お疲れ様です。 私もスイポテさんと同じように系列の特養が複数ある中の一つに勤めていますが、仰る通り特養では通常、別の施設と兼務で栄養マネジメントの実施は出来ないと思われます。 一部サテライト型の小規模老人保健施設の場合は兼務もできることがあるようですが、施設の利用者定員が合わせて100床以上だと兼務はできないようですね。 https://www.mhlw.go.jp/content/12301000/000750731.pdf 折角スイポテさんが行かれるとしても、減算は変わらないので、管理栄養士を新たに採用して頂くしか手は無さそうです。

お疲れ様です。 特養勤務の者です。 お互い感覚で会話をすると感情的になるだけで、噛み合わないんですよね。 栄養士としてできることは、現在の入居者の方の提供エネルギーと必要エネルギーを算出し根拠を示してはどうかと思います。 900kcalの8割ですと多くても通常食では720kcalしか摂れていないということですよね。 エンシュアHが375kcalですので、全量摂取して1095kcalが摂取エネルギーとなります。 エネルギーだけで見ても、この提供量で体重維持されているということは少なくとも摂取エネルギー≒必要エネルギーということになりますね。 その状況でエンシュアHだけを単純に減らすと栄養不足になるのは、血液検査をしなくても明らかですね。 そもそも、ご本人がエンシュアHを拒否されているんでしょうか？コーヒー味も確かありますよね。 勿論エンシュア以外の栄養補給の方法はたくさんありますし、例えば食事に添加するタイプの粉末の栄養剤に変えて間食でコーヒーを飲んで頂くとか、「食品」としての栄養補助食品でコーヒー味の、量も少なく比較的美味しく飲めるものもありますね。 ただ、補食のための費用負担が施設になる可能性もありますし、コーヒーを購入することでご本人の経済的負担が増えることも考えられます。 現状の方法でご本人が満足されているのであれば継続でも勿論良いかと思いますし、上記のことも含めて、ご本人が栄養状態を維持しつつ喜んで頂ける方法を考えていけるといいですね。 ご本人が「普通の生活」すなわちその人らしい生活を送ることができるというのは、必要栄養量を摂れていることが前提の話なので、そのことを他職種に理解してもらった上でご本人の意向を確認しつつ検討していってはどうかと思います。

お疲れ様です。 　数年前の自分の話のようで、なんだか他人事に思えずコメントを書かせていただきます。 私は現在特養勤務10年目ですが、入職してから数年は職場で一人栄養士ということもあり、周りに自分の業務の相談ができる人もおらず、ある意味孤立していたと思います。 なんとか自分のできる精一杯をやっているつもりでしたが、どうにもうまくいかず、他の職種の方と対立してしまうことがあり、自分がいる意味は…と考えてみることもありました。言われたことに対してひどく傷ついて、落ち込んでいたりしました。 今は、人事異動もあり比較的良好な関係を築けていると自分では思っていますし、たまに他の職員と意見の相違もありますが、引きずることはないです。それはなぜだろうと考えてみると、意見が違ったときに相手の意見をまずは否定せず受け止めてみることかもしれません。言われたその場で考えるのはやはり感情的になることもあり難しいですが、相手がなぜそのように思うのか？ということを後から考えてみると、「確かに一理あるな」とか、周りからこうやって見えるのはなぜか？という理由がわかってくることがあります。（※「コンフリクトマネジメント」の考えが参考になります） また、普段から周りの職員と積極的にコミュニケーションをとっておくのも大事ですね。（業務と全然関係ないことや世間話でも）そうすると、厨房や事務所の中にいるだけではわからなかった事柄が見えてくることがある気がします。 　ところで、そらきちさんの献立レポを見せて頂いて、料理とても美味しそうだな！と思いました。お出しを使って料理されていて盛り付けも素敵ですね。残食が少ないということですし、きっと利用者の方も喜ばれているのではと思います。 そんな利用者さんの食事中の様子は見に行かれたことはありますか？ もっと柔らかい物がいいと言われた利用者さんの歯の並び方やどんな食べ方をしているか、嚥下の仕方を知っていますか？食べた後口の中に食物が残っていませんか？ 　他の職員から言われたことをすべて真に受ける必要はないですが、もしかしたら現場で困っていることがあるのか、何かヒントがあるのかもしれません。そこは自分で情報を取るということが必要ではないかと私は思っています。 1人で厨房業務と事務作業でなかなか時間が取れないかもしれませんし、毎日フロアに行くことは難しいかもしれませんが、1日1人でも、その方がどうやって食べているのか見に行って他職種とも情報交換をすることで何かが変わるきっかけが作れるかもしれないと思いました。 　また、根本的に疲れているのは残業が多いとか業務量が多すぎて時間が足りないということもありますでしょうか？それでしたら厨房職員を追加で採用できないか、上司に掛け合い自分を守ることも必要だと思います。 　色々トライしてみて、転職を考えてみるのもそらきちさんの人生です。 しかし折角今まで積み上げてきた経験や知識、技術ですし、何か1つでも変化を起こすことで現在と状況が変わることがあるかもと思いました。 長文失礼致しました。

お疲れ様です。 私は特養勤務で、職場にST、PT、OTはいませんが、他の職種が困ったり、そもそも利用者本人に影響して食事が摂れなくなることが良いわけがないですよね。 厨房への指示は基本栄養士がしているのでしょうか？ 「それぞれに連絡をしてしまうと、誰が何を伝えたかわからなくなるので、窓口は基本栄養士が行うようにしていて不在の場合は○○が行っていますので、私に伝えていただくか、不在の場合は～してください」と、きちんと理由をお話しして改善して頂いた方がよいかと思います。 「利用者の正面に座って観察し食事中断させる」というのも、そもそも専門職としてどうなのかと言いたくなりますね。 私なら、その場で 「目の前にいると○○さん、気になっちゃったかもしれませんね～～！」 なんて言うかと思いますが、直接伝えにくいようでしたら上司に伝えてもらうとか、その利用者の様子を記録にあえて残すとか（嫌味ｗ）して改善してもらえるといいですね。

食事はミキサー食や嚥下調整食ですか？ とろみ剤の強さはどのくらいなのでしょうか？とろみ剤の種類や量よっても、粘度が高かったり、水分ゼリーがまとまらずにバラつきがあることが、咽頭残渣となりむせの原因となることがあると思います。 食事でむせが少ないとのことでしたら、食事と同じくらいのとろみに調整してみてはどうなんでしょう。また、味のハッキリしたもので甘いもの、冷たいものなど試してみては。 あとは、今年の日本摂食嚥下リハ学会で発表されていたのですが、嚥下障害のある方へ炭酸飲料(コーラやサイダーなど)にとろみを付けたものを提供すると、咽頭への刺激があることで誤嚥しにくくなる可能性があるそうです。興味があればネットで調べてみてください。

特養勤務のものです。 ハーフ食につけている高栄養ゼリーはどのくらいの栄養価なのでしょうか。人によって必要栄養量が違うので、全ての方に同じものを付けていたら足りない人はいるでしょうね。 私なら、安価なものも含めて人によってできる範囲でつける種類や量を変えてもらえないか委託側と交渉してみます。施設で追加負担が必要ならば、対応策を考えるしかないですかね。補食は基本施設負担だと思います。過去の介護報酬のＱ＆Ａにも記載があります（Ｈ１７年10月改定時）ので、管理者を説得するならそれを具体的に伝えるとよいかと思います。 また、栄養補助食品だけにこだわらず汁物が好きな方には毎食汁物を出してみたり、梅を出してみたり、好きなものを提供してみたら食が進むこともあります。食事ですべて取ることが難しいならおやつに普通のプリンやアイスクリーム等でもいいし、好きな飲み物を提供してみることもありですし、嗜好としての個人購入と施設からの提供合わせて本人にできることを考えられるといいですね。私自身も、色々試した上で、何かがきっかけで（水分が摂れるようになってきた、塩分を摂ることで食欲が増した等）看取りかと思われた方でも改善することがありましたので、色々な選択肢を選べるといいと思います。 ほとんどの方が、最期は食欲が落ちていくのは自然な姿です。そこでの『管理栄養士の役割とは』という話ですが、特養では、栄養状態を維持することだけが栄養ケアのすべてではなく看取りまでを含めてのことだと思いますので、必要栄養量を摂ることが難しいのであれば、昔から本人の好きなだったもの（食事、水分）や本人の喜びそうなものを提供してみるとかできることはあると思います。ご家族の思いも色々だとは思いますが、もし可能であるならばそういった話を引きだして栄養ケアにつなげられるといいですよね。

特養勤務です。 一体型の計画書を利用しています。栄養ケアプランと個別機能訓練も様式に入っていてそれぞれ3カ月毎の見直しが必要なため3ヶ月に1度見直しと担当者会議を行い、継続の場合でもご家族へ送付して同意をいただくようにしています。施設サービス計画自体は3ヶ月毎でなくてもよいのですが、運用上そのような流れにしています。 また、3ヶ月以内に栄養ケアプランの見直しが必要な場合は個別に変更して、ご家族の同意をいただくこともあります。 お勤めの施設では、内容はともかく「変更の必要がなかった」と言い張ってしまえば監査で指摘されることはなかったんだろうと思います。が、それでいいのかと疑念を持たれる主さんの思いは正しいと思います。 確かに栄養ケアプランも『変更がなければ』ご家族の同意はいらないですが、変更が必要な時はご家族へ同意をいただく流れをケアマネ、事務方とも相談し作っていくとよいかもしれませんね。 以前は栄養ケアだけ変更があった場合に、一体型でなく栄養ケアプランのみの様式で送ることもありました。

白だしは使用していますが、加工食品と同様に自分で栄養価を調べて栄養計算ソフトに入力していますよ。今使用している商品のメーカーまたは、卸の業者へ問い合わせて栄養成分表を送ってもらえばいいと思います。

お疲れ様です。 気になるところだけの回答で失礼します。 食事箋 ※療養食加算について抜粋（平成30年度介護報酬改定参照） 「療養食の加算については、利用者の病状等に応じて、主治の医師より利用者に対し疾患治 療の直接手段として発行された食事箋に基づき、利用者等告示に示された療養食が提供された場合に算定すること。なお、当該加算を行う場合は、療養食の献立表が作成されている必要があること。」と記載があります。 診療報酬と違い、介護報酬上では食事箋に関する記述は療養食加算に限られているのが現状です。ただし、食事開始・中止・食事形態変更などが口頭やメモ書きだと、お互いのやり取りによる思い違いやミスなど生じやすいので、療養食食事箋と同じ様式にするかどうかは検討次第ですが、共通様式を作られたほうがよいとは思います。 ご飯量について 自施設は従来型なのでユニット型のやり方は経験がないですが、盛り付けは介護員さんですよね。全て計量してもらえば問題は解決でしょうが、難しければ初めは例えば糖尿病や療養食加算算定の方だけは測ってもらうとか、目安量の写真を貼り付けて普通盛はこれくらいと提示したり、初めの１つだけは計量して他も同じだけ盛ってもらう等できるところから始めてはどうかと思いました。「主食量がまちまちだと利用者さんにどういう影響があるのか」などきちんと説明することで理解を得られるといいですよね。 おやつについて おやつの手作りはどれくらいの頻度なのか、どんなものを中心に提供しているのかを把握してそれぞれ個人がどれくらいの栄養価を摂っているか計算することはできますよね？毎日食べるものが違うなら、例えば1週間分のおやつをメモしておいて平均値を出してみるとか・・。やり方は色々あると思います。 他の職種への影響があることについては、急に新しいことを始めようとすると、必ず反発する人は現れると思うので、「こういう理由でこういうことを始めたいと思っています」とあらかじめ根回しをしておくことは大事です。 また、今まで行っていなかったことを作り上げるのは気力、体力を使うと思います。 全部一度にやろうとせずに、周りと相談しつつ１個ずつできるところから頑張っていってくださいね。

まだ二週間ですよね。 お互いにどんな人かもわからない状況ではないですか？ 新しい職場で一から人や仕事を覚えることは相当疲労すると思いますし、体調不良で休むのは誰でもありえると思いますけどね。試用期間と考えて2,3か月経っても仕事が覚えられないとか本人が続けられないと訴えるならその時点で検討すべきかなと思います。 今の時点での判断は、相手の気持ちも聞いてはいないようですし、時期尚早ではないかと思います。

栄養アセスメント加算は算定していませんが、栄養マネジメントで同じ項目の様式を使っています。 経管栄養の方も、提供できた量が全量だった場合は100%としています。 意欲、満足度、食事に対する意識は、本人の意見を直接聞けないことが多く、埋めづらいですよね。私も「よくない」「全くない」にチェックを付けることが多いです。 お腹がいっぱいになったとか伝えてもらえればわかりやすいですが、判断が難しい場合は空欄でも仕方ないのかなと個人的には思っています。 他の方はどうされているのか、私も気にはなっていました。

栄養ケアマネジメントの様式って、正直わかりづらいですよね。 栄養マネジメント加算が始まった頃の様式を知っていれば入りやすいですが、知らない世代だと、取り掛かりにくいだろうと思います。 ① ◎スクリーニングについて 旧様式だと、『栄養スクリーニング』『アセスメント・モニタリング』と分かれていました。旧様式を探してみると内容がわかるかと思います。 最新の様式の下のところに＜低栄養状態のリスク判断＞の説明がありますが、【ＢＭＩ、体重減少率、血清アルブミン値、食事摂取量、栄養補給法、褥瘡】がスクリーニングの項目になります。すなわち、「低栄養状態のリスク（状況）」と「栄養補給の状況」がそれに当てはまりますね。ちなみに私は今も旧「スクリーニング様式」を利用しています。 ◎アセスメント・モニタリングについて 記載する項目は同じで、るるまさんが書かれた内容に加え、身体計測やＢＭＩ、体重減少率、血清アルブミン値等を測定していればそちらも記入します。スクリーニングの内容と重複してしまうので、一体型にしたのだと思われます。スクリーニングとアセスメントを同日に行い重複する項目は、スクリーニングの記載のみでよいと思います。 ②上記の理由で、モニタリングでも体重など新たに計測した記録があれば、記載します。 ③実施の時点でわかる情報については一通り確認していますね。 自分のところは栄養管理ソフトなので、前の情報コピーという裏技が使えます・・。 例えばエクセルで表を作成してあれば、同じ内容ならコピー＆ペーストできますし、いかに確実に、かつ手間を省略するかですね。 ④摂取栄養量についてはソフトを利用しているため、1ヶ月分の摂取量から平均する設定になっています。特に規定はないと思いますが、1日だけだと食事にムラがある方の場合、偏りが生じそうな気はします。

OS-1ゼリーは一日どれくらい飲まれているのですか？ 水と電解質なので、通常の量ならそれだけで下痢することはあまり聞いたことがないのですが、大量に飲みすぎると塩分過多で下痢ということはあるかもしれません。 メーカーにそういう事例があるか聞いてみてはどうでしょうか。 また、補食がついていたということを考えると食事量もあまり多くないように見受けられますが、食事以外の原因でもともと軟便傾向であったとか、薬の副作用など考えられることはありますか？

契約書で、検食代についてどのようになっているのでしょうか？ 完全委託で『1食〇円』の契約となっている場合は、検食代金を請求されることはあると思います。今までは完全に1食分の検食ではなかったため請求されていなかったと思われますが、対応を変えるのであれば、発注量も変わりますし食費として請求されるのは仕方がないのではと思います。

現在特養に勤務しています。今まで直営病院、老健にも浅いですが勤務経験があります。 私もゆうゆさんと同じように一番最初の勤務先は委託会社だったのですが、管理栄養士として資格を生かしたいと思い、転職しました。 病院で臨床を学べばどこに行っても通用するのではないかと、次に病院を選びましたが、そこは直営だったので、厨房業務、給食管理業務、患者の栄養管理と栄養指導を同時に行っていたため、多忙すぎて体を壊しました。その頃常に具合が悪かったです。そんな状態だったので、不完全燃焼で終わってしまいました。 病院ごとに体制は全く違うと思いますが、比較的大きなところなら給食管理と栄養管理を分業しているところが多いかと思うので、栄養指導や栄養管理に携わるチャンスが来やすいのではと思います。 老健と特養はどちらも介護保険施設なので、栄養マネジメントの流れは同じです。ただし、老健の場合は、在宅復帰が目的なのでリハビリを行ったり比較的元気な高齢者が多いかと思います。 特養は、人生の最期の時間を過ごす方が多い生活の場所です。もちろん栄養管理を行って元気に長生きしてもらうことも大事ですが、その人が何を望むか、どんな生活をしたいかを考えながら、施設職員全体で支えていくことが大きな目的になります。毎年、そのうちの誰かは人生の終末を迎えます。自分が栄養士としてその人に対し何ができたのか、行ったことがそれでよかったのか、いつも自問自答です。最終的に命を終えてしまうという結末ですから、なかなか納得できることは正直言ってありません。それでも、1口でも本人が好むものを口にできたとか、家族が後悔せずに一緒に見届けることができたといわれたときは、『ああ、よかったのかな』と少しほっとします。また、少しでも自分の知識や経験が誰かの力になれることがあると、栄養士を続けてきてよかったなと思います。 私はたまたま特養勤務が一番長くなりましたが、どの職場でも続けていればやりがいはそれぞれにあると思います。一番は、長く勤められる環境かどうかが大事です。体や心を壊すような過酷な労働条件や、人間関係だったりすると仕事へのモチベーションややりがいは感じにくいと思いますし、自信を失いかねません。 どこかにこだわらずに色々チャレンジしてみて、自分に合うと思うところを探してみてはと思います。 あと、勤めていて思うのは、病院だけでなく高齢者施設などに勤務する場合でも、臨床栄養は学校で学ぶ以上に勉強するべきだと思います。どの職場も栄養管理を行うのであれば、『人を診る』力が必要です。

計算式はあくまで一般的な目安なので、はじめに栄養量を設定する場合は使いますが、その後は個人の体重変化や血液検査結果、その他栄養状態を評価できるものを総合して、現在の栄養量が合っているか判断します。計算式で求めても、実際提供したときに、経管の方は活動量が少ないことから体重が増えすぎてしまったりすることも多いと思います。 『食事摂取基準2020』では、75歳以上の高齢者の目標BMIは21.5～24.9とあります。目標として、BMI21.5～24.9を目指すのであれば、その体重になるようにエネルギー量を増やすべきだと思いますし、徐々に経口摂取を目指したいとか、筋肉や活動量を増やすなど目指す目標があれば、体重をもっと増やしていくべきと思います。 ただ、活動量も少なく現状の栄養量で栄養状態に特別問題がないと判断すれば、現状維持でもよい場合もあると思います。 たんぱく質量については、『食事摂取基準2020』では目標エネルギー量の15～20％、ただし下限は推奨量以上とありますが、エネルギー量が少ないとたんぱく質含有量も低いため、調整が難しいと思います。 また、静脈経腸栄養ガイドラインでは、『体重当たり0.8～1.0g／kgを基準とし、病態およびストレスの程度に応じて増減する』と記載されています。 これも計算式がすべてではないので、エネルギー量と同様にこちらもある程度予測して提供し、できることであれば血液検査などで評価して判断します。血液検査ができなければ、浮腫の有無や皮膚や爪の状態などから、たんぱく質不足になっていないか、モニタリングが必要かと思います。 塩分量は人間が1日に最低限必要な塩分量はどのくらいか、ご自分で調べてみてください。 発汗が多い方は1日の汗の量に対して塩分がこれくらいかな？と予測して追加してもよいと思います。 必要水分量について定説はいくつかありますが、自分は30～50ml／kgの範囲で 　30ml／kg　心不全、水分制限が必要な方 　40ml／kg　一般的な水分量 　50ml／kg　脱水、十分な水分が必要な方　 を目安に考えています。 経管の方では活動量が少ないため、冬場などは30ml／kgでも足りる場合があるかと思います。 以上のことは１つの回答なので、これが正しいとは限りません。 ご自分でも調べたり勉強していくことは必要だと思ってくださいね。

昼間嘔吐することはないのでしょうか？ もしも食物が胃の中にまとめて滞留しているようなら、食後すぐに嘔吐してもおかしくないと思いますし、通常は１～５時間くらいで小腸へ運ばれると思います。 臥床時に嘔吐するようなら逆流性食道炎など原因だったりするかもしれませんが、詳しく調べてみないと何とも言えませんよね。あとはイレウスとか・・・。 質問の答えと違いますが、食事量半分で間食で補っていたりするのですか？栄養的に足りているのかというところも気になりました。

まずお聞きしたいのが、あなたは直営の栄養士さんということでよいですか？ 文章を読んでいて、委託側なのか施設側なのかよくわからなかったので。どちらの所属かにより必要書類が違うと思います。 また、引き継ぎがなくても、過去の書類を参考にすることはできないのでしょうか？

厚労省からの栄養マネジメントの手順を読んだことはありますか？ 介護報酬改定とはなりましたが、基本的手順は従来通りです。 「令和3年度介護報酬改定について」 ⇒「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」 https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000755018.pdf （P37～） ①、③：遅くとも入所から1週間以内にスクリーニングを実施する必要があります。ケアプラン作成がいつまでとは記載はないですが、初回のスクリーニングから最速で高リスク者のモニタリングが2週間後となるため、その前に計画書が作成できていないとダメですよね。情報がないのなら当日から作成するのは不可能なので、1週間以内に利用者の状態把握と情報を集めて作成すればよいのではと思います。 ②：さすがに1ヶ月間ケアプランがないと、提示されている手順とは違うため指摘および減算対象になる恐れはあるかと思います。

現在利用中のものが何かわかりませんが、100kcal当たり5g以上のたんぱく質含有量が多い栄養剤の利用をしてはどうでしょうか？

まだ3年の経過措置はありますが満たないと減算対象です。配置基準上は1施設に栄養士あるいは管理栄養士1人以上なので、新しい栄養士または管理栄養士の募集を早急にかけてもらった方がよいかと思います。 栄養士配置の場合であれば、外部の管理栄養士が栄養ケアマネジメントを協力して行い基準を満たすことができますが、それぞれ定員100人施設で兼務するのはかなり大変だと思うので、できれば管理栄養士を配置してもらうよう働きかけたほうが良いと思います。 私ならこれを機に、強化加算算定したいので管理栄養士を各施設それぞれ2名ずつは配置してほしいといってみるかもです＾＾

お疲れ様です。 今まで残業代を請求しなかったためにどれくらい仕事量があったのか、周りもわからずいたのでしょうね。 業務時間外にやむを得ず仕事をしたのなら、きちんと残業手当を請求するべきですよ。記録として残すのは必要と思いますし、もしもあなたが過労で倒れたとしても記録がなければ労災として認められなくなる可能性も出てきます。残業代が例え出なかったとしても、残業時間は記録したほうがいいです。いざとなれば労基署に訴えることができます。 まずは、上司に今までの経過も含め相談し、業務時間内に終わらない理由を説明したほうがよいのでは？と思います。誤解されたまま、「無駄に残業しないで」と言われたら切ないですよね。 あと、残業する前に上司に、「この仕事が終わらないのであと◯時間残業させてください」と毎回伝えるとか、自分の業務内容を箇条書きにして、それぞれにどれだけ時間がかかるか、また自分の休み時間を削って仕事してることも含めて伝えていったほうがいいと思います。 サービス残業の上で成り立ってる仕事なんて、体力的にも精神的にも長続きしませんよ。暗にサービス残業を強要されてるなら尚更です。 相談しても無理なら、次の職場を探してもいいのかなと思います。

ソフト食の完調品は高いですよね… うちは副食全て完調品で、厨房職員もギリギリの人数なので、残念ながらソフト食は実施できてません。 食材費も年間予算が決まっているので、今以上にやろうとすると、厳しい現状です… 完調品の業者も色々見ましたが、ソフト食で低価格の業者はまだまだ少ないですよね。給食が直営であれば、ナリ◯マさんなど利用できますね。たしかソフト食があった気がします。価格は食数によって変わるので交渉次第かもしれません。

お疲れ様です。 ①について 日本栄養士会のサイトで栄養関係の介護報酬改定についてのQ＆Aがありますが、 『様式例ですので、今までの様式を使用しても差し支えない』とのことですので、以前の様式を使ってよいということです。 また、厚労省からの通知から 『リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(介護保険最新情報vol.936)』 https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000755018.pdf より、 「入所（院）者及び家族への説明 介護支援専門員等は、サービスの提供に際して、施設サービス計画に併せて栄養ケア計画を入所（院）者又は家族に分かりやすく説明し、同意を得る。」 とあります。具体的に『サインが必要』などの記載はないため、説明と同意を得たことの記録があればよいという解釈でよいかと思いますが、サイン無しでどのように同意を得たことの記録をするかは施設で検討が必要かと思います。ここで正確な答えは出すことは難しいと思いますので、必要なら都道府県に問い合わせてみるのが確実かと思います。 ②について 流れとしては、スクリーニング⇒アセスメント⇒計画書作成⇒モニタリング⇒再スクリーニングのサイクルで実施しますので、少なくとも3カ月毎には必ず計画書の見直しが入るはずです。基本的には改定前の手順と変わりないので、前述の事務処理手順についてよく読んでみてください。変更がある場合はご家族への説明が必要となります。

お疲れ様です。 給食材料費、頭が痛いです。永遠の悩みかもしれません。少しでも安い物が手に入らないか、日ごろそんなことばかり考えています（笑）節約できるところは節約して、利用者に少しでも喜ばれるものを提供したいからです。 水分補給用のジュース類はもしかして完成品のペットボトルですか？業務用粉末のスポーツドリンクなどもあるので利用するとよいかと思います。ジュースの代わりに紅茶やお茶類（ティーパック）などで水分補給できるのならそちらのほうが安いです。 菓子類は毎日提供していれば1日30～40円くらいはかかると思います。手作りのゼリーや焼き菓子・蒸しパンなどのおやつにしたら少しは節約できるかもしれません。 1日900円をどこまで削減したいのかにもよりますが、100円以上削減したいのならば、水分や菓子類だけではどうにもならないと思うので、1食何品提供するかというところから検討が必要かもと思いました。例えば、味噌汁を毎食提供しているとしたら、汁物で1食1人当たりいくらになるかなど計算してみるとわかると思います。だいたい食材料や味噌、だしなど含め20～30円くらいでしょうか？3食提供していれば、それだけで1人100円近くなるので2食にしたらどうかなど検討してみては。他にも項目別（生鮮品、米、調味料、補助食品・・等）に1人当たりの価格を出してみて、どこなら削れるか考えてみるのもいいと思います。 それと、食材卸業者を探せば安いところはピンからキリまであります。地元業者を利用しなければいけないなど制限がなければ、業者を開拓して低価格のものを探してみてはとも思います。田舎ほど配達できるかどうかがネックというところもありますが、日本食〇など全国展開している大手の業者などは、○○円以上は配送料無料などのところもあります。

「栄養マネジメント加算を取る」というか、加算ではなくなり実施しないと今後減算になるんですよね。新しい様式には同意の欄がなくなってしまいましたが、利用者または家族への説明と同意は必要ですよ。 厚労省からの栄養マネジメントに関する通知を探してよく読み込んでみましょう。

特養１人勤務です。 70床施設ですが、栄養士の仕事内容は同じようなものですが、他にも送迎、外来者や面会(今は基本窓越しですが)の対応、電話対応など、事務や相談員の補助的なこともしています。 特に献立作成と発注作業は、慣れないと時間がどれだけあっても足りないですよね。 先輩の献立を参考に、要領をつかんでサクサク作れるようになるまでは時間がかかると思います。まず初めは、やり方を体に染み込ませる時期だと思うので、先輩に聞かずにできるようになるまでは頑張ってみてください。そのうち、どうやったら要領がよいか工夫できるようになると思います。 一年目から完璧にできる人なんていないと思うので、焦らなくていいと思いますよ。 とりあえず、締め切りがある業務から優先順位をつけて「何日までにこれをやる」と計画していきましょう。 体を壊さないようにしてくださいね。

とろみ剤のメーカーにもよりますが、摂食嚥下リハビリテーション学会から出されている3段階のとろみ早見表に基づいて、軽量スプーンを使用した規定量が設定されている商品を使用していますので、軽量スプーンの小、中、大サイズを用意し、3段階（厳密には「ごく薄いとろみ」も含め4段階にわけていますが）の目安量を貼り出して使ってもらっています。 メーカーによっては、軽量スプーンを提供してくれるところもあると思います。 現在そのやり方で、無駄なとろみ剤の使用は少ないです。 使用するスプーンが違うととろみの付き方が全然違いますし、人によって差が出てしまうので、統一したほうがよいですよ。 スプーンはできるだけ使用毎洗ってもらうようにしますが、最低でも1日1回は洗って消毒するようにして容器に入れっぱなしにならないように、スプーンはスプーンで入れ物を分けて置いておくとよいと思います。 とろみ剤を入れてから、しばらくよくかき混ぜていないと下にたまってしまいますので、必ずマドラーやスプーンでかき混ぜるように周知しています。「○秒以上かき混ぜてください」と貼り紙に書いておくとよいかと思います。

お疲れ様です。 ３ヶ月後に行うのは再スクリーニングからですね。スクリーニングで低栄養リスクがわかったら、アセスメントを行いモニタリング頻度もリスクにより変わりますよね。 摂取栄養量は、食べてる食事量からおおよそ出すのが普通です。 計画書の同意については、厚労省から出ている手順を見ると、入所時の同意は必要ですが、「計画書の変更時には同意が必要」とだけ書いてあるので、継続の場合は記載はありませんね。 ３ヶ月毎の計画の見直しは必要ですが、変更がなければ同意は必ずしもということではないようです。

特養勤務です。 うちもエクセルで作った様式に入力あるいは手書きで記載したものを委託職員へ渡しています。食材発注管理が施設か委託かで、委託側の食事せんの控えが必要かどうか分かれると思いますが(食数管理がいるので)、うちは施設で食材発注をしているので、委託側に一旦渡した後１ヶ月毎まとめて回収して自分の手元に保管しています。なので、一部しかありません。特に法律上どこで保管しなくてはいけないという決まりはないと思います。 各部署に確認の為控えが必要であれば、作ればよいでしょうし、そうでなければ食事開始や変更などケース記録(介護記録)などに記録して、多職種で共有できるようにし、紙の書類は必要最低限でよいのでは？と思います。

訂正で、100床以上の兼務は不可というのは間違いでした。申し訳ありません。 同一敷地内のサテライト型小規模老人保健施設と特養の兼務は可能ですが、特養同士ですと不可ということのようです。 いずれにしても敷地が離れている場合は難しそうですね。

栄養士業務を回しながら、現場に出るのは本当に大変だと思います。 気持ちも体も大事にしてくださいね。 筋ジストロフィーの方は私は経験がないのですが、嚥下機能が徐々に変化していくと思うので、提供するものの選択も難しいですよね。 最期のお看取りまで生活されるのか分かりませんが、御本人の意向を汲みつつ食事が楽しみとなるといいですね。

すみません、再度読み直したら話に出てきた利用者さんは歯がほとんどないんですね。 歯がない方は、歯茎と舌で食物をすりつぶしていますから指で押してすぐつぶれるくらい煮込まないと普通野菜は噛めません。特に葉物野菜は繊維が残っていると柔らかく煮るだけでは口の中に残ってしまいますよね。イモ類などは柔らかく煮れば形のある状態でも提供可能かと思いますが、咀嚼をせずに口腔内で食塊形成できず丸のみの方は潰したり、ソフト食などにしたほうが良いかと思います。 障害の程度や年齢にもよりますが、義歯の調整は何カ月も時間もかかり相当大変です。作ってすぐに本人にピッタリ合う義歯が出来るのは経験上ほとんど見たことがないですね。 色々な条件を総合してその方に合う食事提供を、一人だけではなく多職種で考えていけるといいのかなと思います。

OS-1ゼリーの塩分量を調べてみましたが、3本飲んだとしても食塩相当量1.7ｇですので、普通の食事を摂っていても極端に塩分過多とは言えないですね。自分の施設でも食事量が少なかったり、発汗が特に多い方など液体やゼリーで日常的に使用している方もいましたが、それが原因で下痢や軟便になる方は経験がなかったです。 一番確実なのは、OS-1ゼリーを2～3日間くらい中止することで（吸収され尿や便から出ていく時間を考えて）、それが原因かどうかははっきりわかると思います。つまり、OS-1ゼリーを中止しても下痢や軟便が続くようなら他に原因があるということです。あとは食事が原因か、消化不良か、薬の影響かわかりませんが、１つずつ検証していく必要があるかと思います。 話はずれますが、おそらくMikanさんが気にされているのは、OS-1ゼリーが下痢・軟便の原因でなかったとしても、日常的に必要かどうかというところですよね。 食事がある程度食べられているのであれば、水分提供手段についても本人が好む味のものならジュースなり安価なイオン飲料なり何でもよいのではと思います。しかし食事が毎食半分しか食べられないとすると、提供中の食事からの栄養・水分はあまり期待できないことや摂取する塩分量なども少ないことを考えると、（OS-1が下痢の原因ではない前提ですが）例えば傾眠傾向で水・電解質を補給することにより覚醒状態がよくなることを期待するのであれば、１つの方法として考えてもよいのではと私は思います。ただし、全体として必要な栄養が摂れていないと、それだけに依存しても改善は難しいとは思いますが…。

お疲れ様です。 入所前にケアマネ等に情報を事前調査をしておいてもらい、当日家族の同意を得ることで入所時よりケアプランを稼働することはできると思いますが、それぞれ施設の都合があると思いますので、できるやり方を考えていけばよいと思います。

直営の病院が全てそうではないので、誤解しないでくださいね＾＾； たまたまブラックな環境にいたというだけなのですｗ 役割分担ができている職場なら、栄養管理等に専念できるところもたくさんあると思いますので・・。

訂正）「逆流性食道炎」⇒「胃食道逆流」でした。

横からすみません。 価格を知りたいなら、ソフト食の卸業者さんに直接施設から見積り依頼とかできないですかね？ あるいは、施設でもしもソフト食を購入する場合の参考に知りたいんですけど定価の何割引きくらいです？などといって、直接委託さんに聞くのが手っ取り早いですが、教えてもらえないかな…笑 ちなみに自分の施設が取引する業者さんは、定価の2割引きくらいで、ソフト食含んだ特殊食品を購入できるところがあります。

上司の方とお話して、わかってもらえてよかったですね。安心しました。 きっとおかさんは色々なことに気付いて自分から動ける方なんだろうなぁと思いました。 真面目にコツコツやってる方が報われる職場であってほしいです。 無理ないように頑張ってくださいね。

ごめんなさい、正確には同意のサイン欄がなくなって、同意日の記載欄があります。 今までの書式を使っても差し支えないそうですし、(日本栄養士会HPの介護報酬Q&A参照)様式例なので必要ならサインをしていただいてもいいと思います。 厚労省からの事務処理手順を見ると、説明と同意は必要と記載ありますが、サインや印鑑など具体的な表記はされていないので、新しい様式で日付だけにされているのは簡略化の意味もあるのかもしれませんね。ただし、サイン無しでやる場合説明と同意の記録をどのようにするか、検討は必要と思います。 自施設では、現在施設サービス計画書と栄養ケアも一体型のケアプランにしているため、一つの様式で同意のサインと印鑑を一度にもらうような形にしています。

あと、大きな存在のとろみ剤…。 年間費用で数十万～百万円ほどの規模になるかと思います。うちの施設では少量でとろみがつくタイプのものに変更したら金額的に1／3くらいに減らせたので、使用中のものにこだわりがなければ検討されてもよいかもしれません。

（追記） 水分量もできるだけ統一しています。コップの種類も１つではないのですが、150㏄の水分を入れた状態でそれぞれ写真を撮り、見た目の目安として貼り出しています。

平成17年のQ&Aに載っていました。 (質問66) ↓ https://www.roken.or.jp/wp/wp-content/uploads/2012/08/kaiteiQA.pdf

経腸栄養剤は完全栄養のため投与栄養量が本人に合っていれば、栄養状態がよくなり本来長生きされる方が多いはずなんですけどね。まあ、言い方は悪いですが色々理屈をつけて（文章を見ると相手が理屈になっていないですけど）結局個人に合わせて違う手順で行うこととか、覚える手間がめんどくさいってことですね。仕切っている看護師などが変わらないと、なかなか慣例を変えることは難しいですよね・・。 半固形やとろみ付きの栄養剤のほうが長いカテーテルチューブが必要ないため経費削減や注入時間が短いので時間短縮になるんですけどね。栄養剤の逆流リスクも軽減でき、対象者の同一体位による褥瘡リスクや負担も軽減されると思います。 勉強会やメーカーによる説明（今はコロナ流行で直接は難しいかもしれませんが）など状態が改善できた事例などが載った資料を見てもらうなどして、徐々に攻めていき（笑）一気に変えるのは無理でもこういうやり方もあるんだと知ってもらうところから始めるしかないかもしれないですね。 下痢の場合と嘔吐の場合、あるいは同時の場合と原因は色々だと思うのですが、普通の方に下痢や嘔吐のため糖尿病用の栄養剤を使用するってことですか？消化態栄養剤に変えるならまだわかるのですが目的がよくわからないですね。きちんと栄養剤の用途を説明した方がよい感じがします。 水分量って、みんな汗やおしっこの量違いますよね？めちゃくちゃ汗っかきの人も体重が多めの人も水分量が一律では脱水になるかもしれませんね。脱水や尿路感染症予防で、体格が大きめの方や汗・尿量の多い方は増やしませんか？などと話を持っていくとか。体調不良になることのほうが本人や職員の負担は大きくなるはずですよね。 相手に伝わるように、その気になるように話をすることは、私も難しいなあと感じます。それで何度ぶつかったことか・・・（汗）でも喧嘩をして感情的になっては話も通じないですし、聞く耳を持ってもらえないので、どこから攻めたらいけるか？、誰にどういう話をしたらつながりやすいか？など色々アプローチを変えてみるしかないのかもしれないですね。

つまり、期間が9月1日以降になっていると質問の通り同意日から8月31日までは算定できないです。

返事遅くなりすみません。 「プリン食」や「ゼリー食」などの食種名の付け方や内容については各施設で違います。 そもそも「プリン食」というのはあまり聞いたことがないです。おそらく前任の栄養士さん含め施設内で決めたのでしょうね。嚥下食の代替としてなのか、栄養補給のためなのかその食種を設定した目的を確認しては？

〇の位置を間違えました（笑）

保健所の栄養士さんは食品衛生にはくわしいでしょうが、栄養ケアにかかわっていなければ、わからないかもしれませんよ。電話で一応聞いてもいいですが…。 聞きたいことがあるなら県の介護報酬担当者ですけど、下手なことを話すと墓穴を掘る可能性があるので慎重にどうぞ。

保健所の指摘ではなく、あるとすれば介護報酬の関係で都道府県の監査で言われる可能性はありますね。 まあ、文章を読む限りは5時以降となっていますが、私が「大丈夫です」とは言えませんのでお住まいの都道府県の介護保険担当者に聞いてみたほうが確実と思います。 適時適温も以前介護報酬で「基本食事サービス費」として請求する場合の条件に入っていたようですが、今は廃止になっていますね。ただ、利用者のためにできるだけ適時適温は当然のことと思いますが…。必ずしも温冷配膳車を使わなければというわけではなく、温蔵庫や冷蔵庫を使うなどやり方はいくつかあると思います。

摂取量2～3割なら、１日でおそらく塩分2～3gがとれてればいいほうですね。ミキサーだとそこまでとれない可能性大です。１日塩分3g未満だと食欲なくなります。まず水分と塩分がとれるものを追加してみては？私なら os-1とかなければ昆布茶、梅とか使用してみるかな。 MCTオイル１日分使用量を出せば年間使用量すぐ算出できるのではないですか？

訂正）補食２つ以上は病院の食事でしたね。失礼しました。

そうなんですね。推奨量は集団の97～98％が充足される値とされていますので、おおむね当てはまると考えてよいですが、全員とは言い切れないと思います。エネルギーの設定もそうですが、目標設定してみて、経過を見て再設定していく必要はあると思います。

慢性腎不全の食事療法でも、ステージ3aで体重あたり0.8～1gを推奨されてますよね。ステージ3b以降で0.6～0.8g/kgなので、現状がかなり少ないと認識されたほうがよいですね。 高齢者は若者よりもたくさんたんぱく質をとらないと、筋肉になりにくいのですよ。脂肪になるのは糖質過剰のときくらいでしょうね。 確実に数字はこれが正しいとは言えませんが、食事摂取基準から高齢者のたんぱく質推奨量が1.06とされているので、腎不全でないとすれば、それを上回る値と考えたらよいのでは？と思います。

書類に記載するのはケアマネでもいいですけど、元のプラン作成は管理栄養士、機能訓練指導員が立てます。 自施設ではPCソフト上で共有して、それぞれが書き込めるような形にしています。

先に投稿したものが、私の解釈違いだったので消させてもらいました。 白湯は三回均等にしなくても、全体の容量と投与時間を考えたら昼の白湯を増やして朝夕の容量を分散させたほうが、本人の負担も逆流リスクも抑えられるのではと思います。 ツルキチさんもおっしゃっていますが、今は栄養剤は種類豊富で加水タイプもありますからね。浸透圧を気にするなら水分の多い栄養剤を選べばよいと思います。

あと栄養士が行ってるならそれで問題解決なのでは？委託の意見があっても、きちんと実施ができなきゃ意味ないし…。 それと「○○が～言ってた」と言うことを根拠にするのではなく、加算に関することや、実施が必要かどうかは自分で問い合わせるなり、きちんと調べてくださいね。ここの意見は私含めて「いち意見」なので。

毎年くる監査というのは、保健所の立ち入り調査のほうですか？保健所からは、検食実施が望ましいと言われるところもあるのですかね…。保健所に確認してみたらいいですが。 現在法律または通知上では、検食実施は義務ではないので、介護保険の監査では減算までは言われないですよ。厚労省の「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」を見てみてください。

なるほど、毎日行っているのですね。 返事が返ってこなくても、私は話しかけたりします。私が食事介助しているのもありますけど、これは苦い？甘い？おいしい？次はどれにしようか？…など(嫌がらなければですが)自分が食べている人の気持ちになって、同じ目線で見てみるとどういうものが好まれたり食べにくいなどわかることがありますね。長々失礼しました。 苦手が段々克服できるといいですね。

追記 何人を担当しているのかわかりませんが、月に一度では、全員の食事の様子を見て、きちんと評価するのは難しいです。患者さんの食べ方を覚えて言えるくらいでないと、変化に気づくこともできないので、できれば毎日、無理なら週に何度かは足を運んでみたらいいと思いますよ。

何度も追記してすみません。 施設長の印鑑をもらうことが一番の目的ではなく、栄養士として利用者の栄養管理を実施しているなら、提供栄養量の把握は行うのが前提だとは思います。