイワイと盛り上がってやっていますよ。 「来年度にむけて見直し中です」というのも、もしたしたら監査の逃げ道になるかもしれませんね。笑

クリニックで一人栄養士をしています。 消化器外科・透析・内科です、手術も入院もあります。 厨房は委託ですが、直営のように仲良くやらせてもらっています。 というのも、お互い様と思っていて、私の休みの日＝栄養士不在日なので、 その日はいつも以上に神経とがらせて仕事してもらっている分、 忙しい日は盛り付けを手伝ったり（書面上はだめですが・・・）。 うまくコミュニケーションをとっているつもりです。 栄養士業務に関しては、患者数が少ない分そこまで仕事に追われていないです。 栄養指導、食数管理、献立チェック、栄養管理実施加算、配膳、入院患者の栄養管理などなど、想像している通りかと思います。 大病院と違うと思うのは、患者さん・ご家族との距離がかなり近いこと。（だと勝手に思っています） 入院患者さん全員の顔、名前、好き嫌い、データ、家族、家庭環境、仕事、だいたい把握しているつもりです。外来に移行したあともサポートできます。専門的でありながらも患者さんに寄り添った栄養士業務ができるので、私は好きですね。頼ってきてくれる患者さんもたくさんいます。 雑用は雑用と思うかどうか。 食事介助もバリバリやっています、看護師さんより得意です。 それによって見えてくるものもたくさんありますよ。嚥下状態だったり、食形態に関してだったり、よりベストな状態で患者さんに食べてもらえます。感謝されることも多いのでやりがいの一つです。 周りは全員多職種なので、こちらもお互いさま。 私が休みの日は看護師さんにフォローしてもらっていることも多いので、病棟の留守番だったり、だれでも対応できるナースコールはとります。 掃除、雪かき、買い出しなど、栄養士の仕事でもないけど、医師・看護師・維持、誰の仕事でもないです。が、みんなでやっています。当直の医師が日勤が出勤するまえに雪かきを終わらせていることもありました。 雑用もコミュニケーションツールのひとつだと思います(^^)/ 私はクリニック業務好きですね。 はるさんが書いている通り、いろいろゆるいのはラッキー！と思っています。 あと、一人栄養士であれば飲み会は積極的に出たほうがいいと思いますよ！

私はその提供内容でいいと思いますよ！ ベテラン栄養士さんが見ていたらなんと言うか分かりませんが。。。 もし生果物というのなら、摂取量多ければ心電図モニターつけながらでも良いと思います。 透析患者さんは簡単に点滴というわけにもいかないですしね。 私は当院で透析患者さんと関わるようになってまだまだ5年目ですが、 透析患者さんは急変がつきものです。 朝出勤したら食事の相談があって「じゃぁお昼コンポート食べてみる？」と話していたのに昼ご飯前に亡くなった患者さんもいました、後悔しています。 2日前に普通に透析に来てたのに、救急搬送や急逝、珍しいことではないです。 制限か食べさせるか、時期の見極めって難しいですよね。

宅配食や低たんぱくのレトルト食品などは視野に入れています。 頼らざるを得ないですよね。 経済面も悩みの種なので、医事とも連携をとりながら、いい方向に行くようにがんばります！

受け入れ先が決まらない、どんどん厳しくなってきている気がします。 この患者さん、つぎの候補施設があがったようで、 そこは隣町の施設のようです。 通院やご兄弟のお住まいを考えると大変ですが、仕方ないです。

介護老人施設の在り方だったり、現状だったり、 病院と切り離さずにお互いに理解しあわないといけないですね。 今の世の中、健康かお金持ちかの二択のような、なんだかつらい現状ですよね。

現実は厳しいですね。施設が増えているわりには、疾患のある方に対応できる施設は本当に限られています。 地域連携って、本当に大切だとおもいます。 患者さんのためにも、相手の施設さんさえよければ、献立の打ち合わせなど協力して行っていきたかったです。 退院してもある程度自立できるよう、患者教育も大切ですよね。

ミキサー食のかたは、まだそこまで詳しい話はしていない段階で、 家族のかたが退院後のことを考えて病院は挟まずケアマネさんと施設を探していたようです。全介助のミキサー食の患者さんでした。 ご家族の話だと、ミキサー食を作れないといわれたようです。。。

この質問内容、ちょっと気になってストマ専門のNsに聞いてみました。 透析＆ストマ＆イレウス、だいぶ前に当院にもいたそうです。 腰のまがった車いすのおばあちゃんで、自宅ではベッドにいることが多かったようですが、腰が曲がってできるお腹のたるみのところにストマがあったようで、塞いでしまっていたようです。便も硬く、浣腸かけたりしたようです。 水分量は指示でしょうか？体重の増えも確認しながら、透析室に相談してはどうでしょう。

すばらしい施設です！！ 一人の調理に時間やコストがかかったり、提供量が本当に適切か、その心配や不安は病院の現場でも同じです。早く退院して-なんて思っちゃいますよ。

今後増えそうですよね。 当院だと何かしら疾患を持っての入所になるので、インスリンだめ、透析だめ、気切だめ、経管栄養だめ、よく断られます。厳しい現実です。 訪問介護も回数が限られ、ご家族の負担を考えると心苦しいです。 ホントにお金を持つか健康でいるか、そんな感じですよね。

治療食の内容、既往歴、現在の治療の様子、内服薬、家族構成、生活の様子、すべて渡して、相手のしせつも、決めるなら急がないといけないような感じで話を盛って来たんですけどね。残念です。 判定会議やカンファレンス、まだまだ栄養士の存在がそこまで大きくないのかもしれませんね。

そうなんですね。。。 高齢のかただったりすると、入所時は常食でいいかもしれないけど、 今後変更になることだって考えられるし、そうなると不安ですよね。 病院だとある程度はやらなければいけないけど、 施設だと対応にものすごい差があるんですね・・・。

この患者さんもたんぱく質は40gですが、 具体的な数字を聞かれる前に断られてしまいました。 糖尿病腎症がことわられたら、この先増えていくであろうこのような患者さんたちの行き場は？と先が暗くなってきますね。 患者さんも今回のことで不安が強くなってしまったようです。 生活の場・・・そうですよね、だから在宅移行がどんどん進んでいるんでしょうね。 現実は厳しいですね。 病院に勤めながらも、聞いたことのない疾患の方が来たら、重症なアレルギーの患者さんがきたら、と、対応したことがない患者さんがきたらどうしようと不安でたまらないですが、栄養士ができなくて誰がやる、この患者さんはどこにいく、と日々勉強しながら仕事しているつもりです。相手方にもし栄養士さんがいたのなら、一緒に頑張りたかったなと残念です。

ケアマネさんのほうが、「主菜へらして、野菜増やしてもらえばいいんだよね？」と理解を示してくれていますが、施設はうんと言わないようです。 病院も献立があるとはいえ、調理中の誤差や食べ残し、秘密の間食など考えると、献立の栄養価＝摂取量とは限りません。大雑把でも対応してくれればいいのですが。確かに腎臓食は大変ですけど、今の状態に透析が追加になったらと思うと、仕方ないから常食でok、とも言えず。。。 電子レンジ操作や買い物は自分でできる患者さんなので、次は治療食で断られないよう、うまく指導していくつもりです。 介護職の友人で、系列のグループホームに移動になり、そこは調理もやらなければいけないようで「私ごはん炊けないんだけどー、やばい！」「利用者さんにマズイって言われた、カレー飽きたっていうんだよぉ」と、笑い話をされたことがありました。話をききつつ、そんなレベルのところもあるんだとショックを受けたのを覚えています。 もっと熱心な施設が増えることを祈っています。

やはりそういうところ、あるんですね。 このサイトでは、「こんな患者さんがいるのですが、どうしたらよいでしょう」という、経験がないながらも熱心になってくれる栄養士さんたちがたくさんいるので、そういう施設に当たればいいのですが。。。 栄養士がいない施設もたくさんあるんでしょうね。 なんとか地域連携していけたらと考えています。

私はJASPENに行ってきました。3月の食事療法学会も行くつもりです。 術前の経口補水液がコスト取れなくなったのがちょっと痛いですが、 まぁ、他にもきっと方法はあると思うので、頑張りましょう！ 当院も365日外来診療をやっている町医者です、なんだか親近感です。 総合病院に負けない栄養チーム作りましょうね！

年齢と身体活動レベルを当てはめた食事摂取基準に基づいた値と、身長・体重・BEEなどの患者の身体データから算出した値と、 色々なバージョンでエネルギー産生栄養素を計算して、平均的なところを採用しています。

とりあえず、現在の食事摂取基準と来年度からのを比較してみればいいと思いますよ。 当院では年齢構成と身体状況の平均値から算出しています。治療食は各種ガイドラインを使用しています。参考になれば。

委託のエリア担当者には直接相談させていただきました。 委託側も本人の指導に困っているような印象でしたが、異動の方向で考えているようです。 本人は仕事をこなしているのか、こなしていないのか、未知な感じです。 やることは早いけれども、不思議な料理やすごい盛り付けが出来上がっていることもあるので、目が離せません。

コメントありがとうございます。 私も嫌になるくらい言っています。 が、そのつど聞いているか聞いていないかわからない態度、 第一に、話しかけても返答がないので・・・。 最近はすこーーし返事をするようになりましたが。 きっと、ウルサイやつだと嫌われていることでしょう（笑

ありがとうございます。 みなさんの同じような意見を聞き、それでいいんだと安心しました。 大きな事故が起こる前にお願いしてみます。 もともといる委託会社のスタッフはいい人ばかりです、一生懸命やってくれているのに、1人のせいで苦情が増え、かわいそうになっています。 一人栄養士と、委託側も全部で4人の栄養チームです。 うちも業務にかかわることは基本的に栄養士を通して、雑談はたくさんしてコミュニケーションとれているつもりでいます。 これからもいい関係でいたいと思うので、会社にアクションかけてみようとおもいます。

アドバイスありがとうございます。 これが自分の部下だったらビシビシと指導するとおもいますが。。。 異動してきた当初よりは少ーしはましになったんですよ、 すごい目つきでしたし、扉を足で閉めるような、びっくりさせられることだらけでしたから。 エリアマネージャーも一生懸命指導してくれていますが、それでもだめなので、異動をお願いしてみるつもりです。

ありがとうございます。 仕事はできないわけではないんです。しかしそれ以前の問題で・・・ この子は何を考えているんだろう、この先どうするんだろう、と心配になるくらいです。一緒に働いているほかのスタッフも、私以上に困ってると思います。

アドバイスありがとうございます。 チーフも、ほかのスタッフも一生懸命やってくれていて、エリアマネージャーもミスがあるたびに謝罪に見えます。 委託会社を変える気はなく、人事異動についてお願いしてみようかとおもいます。 二十歳という年齢がどうも引っかかり、私も以前委託会社に勤めていて、その時に上司や調理師さんに非常に鍛えてもらったので、簡単に追い出していいものかとちょっと悩んでいました。 でも、施設の栄養士という立場上、いまやることは患者さんを守ることですよね。委託会社に話をしてみます。

ありがとうございます。 私も薄々そんな気がしています。 仕事がまったくできないわけではないので、 食数がおおい現場のほうがまだいいのかもしれません、 コミュニケーションは難しいでしょうが。 委託会社に話をしてみようと思います。

ありがとうございます。 大きな事故がおこるまえに、これなら人で不足のほうがましかもしれません、 委託会社に話してみようと思います。

ありがとうございます！ なるほど。スッキリ納得しました。 診療所と病院と別れて良いのか悪いのか、 必要とされているのかされていないのか、 難しいところですね。

ありがとうございます。 いままでは入院すると全員に栄養管理の点数がついていたのに、 栄養管理実施加算になると１００％の入院患者さんにはとれないので、 結局収入減ですよね・・・？ 入院指導料はとってもいいんですかね？算定できないということばが引っかかってしまって。医事であとで聞いてくれるとは言っているですが。 わたしも周りに有床診療所の栄養士がおらず不安です。

ありがとうございます. 病院の場合はそうみたいですね。 有床診療所は入院基本料が最初から引き下げられるようなので、 なんとか稼がないとと意気込んでいるところです。

追加。 食欲不振の原因て何ですかね。吐き気とか、便秘とか、どこか痛いとか、起きているのが辛いとか、口腔内に問題があるとか、精神的なこととか、まずそこをクリアする必要があると思うので、患者さんの訴えをきいて、処方で対応できるならしてもらってもいいと思います。 違ったらごめんなさい、ターミナルだったら、栄養価を気にする段階ではないと思いますし。指示量まもってご飯だすことだけが仕事じゃないので、患者さんと家族のお話聞いたり、顔見たり手にぎったり、食べているところ見に行くと出口が見えてきたりすると思いますよ。

ありがとうございます！ 要望を洗い出してみて、上手くいくようにがんばってみます！