栄養指導時の設定エネルギー量と実際の摂取量の考え方について

食品交換表の表２と表４についてお聞きいたします

外来栄養食事指導料算定基準の「通知」の解釈について質問です

外来栄養食事指導料の算定基準等について質問です

減量を目標にする場合の栄養量の算出についてご相談です

クリニックにおける栄養指導の流れについて教えてください😭

クリニックにおける栄養指導記録について教えてください

薬局での具体的な管理栄養士業務について教えてください

血糖値上昇の仕組みが謎です

糖尿病予備群及び糖尿病の方への適切な栄養指導について

糖尿病のクリニックにおける栄養指導と経験について

かよさん こんにちは😊 私も以前特養で管理栄養士として勤務しておりました。 先にお聞きしたいのですが、 おやつ作り＝バイキング、ということでしょうか？（数種類のおやつをプレートに盛りつけて提供？） おやつ作りというと、入所者様と一緒に一種類を作ってみんなで食べる…という形をイメージしておりましたが、かよさんの施設ではそれとは異なるスタイルでしょうかね？ 宜しくお願いいたします。

おれんじさん はじめまして😊 明日から社会人デビューですね！ おめでとうございます😊 おれんじさんの質問への回答にはなりませんが、 今私はおれんじさんと同じような状況なのでコメントさせていただきました。 卒業から年数は経っていますが、私も現在クリニックで働きはじめたばかり＆クリニックは初めての身で、こちらで皆様に助けていただきながら奮闘しております。 私も管理栄養士は一人という身です。 前任の方の資料があるのであれば、それをまずじっくり目を通して疑問点はご自身でじっくり調べて、それでも分からないことがあればこちらのサイトの皆様に相談するのも良いかもしれませんね😊 私は大学の先生に頼ることもありますよ(笑) 実際社会に出ると、本当に分からないことが沢山出てきます。 でも少しずつ疑問を解決していくことで、その積み重ねがおれんじさんの経験と力になっていくと思います。そしてそのことが、将来また何かで困った時の力になっていきます！ それと、新卒さんは慣れない社会環境で心身ともに疲れると思いますので、 決して無理せず、ご自身のお体を大切にしてお過ごしくださいね😊健康第一！ おれんじさんの希望する回答とは違うコメントで申し訳ございませんが、 応援のメッセージとしてコメントさせていただきました😊 私もまだスタート地点です。一緒に頑張りましょう！！ 応援いたしております！！😊

お疲れ様です😊 エンシュアをやめても良いのではないか、普通のものを摂取していただきたい、という他職種の意見に悩ませられる…。 何だか似たような経験をした覚えがあります(^^; ＠ikaさんがおっしゃるように、その利用者さんにとっての必要栄養量と、現在の摂取栄養量がほぼ同等であれば、エンシュアを中止したら明らかに栄養量が不足しますね。 その根拠となる数字を提示してみてはいかがでしょうか？ 現在BMI20ということで、痩せでもないようなので、体力を維持して今の生活を継続していくためには必要なエネルギー量は確保しておきたいところですね。 どのような持病等があるのか分からないので絶対とは言えませんが…。 ちなみに、既に対応されているかもしれませんが、エンシュアHiを摂取していただく時は水分量にも気を付けておりました。 それと私でしたら、コーヒーが大丈夫なのかどうかも確認します。 例えば逆流性食道炎や腸の不調などお持ちでしたらカフェイン系飲料は避けるかもしれません。 どうしても飲みたい、となれば空腹時は避けて食後に摂取していただく、など考えると思います。 参考になるか分かりませんが、コメントさせていただきました😊 応援しております😊

はじめまして！ お辛いお気持ちお察しいたします。家でも残業して心身共に疲労…過去の自分を思い出します。 結論から申しますと、とにかく、「健康第一」なのです。 まだお若いかもしれませんが、体調を崩したことのある私の経験上、何があっても健康第一です。 心身共に健康、ということです。 もうあなた様は十分に頑張ってこられました。素晴らしいです。 新卒栄養士で責任感を持って頑張ってこられたこと、今後の職場においても素晴らしいっきっとアピールポイントになります。 これまでの経験は全てが良い経験です。自信を持ってください。 まずは暫く心身共にお休みする時間を作りましょう😊

SCHKさん ご回答ありがとうございます。 なるほど、検査値の推移から増減を考えることが大事ですね。 ガイドラインは、糖尿病治療ガイドに掲載している「糖尿病患者の脂質管理目標値」のことで宜しいでしょうか。SCHKさんに教えていただいたとおり探してみましたら、冠動脈疾患なし・ありの場合の脂質管理目標値が掲載されておりました。 もし違っておりましたら、ご教示くださいますよう宜しくお願いいたします。

かよさん ご回答ありがとうございます。 こちらの返信が遅くなり申し訳ございません。 ご回答、承知いたしました。 嚥下の悪い方には複数の種類をプレート盛りにされているのですね。 それも素晴らしいですね！ 特養から離れて時間が経つので、記憶が薄いですが・・・ 私のところではバイキングは無く、おやつ作りがございました。 その時は確か、刻みやミキサーの方々でも食べやすいもので皆さん共通のものを作っていた気がします。ゼリーを使ったパフェなど…。どら焼きのように、モサモサするものだったらあんこだけ召し上がっていただいたりした記憶もあります。 あと、ミキサー食の方々でおやつづくりのおやつを食べるのが難しいおやつの時には、厨房で作っていただく通常のおやつを食べていただいた気もします…（しっかり覚えていなくてすみません）。 あまり参考にならないかもしれませんが、宜しくお願いいたします。

SCHKさん コメントありがとうございます。 本当に、予防のうちから…が重要ですね。 病気になってしまってからだと、通院頻度も多くて大変と痛感しております。 栄養指導で成果を上げられる管理栄養士になれることを目標としております。 色々しんどい環境下ですが、今のところなんとか仕事を続けております…。

さとみのりさん この度はご回答ありがとうございます。 こちらの返信が遅くなり申し訳ございません。 さとみのりさんもこれまで色々ご苦労されてきたようですね。 苦労しながら築き上げてきた業務…尊敬しかございません。 そして、そちらの医師が栄養指導を重要視している点、とても素晴らしいと思いました。 自費指導枠も凄いですね！ こちらの医師は、外来栄養指導についてどこまで把握されているのかは分かりません。 そもそも会話しようにも会話が非常にしずらく困っています(T_T) 栄養指導以外の業務においてはそんなに会話しなくても業務はおおよそ回っていますが、 （と言いますかよく怒られながら業務しています…） 栄養指導関連の相談をする時には会話しなければならないと思うと気が重いです…。 こんな状況下ですが、また困ることが色々あると思うので、 こちらの皆様にまたご相談させていただきたいと思います。 今後共宜しくお願いいたします。 ありがとうございました。

RYN09さん この度はご回答ありがとうございます。 こちらの返信が遅くなり申し訳ございません。 ご親切にURLを付けてご回答くださったこと、心より感謝申し上げます。 縦書きの資料にて、特別食の内容を確認することができました。 糖尿病や脂質異常症のこともきちんと書かれておりました。ありがとうございます。 ４つ目のＵＲＬ、277頁とご紹介いただきましたが、227頁でしょうかね？（227に特別食の内容の記載がございました） それと、追加質問ですが、 外来栄養食事指導料について「注」には「具体的な献立等によって」とございますが、 「通知」には「食事計画案等を」とございます。 １日３食の献立例ではなくても、その人にあった計画を記載した紙で良いと解釈して良いのでしょうか？ 何度も恐れ入りますが宜しくお願いいたします。

SCHKさん コメントありがとうございます！ 尊敬します＆応援しています、とのお言葉を読んで、嬉しくなりました＆励みになりました。 ありがとうございます。 事務の方は居ますが、食事の算定については把握していない感じです。 実は普段は他の業務を担当しているので、 その業務を覚えたり勉強したりするのと、栄養指導の準備と、二刀流で頑張っています…。 でも、栄養指導経験を積みたい希望のある自分にとって、このままで良いのだろうか…と考えはじめました…。 いつもありがとうございます。

ツルキチさん この度はご回答ありがとうございます。 恐れ入ります、頂いた回答で不明な点があるのでお聞きいたします。 ①「特別食別表第３」の内容はどのようにしたら検索で出てきますでしょうか？ 私が検索した中では、“食事・栄養に関する医科診療報酬改定情報サイト”という中で「特掲診療料の施設基準等（平成20年厚生労働省告示第63号）」の別表第3に掲げる特別食…という内容は見つけることができましたが、このことで宜しいのでしょうか？ もしこの内容で良いということであれば、糖尿病や脂質異常症の患者さんも、もちろん栄養指導算定対象になる、ということですよね。 ②「最後のところの編注にも注意事項として書かれています」とのことですが、 注意事項はどこに記載があるのでしょうか？教えていただけましたら助かります。 以上、何度も恐れ入りますが宜しくお願いいたします。

SCHKさん ご回答誠にありがとうございます。 まず先にSCHKさんのご質問にお答えいたしますが、 算定に関する問い合わせ先は「診療報酬　問い合わせ先」又は「診療報酬に関する照会先」で検索しますと、厚生局の各都道府県の事務所連絡先一覧が出てきます（おそらく一番上に出てきます）。 今回色々調べておりましたら、連絡先一覧を発見いたしました。 ただ、個人からの質問には対応されていないようで、医療機関からの問い合わせのみ対応するようです。 さて、今回の私の質問の件についてですが、 SCHKさんがおっしゃるように、どう考えても糖尿病など入るはずですよね(^^; 診療報酬の注と通知の文章の読解力が私が無いだけだと思います(^^; 質問で書きましたように、入院時の特別食加算の「治療食」（腎臓食・肝臓食・糖尿食・胃潰瘍食・貧血食・膵臓食・脂質異常症食・痛風食など・・・）は栄養指導対象になると考えていて良いでしょうかね？？ それと、残念ながら現状においては算定等に関して詳しい職員はいないのです😭 ですので、自分で調べて分からないことはこちらで質問させていただいたり、他で聞いたりしながら頑張っております…😭 職場でも栄養に関する算定基準について確認できる方法を相談していますが、 なかなか前に進まないです(*_*) よって、日々自分で調べまくっています(*_*) 周囲の話を聞いて自分の職場を考えると、やっぱり私はある意味結構大変な職場なのかな…と思い始めました(^^; 宜しくお願いいたします。

SCHKさん この度はこちらの返信が大変遅くなってしまい誠に申し訳ございませんでした。 お忙しい中ご返信いただき、ありがとうございます。 よくよく調べましたところ、現在においては、外来～においては「食品構成」の文言は無いようです。 現行の令和４年度の診療報酬における「注」には「具体的な献立等によって指導を行った場合に…」と記載がございました。しかし一方で、「注」に対する「通知」においては献立等という言葉は無く、「食事計画案等を必要に応じて交付し」とあります。ということは、おそらく、患者さんによって献立でも良いし食事計画内容でも良いという解釈で良いのかなあ？…と、勝手に判断しはじめております(^^;なんだかよく分からないですよね(^^; いつもご回答してくださって、本当にありがとうございます！

よーだみっちさん この度はご回答くださり、誠にありがとうございます。 頂いたご回答の中で、恐れ入りますが、一点不明点がございますので改めて質問させていただきます。この文章の最後に質問を記します。 まず先にお礼をお伝えしたいと思います。 ご回答を拝読し、自分の場合は「イ」に該当することがわかりました。ありがとうございます。 ③についてですが、事前に医師と取り決めするための作成内容を教えていただき、ありがとうございます。なかなか道のりは長いですね…（尊敬です）。 そしておっしゃる通り、料理しない人もいることも考えると献立例というより、いかに３食なるべくバランス良い食事内容に近づけるかを考える方が大事ですね！やってみます！ 質問としましては、現在の診療報酬の条件としては、食品構成表の作成は不要ということで宜しいのでしょうか？ 何度も恐れ入りますが、宜しくお願いいたしますm(__)m

下記２点追記です。 ・もしご本人がエンシュアをあまり飲みたがらないようでしたら、他の栄養補助食品を検討してみても良いかもしれませんね。 ・ご本人がエンシュアをいつも飲み切られているようでしたら、嗜好品の楽しみとしてコーヒーも召し上がっていただける機会を作れるようにするのも良いかもしれませんね。

yukifullさん この度はお忙しい中ご回答いただきありがとうございました。 こちらの返信が遅くなり申し訳ありません。 計算式をご提示いただき、ありがとうございます！ わかりやすいです！ いただいたご回答を参考に、計算してみます！ 又、たんぱく質については幅を持たせてもよいとのこと。 いつも迷ってしまうので、迷った時は幅を持たせて記載するようにしようかと思います。 ありがとうございました！

SCHKさん この度はお忙しい中ご回答いただきありがとうございます！ こちらの返信が遅くなり、申し訳ございません。 とても丁寧に解説してくださって感謝しております。 30分歩行に対する消費エネルギーが体重に匹敵するとは存じ上げませんでした！ ありがとうございます。 いただいたアドバイスをもとに、勉強を続けてまいります。 いつもありがとうございます！

RYN09さん この度はお忙しい中ご回答くださりありがとうございます！ こちらの返信が遅くなり申し訳ございません。 目標にする体重からエネルギー量を出して良さそうですね！（いきなりBMI22の体重に値するカロリーでは厳しい人も居ますよね…） やってみます！ ありがとうございました。

ＳＣＨＫさん お返事が遅くなり申し訳ございません。 この度も大変ご親切ご丁寧なご回答を本当にありがとうございます。 励ましのお言葉も、感謝いたしております。 １の予約に関して、承知いたしました。 栄養士の判断で予約入れることもあるのですね＆入れても良いものなのですね！ 自分の職場では予約をどうすべきか不明なので、また医師に確認するようにいたします。 ２の指導時間ですが、慣れない私の場合はむしろ３０分や20分で足りるか心配です。 でも患者さんは早く帰りたいですもんね…。初回の場合は35分くらいで終わるように工夫しようかなと思います。 ３についてもありがとうございます。 本当、一番の懸念事項です(*_*) うまく連携とれるよう、なんとか頑張ります(T_T) ありがとうございます。 また色々こちらで質問させていただきますが、引き続きよろしくお願いいたします。 本当に、ありがとうございました。

フリーダイヤルさん ご丁寧なご回答、ありがとうございました。 ご返信が遅くなり、申し訳ございません。 栄養指導がほぼ初めてなので、流れや他の職種との連携方法など、骨格となるようなことがまず分からないという感じです。 自分としては「こういう感じで栄養指導をしようかな」というぼんやりとしたイメージはありますが、 それが良いのかどうか、どう判断して良いか分からないのもあります。 しかし、指導内容の方法については栄養士の判断で良いようなことを医師に言われたので、 やりやすい方法を考えて対応してみようと思っております。

SCHKさん この度はご丁寧なご回答をありがとうございました。 こちらの返信が遅くなり申し訳ございません。 それぞれの質問に対するご回答、承知いたしました。 恐れ入ります、下記３点お聞きいたします。 １．次回予約についてですが、 医師の指示に合わせることもあるとのことですが、 SCHKさんは、ご自身の判断で次回予約を入れることもありますか？ （職場の医師の方針にもよるかと思いますが、そもそも栄養士の判断のみで次回予約を入れて良いのかどうかすら理解できておりません…） ２．栄養指導時間について 初回は３０分以上、２回目からは２０分以上となっていると思いますが、 「以上」ということは３０分ちょっきりにこだわらなくても、３０分以上なら少し長めでも良いのでしょうか？　でもなんとなく、皆さんの栄養指導のコメントなど読んでいると、３０分程度で終わらせている印象なので、どんな理由で３０分で切り上げているのか知りたいと思いました。（患者さんも負担だと思うので長くない方が良いとは思いましたが） ３．医師と連携しながら効果的な栄養指導に繋げていきたいと思っておりますが、 医師とのコミュニケーションが難しい場合、どのように工夫すれば良いでしょうか。 栄養指導の流れや内容、次回予約のことなど色々医師に確認しながら進めたいと考えておりますが、 かなりコミュニケーションが難しい印象です(T_T)（もはやコミュニケーションを取ってもらえない印象…） 以上、お手数お掛けしますが宜しくお願いいたします。

フリーダイヤルさん ①～⑤まで詳しくご丁寧なご回答、誠にありがとうございました。 こちらの返信が遅くなりまして申し訳ございません。 ①の紙の書類ですが、例えば電子カルテにスキャンして、どの職種でも見れるように残し、 紙は自分の仕事の記録としてファイルなどに残していく（次回の時に、またそれを見ながら栄養指導する…等）というやり方でも良いのでしょうか？ それと、勤務開始から日がまだ浅いですが、 医師とのコミュニケーションが難しい印象です(T_T) 連携しながら、より良い栄養指導をやっていけるようになりたいのですが、 結構絶望的な印象です(T_T) 栄養指導のやり方や内容、患者さんのことについてなどを話し合いたいのに話し合えない場合（対応してくれない場合）はどうしたら良いのでしょう…(T_T) 何かアドバイスございましたら宜しくお願いいたします。

フリーダイヤルさん コメントありがとうございます。 「二重記載には注意が必要」とのことですが、どういった点で注意が必要なのか具体的にご教示いただけますと助かります。 恐れ入りますが宜しくお願いいたします。

はるさん この度はお忙しい中ご回答いただき誠にありがとうございました。 電子カルテへの記録、確かにボリュームが多いと見にくいですね・・・。 紙での記録保管も良いですね！ 必要なら電子カルテにスキャンして保管。なるほどと思いました。 電子カルテに全てを入力した方が良いのか、それとも見やすいように必要なことだけ入力（簡略化）し、後は紙でも残すというやり方でも良いかどうかは職場で確認するようにいたします。 全てが初めてで分からないことだらけ且つ周りに教えてもらえる人は誰もおらず困っております。 他にも分からないことが色々あるので、引き続きこちらの皆様にはお世話になりたいと思います。 どうぞ宜しくお願いいたします。 本当に、ありがとうございました。

フリーダイヤルさん 一つお聞きするのを忘れておりました。 開始時刻から終了時刻が大事なようですが、 細かい話、入室から退室までの時間ではなくて、あくまで指導の会話の開始時間から終わりまで、ということで宜しいのでしょうか？（例：「でははじめていきます」～「これで本日は終わります」というところまで） 何度も恐れ入りますが宜しくお願いいたします。

フリーダイヤルさん この度はお忙しい中詳しくご回答いただきまして、誠にありがとうございます。 こちらの返信が遅くなってしまい、申し訳ございいません。 SOAPがメジャーなのですね。 又、栄養士会HPに関する紹介もありがとうございます。また拝見してみます！ 全てが初めてで分からないことだらけなので、こちらの皆様には引き続きお世話になりますが宜しくお願いいたします。 ありがとうございました。

ておにさん この度はお忙しい中大変ご丁寧ご親切なご回答を頂きまして、誠にありがとうございます。 こちらの返信が遅くなってしまい、申し訳ございません。 SOAPについて下記方のポイント、詳しく教えていただいて大変参考になります！ 「なるほどー！」と思いながら拝読いたしました。 初めてですがやってみます！ ありがとうございました。

この度はお忙しい中ご回答いただき誠にありがとうございます。 それぞれの質問に詳しくお答えいただき助かります。ありがとうございます。 外での集団指導も行っていたとのことで、良い取り組みだなと思いました。 薬局によって管理栄養士が活躍できる量は異なってくるかと思いますが、 事前に全ての情報を把握することは難しいので、正直入ってみないと何とも言えないです(^^; 少しでも自分のスキルアップに繋がれば嬉しいと思っております。 又、薬局業務も興味はもともとあったので勉強になるとも思っています。 頂いたご回答と共に、検討してまいりたいと思います。 ありがとうございました。

この度はお忙しい中ご回答いただき誠にありがとうございます。 それぞれの質問に詳しく答えてくださって助かりました。ありがとうございます。 講演やカフェ…凄いなあと拝読いたしました。 おっしゃる通り、このところは調剤薬局で管理栄養士の方を見かけることも増えてきましたが、 病院や介護施設のように加算など明確な業務があるわけではないと思うので、 管理栄養士の業務内容は勤務先にもよると思いますし、個人の力も必要かもしれませんね。 検討している求人先が少しでも自分のスキルアップに繋がる業務だと嬉しいと思っております。 この度はありがとうございました。

この度はお忙しい中ご回答いただき誠にありがとうございました。 こちらの返信が遅くなり申し訳ございません。 それぞれの質問へのご回答、承知いたしました。詳しくお答えいただいて助かりました。ありがとうございます。 事前に全ての業務を把握することは難しいので、入ってみないと分からないですね…。 今回頂いたご回答を念頭に、検討したいと思います。 ありがとうございました。

この度はお忙しい中ご回答いただきまして誠にありがとうございます。 こちらの返信が遅くなり申し訳ございません。 今回検討しているのは調剤薬局になります。 事務との兼務では無いようです。 確かに、ドラッグストアはハードなイメージがあります。 同じ管理栄養士でもドラッグストア求人の方が勤務時間も厳しい印象です。 ありがとうございました。

この度は大変お詳しいご回答を頂戴いたしまして誠にありがとうございました。 こちらの返信が大変遅くなり申し訳ございません。 資料のURLもありがとうございます。大切に保管させていただきます。 今回疑問に思っていたことが御蔭様で頂いたご回答により解決に繋がりました。 又、カロリーベースでの吸収についても今回初めて存じ上げ、大変興味深く拝読させていただきました。 脂質類は消化吸収に時間がかかると言われていますが、「１分間に３Kcal以上の食物流入が起こると幽門の開閉を抑制」ということがあるからかもしれませんね。（このことが原因で胃の停滞時間が長いのだということが結び付きます。違っていたらご指摘ください。） 「小腸上皮細胞に取り込まれたグルコースはトランスポーターによる能動輸送のため血中移行はかなり早い」についてですが、能動輸送などの仕組みについて忘れてしまっているのでもう一度勉強したいと思います。 また不明点があった際には質問させていただくかもしれませんが、何卒宜しくお願いいたします。 この度はお忙しい中本当にありがとうございました。

ご回答ありがとうございます。 カテコラミンは糖新生を促進させて血糖値を上昇させる、ということは分かりました。 しかし、カテコラミンは空腹時に血糖を保つために分泌されるホルモンのため、 あさっとさんが初めにご提示くださった「食事摂取とともに、カテコラミンも分泌されるから」ということが理解できないままです。 何度も恐れ入りますが宜しくお願いいたします。

＞あさっとさん この度はご回答いただき誠にありがとうございました。 こちらの返信がとても遅くなり申し訳ございません。 頂いたご回答について、私の勉強不足により不明な点があるので質問させていただきます。 ①「食事摂取とともに、カテコラミンも分泌されるから」について （１）カテコラミン（カテコールアミン）は、食後ではなく空腹時に分泌されるものではないのでしょうか？ 空腹時で血糖不足時にカテコールアミンが分泌されて血糖を保つものと思っておりますが、違うのでしょうか？ （２）食後にカテコールアミンが分泌することによって血糖値が上がるということでしょうか？その仕組みも理解出来ないので詳しく教えていただけますと有難いです。 ②「ブドウ糖の吸収も１０分くらいでされます」について １０分というのは口から摂取して小腸上皮で吸収されるまで所要時間という解釈で宜しいでしょうか？ 以上、何卒宜しくお願いいたします。